1、重癥急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床學(xué)院 全軍普通外科研究所,李維勤,一、急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持模式的變遷,第一階段： 70年代90年代初期 TPN時(shí)代,TPN在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用具有重要的意義 為長(zhǎng)期禁食的患者提供營(yíng)養(yǎng) 不增加胰腺的外分泌 為延期手術(shù)創(chuàng)造了條件 TPN的應(yīng)用降低了重癥急性胰腺炎的病死率,任建安, 黎介壽. 中國(guó)實(shí)用外科志,1995;15(6):350-352,SAP病人TPN策略的變遷,靜脈高營(yíng)養(yǎng)：高熱卡高氮的營(yíng)養(yǎng)支持 1989年，代謝支持 代謝支持代謝調(diào)理 低熱卡的TPN允許性低熱卡攝入,第二階段：90年代初期新世紀(jì)初期 階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略,

2、急性反應(yīng)期 以 TPN 為主，以 EN 為輔 感染期 EN 為主，提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物 殘余感染期 EN 為主，最終過渡到經(jīng)口飲食,李維勤、黎介壽.重癥急性胰腺炎患者的階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略 江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志,2002;6(2):9699 李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持. 肝膽外科雜志,2003;11(1):89,The natural history of SAP,Acute reaction Phase characterized by the SIRS, SIRS-related MODS,Infection Phase Infection of necrosis Sepsis,

3、 sepsis-induced MODS,International Association of Pancreatology ,Pancreatology 2002;2:565573,3-4w,1-2w,time,Severity,responsible for 80% of deaths,responsible for 20% of deaths,急性反應(yīng)期,全身感染期,殘余感染期,恢復(fù)期,SAP的病程轉(zhuǎn)歸,6070 非手術(shù)治療,康復(fù),康復(fù),急性反應(yīng)期,自發(fā)病至2周左右，常有臟器功能不全和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS 治療重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下的非手術(shù)治療，

4、強(qiáng)調(diào)器官功能的維護(hù),急性反應(yīng)期代謝特點(diǎn),高代謝、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血癥、低鈣和低鎂等 機(jī)體對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物耐受不良 由于SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀況良好，營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾并不突出,急性反應(yīng)期的營(yíng)養(yǎng)支持策略,必須清楚地認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝高分解幾乎是不可避免的 營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)是糾正代謝紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，不因?yàn)檫^多的營(yíng)養(yǎng)，給器官功能增加不適當(dāng)?shù)呢?fù)荷 營(yíng)養(yǎng)途徑：以腸外營(yíng)養(yǎng)為主 熱卡攝入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 氮量0.2g/kg.d,感染期,2周至2個(gè)月左右 主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細(xì)菌或真菌感染，及其介導(dǎo)的MODS 部分病人不同程度

5、合并臟器功能不全 本期治療的重點(diǎn)是抗感染和胰周引流和營(yíng)養(yǎng)支持,感染期的營(yíng)養(yǎng)支持,重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)底物，盡可能將蛋白質(zhì)的消耗減少到合理水平 總熱卡攝入應(yīng)在1.2倍REE，或2530kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可達(dá)到5：5 營(yíng)養(yǎng)途徑應(yīng)盡可能以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主，應(yīng)想方設(shè)法建立空腸營(yíng)養(yǎng)入路,殘余感染期,時(shí)間為2個(gè)月以后 感染得到良好的控制，應(yīng)激明顯降低 后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈 個(gè)別病人伴有消化道瘺 各器官系統(tǒng)功能正在恢復(fù)，并與營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)息息相關(guān),殘余感染期的代謝特點(diǎn),存在營(yíng)養(yǎng)不良 逐步恢復(fù)到正氮平衡， 機(jī)體對(duì)外源

6、營(yíng)養(yǎng)物耐受良好 代謝紊亂明顯減少,重點(diǎn)是增加營(yíng)養(yǎng)攝入，獲得正氮平衡 總熱卡攝入應(yīng)在1.5倍REE或3035kcal/kg.d之間,氮量0.24-0.48g/kg.d 營(yíng)養(yǎng)途徑：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并最終過渡到經(jīng)口飲食 當(dāng)腸瘺存在，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法實(shí)施時(shí)考慮用腸外營(yíng)養(yǎng),殘余感染期的營(yíng)養(yǎng)支持,南京軍區(qū)總醫(yī)院 20 年來(lái)重癥急性胰腺炎病人營(yíng)養(yǎng)支持模式的回顧,1988.1-1996.12（ 9 年） A 組 54 例 SAP 病人臨床資料 1997.1-2005.4（ 9 年） B 組 503 例 SAP 病人臨床資料,兩個(gè)階段病人預(yù)后的比較,百分率,以 TPN 支持為主 以 EN 支持為主 TPN 比例 EN 比

7、例 TPN 支持時(shí)間 EN 開始時(shí)間提早 營(yíng)養(yǎng)模式的改變是我科20年來(lái)SAP救治成功率提高的重要原因之一,第三階段：2003年以來(lái)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略,何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004;11:219222 Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536 Gastroenterol Clin North Am. 2007 ;36:65-74,早期 EN 策略 急性期： 在急性期內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定后，立即建立空腸營(yíng)養(yǎng)通道，開始EN，只有當(dāng)EN不能實(shí)施時(shí)，才考慮用TPN,階段性營(yíng)養(yǎng)支持策略 急性期： 以 TPN 為主，隨著 胃腸功能逐步恢復(fù) ，逐漸經(jīng)空

8、腸 EN,糾正SAP所致的營(yíng)養(yǎng)物異常代謝 在不能進(jìn)食的條件下，提供合理的營(yíng)養(yǎng)底物 通過特殊營(yíng)養(yǎng)物的營(yíng)養(yǎng)支持，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、預(yù)防腸源性感染和MODS,SAP營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo),李維勤，黎介壽.重癥急性胰腺炎病人的營(yíng)養(yǎng)支持. 肝膽外科雜志,2003;11(1):89,二、為什么要早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？,更早的 EN 是否更有益？,難點(diǎn)一、SAP早期的過度炎癥反應(yīng),SAP急性期的主要矛盾是全身炎癥反應(yīng)綜合癥，及其引起的MODS 炎癥反應(yīng)與腸道有關(guān)嗎？,Intestinal permeability changes in acute pancreatitis,在大鼠急性胰腺炎觀察到，對(duì)大分子的通透性

9、顯著增加，并與嚴(yán)重度密切相關(guān) Ryan et al Gastroenterology 1993;104:8905. 85例重癥急性胰腺炎觀察到，與輕型胰腺炎和健康志愿者相比，對(duì)大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明顯增加 發(fā)生在發(fā)病后 72 hours內(nèi)，并且與臨床預(yù)后顯 著相關(guān) 發(fā)展為MOF 死亡者更明顯增加 Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:25262.,缺血缺氧,通透性增加,門靜脈,血液循環(huán),細(xì)菌或內(nèi)毒素易位,肝臟,“腸肝循環(huán)”假設(shè),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義,腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)-粘膜營(yíng)養(yǎng) 30%來(lái)自動(dòng)脈血

10、液供應(yīng) 70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)-腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子-Gln 11:219222,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后WBC計(jì)數(shù)的變化,何長(zhǎng)生，李維勤. 腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2004;11:219222,Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature.,This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evaluated inter

11、ventions with nutritional therapy. A metaanalysis of seven trials showed use of enteral nutrition to be associated with significant reductions in infectious morbidity reduce hospital length of stay, a trend toward reduced organ failure, with no effect on mortality Insufficient data exist to determin

12、e whether enteral nutrition improves outcome over standard therapy Enteral nutrition has become the new gold standard of nutritional therapy in SAP.,J Parenter Enteral Nutr 2006; 30:143156,SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低感染率,Petrov MS, Kukosh MV, Emelyanov NV. A randomized controlled trial of enteral versus parenteral f

13、eeding in patients with predicted severe acute pancreatitis shows a significant reduction in mortality and in infected pancreatic complications with total enteral nutrition.Dig Surg. 2006;23(5-6):336-44 Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute panc

14、reatitis: A clinical, randomized study.Ann Surg. 2006 Dec;244(6):959-65;,至2007年6月：共21項(xiàng)臨床研究，16項(xiàng)有相似結(jié)論,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及添加谷氨酰胺對(duì)重癥急性 胰腺炎病人炎癥反應(yīng)及免疫功能的影響,入選標(biāo)準(zhǔn) 符合 SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病 3 天內(nèi)入院 年齡 18-70 歲 擬行 EN 前膀胱壓25cmH2O,研 究 方 法,前瞻、隨機(jī)、對(duì)照原則 常規(guī) EN 組 入院第 7-10 天開始 EN 早期 EN 組 入院第 2-4 天開始 EN Gln 強(qiáng)化的早期 EN 組 早期 EN 同時(shí)加用 Gln（0.6g/Kg/d，

15、腸內(nèi)途徑）,EN 的施行原則,鼻空腸管喂養(yǎng) EN 的實(shí)施遵循序貫原則 先用甘露醇、乳果糖清潔腸道 先短肽型配方，后整蛋白型配方 先增量，后增濃度，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制 72h達(dá)到 2000 kcal/d,停止 EN 指征,腹痛、腹脹明顯加重 伴有一般情況惡化 膀胱壓25cmH2O,各組完成臨床觀察人數(shù)比較（P 0.05 ）,建議九、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要在最先復(fù)蘇后開始；如可能必須使用空腸徑路（level1a，A級(jí)） 建議十、只在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的努力嘗試57天失敗后，才使用腸外營(yíng)養(yǎng)（level5，D級(jí)） Critical Care Medicine 2004;32:2524-2536,SAP腸

16、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī),重癥急性胰腺炎病人的管理指南,危重病人在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重病人死亡率，顯著降低感染并發(fā)率 J Parenter Enteral Nutr. 2003 Sep-Oct; 27 (5):355-73,.,Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients.,具備的條件 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 胃腸功能的初步恢復(fù)，無(wú)腹腔高壓 內(nèi)鏡或x線引導(dǎo)下將喂

17、養(yǎng)管放置到Treitz韌帶下方,SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,鼻空腸管 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 術(shù)中空腸造口,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的建立,Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.,Int J Pancreatol. 2000 Aug;28(1):23-9.,CONCLUSION: It would appear that early NG feeding is usually possible in severe ac

18、ute pancreatitis. In most patients it appears safe, well-tolerated, and worthy of further study.,A randomized trial of oral refeeding compared with jejunal tube refeeding in acute pancreatitis.,CONCLUSIONS: Jejunal tube refeeding may reduce the frequency of pain relapse as compared to oral refeeding

19、 although the difference was not significant in this study. Longer duration of pain and higher CT severity index score were associated with occurrence of refeeding pain.,Indian J Gastroenterol. 2004 Mar-Apr;23(2):53-5,Fifteen patients received oral and 13 received enteral tube refeeding.,危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的

20、選擇,推薦意見： 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）,胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持指南2006年,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑,誤吸危險(xiǎn),有,無(wú),鼻空腸管或 鼻十二指腸管,鼻胃管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）,時(shí)間長(zhǎng)于6周,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類和選擇,要素膳 (Elemental diet,chemically defined diet) 氨基酸為氮源的要素膳維沃 水解蛋白為氮源的要素膳 預(yù)消化型-百普素、百普力,非要素膳（fomulated diet， non-ele

21、mental diet） 整蛋白為氮源的非要素膳 含牛奶配方 無(wú)乳糖配方 含膳食纖維配方： 勻漿膳,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,組件膳 (module diet) 蛋白質(zhì)組件 糖類組件 脂肪組件 維生素組件 礦物質(zhì)組件,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇,胃腸道功能 正常 整蛋白為氮源的膳食 功能低下 短肽類、結(jié)晶氨基酸為氮源的配方,蛋白質(zhì)變應(yīng)性 對(duì)牛奶有變應(yīng)性 大豆蛋白為氮源的配方 對(duì)膳食蛋白有變應(yīng)性 氨基酸或肽類為氮源配方 脂肪吸收情況 脂肪瀉 以MCT為肪來(lái)源 注意EFA、酮體 病人疾病狀況 根據(jù)疾病，采用特別飲食（糖尿病，肺病等）,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇,危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持制劑的選擇,配方的選擇,無(wú)渣

22、營(yíng)養(yǎng)配方： 適合短期營(yíng)養(yǎng)支持 適合術(shù)前腸道準(zhǔn)備 價(jià)格相對(duì)低 流動(dòng)性好，不易堵管，更適合重力輸注 含膳食纖維配方： 適合中長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持 適合胃腸功能減退的患者高能濃縮產(chǎn)品更適合不能耐受高容量的患者,鼻空腸管喂養(yǎng) 由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注 先用甘露醇、乳果糖清潔腸道 先短肽型配方，后整蛋白型配方 先增量，后增濃度，72h達(dá)到 2000 kcal/d 需要時(shí)同時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)的優(yōu)化,加熱器,控制速度,逐漸加大濃度,保證無(wú)菌、不變質(zhì),消化液回輸、添加消化酶,四、SAP早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全性,EN對(duì)胰腺炎消化液分泌的影響,理論上： 胰腺炎受刺激，加重胰腺分泌負(fù)擔(dān) 構(gòu)成胰腺、胃、十二指腸分泌刺激

23、 不同途徑的影響 頭、胃相，影響大 空腸喂養(yǎng)：基本無(wú)影響 快速分泌反應(yīng) （僅為水，酶極少） 與滲透壓有關(guān),Grant JP,比較四種不同EN制劑，均無(wú)影響,22只雜種犬，胃造瘺，十二指腸造瘺，膽管 造瘺，空腸造瘺，胰管造瘺，膀胱造瘺 收集消化液 5% 牛磺膽酸鈉+胰蛋白酶胰管注射1ml/kg 成活7d為15只（7/22,死亡率32%）,經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性胰腺炎犬外分泌的影響,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科 秦環(huán)龍,PN組（7）：熱量：50kcal/kg/d，N：0.3g/kg/d, NS 能全力 EIN組（8）：造模后24h，空腸內(nèi)輸入250ml 0 ml 造模后48h：空腸內(nèi)輸入125ml 125 ml 持續(xù)7d ，熱、氮量不足部分由PN補(bǔ)充 熱量、氮量、總補(bǔ)液量?jī)山M基本相等（3500-4000mL/d）,營(yíng)養(yǎng)液輸注及