1、胃 痛,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 佳木斯學(xué)院,定 義,病因病機(jī),診斷要點(diǎn),鑒別要點(diǎn),辨證要點(diǎn),預(yù)防調(diào)護(hù),小結(jié)、習(xí)題,主 要 內(nèi) 容,胃痛,定義,胃痛,又稱胃脘痛,是以上腹胃脘近心窩處疼痛為主癥的病癥。,歷史沿革,胃脘痛之名,最早見(jiàn)于內(nèi)經(jīng); 唐宋以前文獻(xiàn)多稱胃脘痛為心痛,與心經(jīng)病變的心痛相混,在此以前文獻(xiàn)所稱“心痛”、“心下痛”,多指胃痛而言; 宋代之后醫(yī)家對(duì)胃脘痛與心痛混淆提出質(zhì)疑; 金元時(shí)期的蘭室秘藏首立“胃脘痛”一門(mén),將胃脘痛的癥候,病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛,使胃痛成為獨(dú)立的病證; 明清時(shí)代進(jìn)一步分清了心痛與胃痛混淆之論,提出了胃痛的治療大法,豐富了胃痛的內(nèi)容。,與西醫(yī)聯(lián)系,西醫(yī)學(xué)中急性胃炎、

2、慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、 胃癌、胃腸道功能紊亂、胃粘膜脫垂等病以胃脘痛為主要表現(xiàn)者,均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。,病 因,病 機(jī),病 因,外 邪 犯 胃,飲 食 不 節(jié),情 志 所 傷,脾虛或它病,病 因,外邪犯胃,飲食不節(jié),素體脾虛或它病,情志所傷,病 機(jī),1、基本病機(jī) 胃氣失和,氣機(jī)不利,“不通則痛”,以及胃失濡養(yǎng)、溫煦,“不榮則痛”。 2、病位 病位在胃,且與肝、脾關(guān)系最為密切,涉及膽與腎。 3、病理性質(zhì) 病理性質(zhì)有虛實(shí)之別,早期多為實(shí)證,后期多為虛實(shí)夾雜;實(shí)為邪阻胃氣而痛,虛為胃失溫煦、濡養(yǎng)而痛。,4、病機(jī)轉(zhuǎn)化 胃痛病機(jī)轉(zhuǎn)化主要有以下三方面: (1)寒熱轉(zhuǎn)化 如寒郁、濕郁日久化熱,形

3、成熱證,或寒熱錯(cuò)雜之證; (2)氣血轉(zhuǎn)化 初病多在氣分,日久深入血分,出現(xiàn)瘀阻胃絡(luò)之證; (3)虛實(shí)轉(zhuǎn)化 初期多為實(shí)證,邪滯日久可損傷脾胃,其證由實(shí)轉(zhuǎn)虛。,診斷要點(diǎn),病史,臨床特征,伴隨癥狀,輔助檢查,鑒別診斷,胃痛與真心痛 心居胸中,其痛可波及心下,出現(xiàn)胃痛的表現(xiàn),易與胃痛證混淆。典型真心痛為當(dāng)胸而痛,其痛多為絞痛、緊縮樣痛或壓榨樣痛,且痛引肩臂,伴有心悸、氣短、甚則汗出等癥,病勢(shì)危急,對(duì)于無(wú)胃病史而有眩暈頭痛的中老年患者尤應(yīng)警惕真心痛的可能。而胃痛多表現(xiàn)為脹痛、刺痛、隱痛,有反復(fù)發(fā)作史,一般無(wú)放射痛,伴有噯氣、泛酸、嘈雜等脾胃癥候。,鑒別診斷,胃痛與脅痛 肝氣犯胃所致胃痛常表現(xiàn)為攻撐連脅,

4、應(yīng)與脅痛鑒別。但胃痛仍以胃脘部疼痛為主證,且多伴有泛酸、嘈雜等癥。而脅痛是以兩側(cè)脅肋部疼痛為主,兩者在部位上有著明顯的差別。,鑒別診斷,胃痛與腹痛 腹痛是指胃脘以下,恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛,而胃痛是指心窩以下胃脘部發(fā)生疼痛。就疼痛部位來(lái)說(shuō),兩者不難鑒別。但胃與腸相連,又居于腹中,有時(shí)胃痛可波及整個(gè)腹部,而腹痛亦可影響到胃,這時(shí)就要根據(jù)其疼痛的主要部位和情況來(lái)加以區(qū)別。,辨 證 論 治,辨 證 要 點(diǎn),分 證 論 治,治 療 原 則,(一)辨證要點(diǎn),1、辨寒熱 遇冷飲或受涼后,胃脘痛加重,或得溫則舒者,屬寒;胃脘灼痛,痛勢(shì)急迫,得冷飲則適者,屬熱。,(一)辨證要點(diǎn),2、辨虛實(shí),3、辨氣血 初痛

5、在氣,久痛入血;以脹痛為主,伴有噯氣,痛處游走不定,屬氣滯;痛如針刺、似刀割,痛處固定不移,屬血瘀。,(一)辨證要點(diǎn),(二)治療原則,基本原則:理氣和胃止痛 邪實(shí)者以祛邪為急,正虛者以扶正為先,虛實(shí)夾雜者,則當(dāng)祛邪扶正兼顧。使之“通則不痛”,“榮則不痛”。,(三)分證論治,寒邪客胃 主癥:胃痛暴作,得溫痛減,遇寒痛增,惡寒喜暖,拒按,苔薄白,脈弦緊。,治法:溫胃散寒,理氣止痛。 方藥:良附丸加味。,方解:本方是治療寒邪客胃,寒凝氣滯的基礎(chǔ)方。方中高良姜溫胃散寒,香附行氣止痛。寒甚者可加吳茱萸、干姜、陳皮等加強(qiáng)散寒理氣之功。 加減:如兼見(jiàn)形寒、身熱等風(fēng)寒表證者,可加香蘇散以疏散風(fēng)寒。如兼有納呆、

6、身重、惡心欲吐、苔白膩等寒濕癥狀,可用厚樸溫中湯以溫中燥濕。若兼見(jiàn)胸脘痞悶、不食、噯氣或嘔吐者,是為寒挾食滯,可加枳實(shí)、神曲、雞內(nèi)金、半夏、生姜等以消食導(dǎo)滯,溫胃降逆。,飲食停滯 主癥:胃脘脹滿疼痛,噯腐吞酸,或嘔吐不消化食物,吐食或矢氣后癥減,大便不爽,舌苔厚膩,脈滑。,治法:消食導(dǎo)滯,和胃止痛。 方藥:保和丸加減。,方解:方中山楂消油膩肉食之積;神曲消酒食陳腐之積;萊菔子消谷面之積;半夏、陳皮、茯苓和胃化濕;連翹散結(jié)清熱。本方為治療飲食停滯的通用方,均可加入谷芽、麥芽、雞內(nèi)金等消食之品。若脘腹氣多脹甚者,可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯。 加減:如胃脘痛脹而便閉者,為熱結(jié)腸道,腑氣不通,可

7、合用小承氣湯以泄熱通腑。如胃痛急劇而拒按,便秘苔黃燥者,為食積化熱成燥,則合同大承氣湯以泄熱解燥,通腑蕩積。,肝氣犯胃 主癥:胃脘脹痛攻竄連脅,噯氣頻作,與情志有關(guān),苔薄白,脈弦。,治法:疏肝理氣,和胃止痛。 方藥:柴胡疏肝散加味。,方解:本方為疏肝理氣之要方。方中柴胡、香附、川芎疏肝行氣止痛;肝為剛臟,宜和而不宜伐,故用白芍以養(yǎng)血柔肝止痛;陳皮、枳殼、甘草理氣和中,共奏行氣止痛之功?？蛇x加郁金、青皮、木香等以加強(qiáng)理氣解郁之效。 加減:若疼痛較甚者,可加川楝子、延胡索以加強(qiáng)理氣止痛。噯氣較頻者,可加沉香、旋復(fù)花以順氣降逆,也可用沉香降氣湯。,肝胃郁熱 主癥:胃脘灼痛,泛酸嘈雜,煩躁易怒,口干口

8、苦,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。,治法:疏肝泄熱,理氣和胃。 方藥:化肝煎合左金丸加減。,方解:二方皆能治肝胃郁熱,肝藏血,前方有涼血清熱,疏肝散結(jié)和胃之功。后方為清肝之正劑,具有辛開(kāi)苦降的作用,并有制酸之效。前方丹皮、山梔涼血清肝泄熱;青皮、陳皮疏肝理氣;白芍和營(yíng)斂肝,緩急止痛;貝母清熱散結(jié);澤瀉導(dǎo)熱下行。左金丸中,黃連為主,清泄胃熱;吳茱萸反佐,開(kāi)肝郁,降逆氣。肝體陰用陽(yáng),陽(yáng)明胃土喜潤(rùn)惡燥,且內(nèi)熱最易傷陰,故此時(shí)投藥慎用香燥,可選用香櫞、佛手、綠萼梅等理氣而不傷陰的解郁止痛藥。 加減:若火熱內(nèi)盛,灼傷胃絡(luò),迫血妄行,而導(dǎo)致嘔血、黑便者,可用金匱要略瀉心湯,苦寒清泄,直折其火,使火降氣順則血亦自止。,

9、濕熱中阻 主癥:胃脘灼痛,嘈雜,口干口苦,渴不欲飲,納呆,身體困重,苔黃膩,脈滑數(shù)。,治法:清熱化濕,理氣和胃。 方藥:清中湯加味。,方解:方中黃連、山梔清熱化濕;半夏、陳皮、茯苓、甘草、白豆蔻健脾祛濕,理氣和胃?？杉愚较恪⑴逄m、米仁等芳香清化之品。 加減:如濕濁較甚,則加蒼術(shù)、厚樸、菖蒲、砂仁等辛溫燥濕之品,并輔以黃芩、蒲公英等清熱藥物,以防辛溫助熱。若為痰濕阻胃,癥見(jiàn)脘腹脹痛,痞悶不舒,泛泛欲嘔,咯吐痰涎,苔白膩或滑,可用二陳湯合平胃散,燥濕健脾,和胃降逆。,瘀血停滯 主癥:胃脘刺痛,痛有定處,按之痛甚,舌質(zhì)紫暗,或有瘀斑,脈澀。,治法:活血化瘀,行氣和胃。 方藥:失笑散合丹參飲。,方解:

10、前方蒲黃、五靈脂行血散瘀止痛。后方丹參活血;檀香、砂仁行氣和胃。 加減:如瘀滯較甚,疼痛明顯,可加乳香、沒(méi)藥、刺猬皮、九香蟲(chóng)以祛瘀血、通滯氣以止痛。如瘀血阻絡(luò),血不循經(jīng),而見(jiàn)嘔血、黑便,可加三七、白芨、花蕊石、血余炭、藕節(jié)等以祛瘀止血,并可參照血證辨治。,脾胃虛寒 主癥:胃脘隱痛,喜溫喜按,空腹痛甚,得食則減,泛吐清水,體倦乏力,手足欠溫,大便溏薄,舌淡或邊有齒印,苔白,脈虛弱。,治法:溫中健脾,和胃止痛。 方藥:黃芪建中湯加減 。,方解:本方重在溫養(yǎng)脾胃,是治療虛寒性胃痛的主方。方中黃芪益氣補(bǔ)中;小建中湯溫脾散寒,緩急止痛。 加減:若泛酸者,可去飴糖,加吳茱萸暖肝溫胃以制酸,另可再加瓦楞子。

11、泛吐清水較多者,可加干姜、陳皮、半夏、茯苓等以溫胃化飲。如陽(yáng)虛寒甚而痛甚,可用大建中湯建立中氣,或理中丸以溫中散寒,中陽(yáng)得運(yùn),則寒邪自散,諸癥悉除。如寒象不明顯,以脾胃虛弱為主者,可用香砂六君子湯以益氣健脾,行氣和胃。,胃陰虧虛 主癥:胃脘隱痛,口干咽燥,大便干結(jié),舌紅少津,脈細(xì)數(shù)。,治法:滋養(yǎng)胃陰,涼潤(rùn)和中。 方藥:一貫煎合芍藥甘草湯加味。,方解:方中沙參、麥冬、生地、枸杞子滋陰益胃;當(dāng)歸配白芍養(yǎng)血柔肝;白芍配甘草既能緩急止痛,又能酸甘化陰;佐以川楝子行氣。另可選加香櫞、佛手、綠萼梅等藥,使諸藥補(bǔ)而不滯,潤(rùn)而不膩,以順脾胃通降之性。 加減:若見(jiàn)胃脘灼痛,嘈雜泛酸者,仍可斟酌配用左金丸。若陰虛

12、胃熱偏盛者,可加石膏、知母、玉竹、蘆根以清泄胃熱。,預(yù)防與調(diào)護(hù),預(yù) 后 與 演 變,調(diào) 攝 與 護(hù) 理,小結(jié) 習(xí)題: 1、胃痛的概念是什么? 2、引發(fā)胃痛的原因有哪些? 3、胃痛的發(fā)病機(jī)理與治療原則。 4、胃痛分幾型,治法,方藥各是什么?,謝謝！,外感寒邪 客于胃腑 寒凝氣滯,不通則痛,素問(wèn)舉痛論篇所云“寒邪客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)引急,故痛。”,外 邪 犯 胃,飲食過(guò)量,胃納過(guò)盛 宿食停滯 食積氣滯 不通則痛 過(guò)食肥甘,辛辣烈酒 釀濕生熱 濕阻熱郁 不通則痛 熱傷胃陰 胃失濡養(yǎng) 不榮則痛 過(guò)食生冷,寒涼藥物 耗傷中陽(yáng) 胃失溫養(yǎng) 不榮則痛 饑飽失常,進(jìn)食無(wú)規(guī)律 損傷脾胃 氣機(jī)不和

13、 不通則痛,飲 食 失 調(diào),情 志 失 調(diào) 惱怒傷肝 肝氣郁結(jié) 橫逆犯胃 氣機(jī)阻滯 不通則痛 郁久化火 郁火乘胃 血行不暢 瘀血內(nèi)結(jié),沈氏尊生書(shū)胃痛云:“胃痛,邪干胃脘病也。唯肝氣相 乘為尤甚,以木性暴,且正克也。”,久病脾胃虛損,素體脾胃虛弱,胃陰不足 脾陽(yáng)不足,胃失濡養(yǎng)、溫煦 不榮則痛,素體脾虛及它病,肝 腎 心 肺 脾,脾胃的受納運(yùn)化,中焦氣機(jī)的升降,有賴于肝的疏泄,若肝失疏泄,肝氣橫逆,克脾犯胃,胃失和降而為痛。若肝氣久郁,化火傷陰,胃陰耗損,則致“不榮亦痛”。,脾與胃同居中焦,以膜相連,一臟一腑,互為表里,共主升降,故脾病多涉于胃,胃病亦可及于脾。若素體中陽(yáng)不足,或過(guò)服寒涼藥物,亦可

14、導(dǎo)致脾陽(yáng)不振,胃失溫煦,“不榮則痛”。,膽附于肝,膽氣通降,有助于脾之運(yùn)化,胃之和降,若膽腑通降失常,膽氣不降而上逆,則胃氣失和,氣機(jī)不利,胃脘作痛,“不通則痛”。,腎為胃之關(guān),脾胃腐熟和運(yùn)化功能,全賴于腎陽(yáng)溫煦,若腎陽(yáng)不足,可致脾陽(yáng)不足,則寒自內(nèi)生,胃失溫養(yǎng),“不榮則痛”。,病史,本病以輕中年居多,起病或急或緩,發(fā)病前多有明顯誘因,如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬、辛辣醇酒,或服用有損脾胃的藥物等。,臨床特征,上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為基本特征,其疼痛性質(zhì)因感邪不同而表現(xiàn)不同,其痛可為持續(xù)性,也可為發(fā)作性。,伴隨癥狀,常伴有食欲不振,惡心、嘔吐,嘈雜、泛酸、噯氣、吞酸等癥狀;,輔助檢查,胃鏡、上消化道鋇餐造影、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)和超、腹部透視等有助于診斷。,預(yù)后與演變,胃痛一般預(yù)后良好,實(shí)證治療較易,邪氣去則胃氣安;虛實(shí)并見(jiàn)者治療難度較大,易經(jīng)常反復(fù)發(fā)作預(yù)后難料。若久治不愈,輾轉(zhuǎn)反復(fù),正氣虧虛,加之氣滯、血瘀、痰聚,有可能轉(zhuǎn)成積證;或因熱灼脈絡(luò)、瘀血阻絡(luò)和脾不統(tǒng)血而導(dǎo)致嘔血、便血之證;若出血量大,氣隨血脫,腦失血養(yǎng),可致血厥;胃與肝脾關(guān)系密