1、,CRRT的適應(yīng)證及治療劑量設(shè)置 醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,1,CRRT 定 義,“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.” 任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的/持續(xù)至少24小時(shí)的體外循環(huán)血液凈化治療。,Bellomo R., Ronco C

2、., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996,2,21世紀(jì)重癥領(lǐng)域重要發(fā)展,1970s .1980s 2000s,3,4,CRRT的臨床適應(yīng)證:,R.L. Metha. Blood Purification 2001; 19: 227-232,腎臟替代 危及生命的適應(yīng)證： 高鉀血癥 酸血癥 肺水腫 尿毒癥并發(fā)癥 溶質(zhì)控制 脫水 調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡,腎臟支持 營養(yǎng) CHF時(shí)的脫水 細(xì)胞因子清除（膿毒血癥） 癌癥化療

3、ARDS時(shí)的呼吸性酸中毒 MOF時(shí)的液體管理,5,CRRT的ICU臨床適應(yīng)證,R.Bellomo, C.Ronco. Critical Care 2000 4: 339-345,非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 高鉀血癥（K6.5 mmol/l）或血鉀迅速上升 臨床顯著的器官水腫（特別是肺水腫）,嚴(yán)重的進(jìn)行性血鈉紊亂（Na180或39.5）,6,CRRT的ICU臨床適應(yīng)證,Bruce A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154,A E I O U,酸中毒,電解質(zhì)紊亂,中毒,超負(fù)荷,尿毒癥,7,CRRT的ICU臨床適應(yīng)證,Bruc

4、e A. Molitoris. Critical Care Nephrology 2005. 151-154,8,9,CRRT ICU標(biāo)準(zhǔn),ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類 重癥患者并發(fā)腎功能損害 2 非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等,急性腎功能衰竭、 全身感染、 全身炎癥反應(yīng)綜合征、 心臟手術(shù)后、,重度血鈉異常、 頑固性心力衰竭、 橫紋肌溶解、 中毒,CRRT在ARF中的作用,清除毒素（尿素、肌酐） 調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 防止腎臟組織的進(jìn)一步損傷 促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù),10,CRRT在CHF中的作用,每時(shí)每刻 (24小時(shí)/7

5、天) 的維持液體平衡（所有CRRT治療） 減少腹水和外周水腫 減輕肺水腫 使心臟充盈壓恢復(fù)正常 全天候維持電解質(zhì)和酸 / 堿平衡（CVVHD和CVVHDF） 電解質(zhì)的透析控制 碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液的輸注 可能防止腎臟的進(jìn)一步損害或延長腎功能不全的時(shí)間 可能減少住院天數(shù),Refractory Congestive Heart Failure: Overview and Application of Extracorporeal Ultrafiltration, Paul Blake and Emil P. Paganini, Advances in RRT, Vol 3, No2 (April

6、), 1996: pp 166-173,11,CRRT在全身感染/膿毒癥中的作用,推薦意見：膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。（2D） 若無合并AKI，不建議早期行CRRT治療 2014中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南,12,治療時(shí)機(jī),法國12個(gè)ICU的80例患者的前瞻性隨機(jī)、多中心研究嚴(yán)重膿毒癥 /膿毒性休克患者早期（24小時(shí)內(nèi)）使用CRRT是有害的,Didier Payen. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe s

7、epsis: A randomized controlled trial. Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 3,13,治療時(shí)機(jī),來自23個(gè)ICU的觀察性隊(duì)列研究（RENAL）發(fā)現(xiàn)，早期達(dá)到RIFLE-I （AKI 1期）到CRRT的時(shí)間間隔應(yīng)用CRRT并未提高28 d及90 d 生存率,Min Jun.Timing of Renal Replacement Therapy and Patient Outcomes in the Randomized Evaluation of Normal Versus Augmented Level of Replacemen

8、t Therapy Study.Crit Care Med. 2014,42(8):1756-1765,14,治療時(shí)機(jī),早期使用2 L/h的持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）并不能減少膿毒癥相關(guān) 炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-，也不能改善膿毒癥 引起的器官功能障礙，對(duì)無嚴(yán)重急性腎衰竭的MODS患者不建議行CVVH治療,Ronco C. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure:a prospe

9、ctive randomised trial. Lancet,2000,炎癥介質(zhì),器官功能障礙,15,全身炎癥反應(yīng)綜合征： 推薦意見:適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早(72小時(shí)內(nèi))接受血液濾過C級(jí) 2011 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,CRRT在急性重癥胰腺炎中的作用,16,治療時(shí)機(jī),小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，72小時(shí)內(nèi)開始血濾的非手術(shù)SAP患者的 臨床癥狀明顯緩解、第14天的胰腺CT評(píng)分和第10天APACHE II 評(píng)分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低,毛恩強(qiáng), 湯耀卿.短時(shí)血液濾過對(duì)重癥胰腺炎的影響. 中華外科雜志. 1999,17,治療時(shí)機(jī),小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CV

10、VH，其改善血流 動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開始血濾的療效,Jiang HL. Influence of continuous veno-venous hemofiltration on the course of acute pancreatitis. World J Gastroenterol.2005,18,推薦意見:創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用CVVH有臨床價(jià)值 2011 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,CRRT在創(chuàng)傷中的作用,19,治療時(shí)機(jī),Bauer M. Prophylactic hemofiltration in severely traumatized patients: ef

11、fects on post-traumatic organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med.2001,24例無ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過 并不影響疾病嚴(yán)重度，同時(shí)可提高心輸出量和組織氧攝取,推薦意見:心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT治療 2011 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,CRRT在心臟手術(shù)后的作用,21,治療時(shí)機(jī),Gummert JF. Requirement for renal replacement therapy in patients undergoing cardiac surgery. Thorac

12、 Cardiovasc Surg. 2004,心臟手術(shù)患者術(shù)后常常并發(fā)氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷，若并發(fā)ARF，死亡率極高，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體過負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療，而盡快接受CRRT治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù),圍手術(shù)期多因素導(dǎo)致AKI,推薦意見:高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但介入時(shí)機(jī)仍不明確 2011 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,CRRT在重度血鈉異常中的作用,23,治療時(shí)機(jī),原則上，重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常,使用CRRT糾正高鈉血癥或低鈉血癥安全性良好,J

13、i DX. Continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of acute severe hyponatremia: a report of 11 cases. Int J Artif Organs. Feb 2007,陳立平. 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療急性高鈉血癥. 中南大學(xué)學(xué)報(bào). 2006,24,治療原則,急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平 慢性

14、低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過12mmol/L，此后每24h不超過8 mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變 高鈉血癥，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓 必須注意調(diào)整CRRT配方,25,推薦意見:頑固性心力衰竭藥物治療無效時(shí)，可選用血液濾過治療。B級(jí) 2011 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,CRRT在頑固性心力衰竭中的作用,26,治療時(shí)機(jī),200例患者的RCT研究級(jí)證據(jù)顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低,Costanzo MR. Ultrafiltratio

15、n versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007,27,治療時(shí)機(jī),小樣本RCT研究顯示級(jí)證據(jù)，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加,Libetta C. Intermittent haemodiafiltration in refractory congestive heart failure: BNP and balance of inflammatory cytokin

16、es. Nephrol Dial Transplant. 2007,28,CRRT在ARDS中的作用,維持酸堿平衡 液體控制 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡 清除毒素,一位經(jīng)過高容量CVVH治療的患者有明顯的氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。,ACUTE RENAL FAILURE IN SEPSIS FROM PATHOPHYSIOLOGY TO THERAPY by Claudio Ronco at the ERA EDTA congress 2006 in Glasgow,29,CRRT擠壓綜合征,30,Myoglobin clearance by super high-flux

17、hemofiltration in a case of severe Rhabdomyolysis. Critical Care 2005.,Myo weight:17,000D,CRRT在橫紋肌溶解中的作用,維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡 防止對(duì)腎臟組織的進(jìn)一步損傷 通過對(duì)流清除小分子到中分子溶質(zhì),31,治療時(shí)機(jī),小樣本RCT研究顯示橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液,Peltonen S. The effect of combining intermittent hemodiafiltration with forced alkaline

18、diuresis on plasma myoglobin in rhabdomyolysis. Acta Anaesthesiol Scand. 2007,32,推薦意見:植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療 2011 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,CRRT在中毒中的作用,33,百草枯,34,毒蘑菇,35,毒蘑菇,36,血液灌流,采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘

19、除或加工處理,37,CRRT,CVVH 毒鼠強(qiáng) 低流量血液透析如丙戊酸鈉中毒 血液透析序貫CVVHD如金屬鋰中毒 高效血液透析萬古霉素過量 CAVHD乙二醇中毒,中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以對(duì)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行對(duì)比研究，理論上一旦明確診斷，即需盡早治療,38,CRRT的劑量,39,為什么要關(guān)注CRRT劑量,40,41,CRRT治療劑量與預(yù)后,42,CRRT治療劑量與預(yù)后,35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面優(yōu)于20ml/kg/h 45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥AKI患者的存活率,43,因此Ronco提出 替代腎臟治療的劑量 20-35ml/kg/h 糾正

20、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿失衡 治療膿毒癥的劑量 42.8ml/kg/h 清除膿毒癥和MODS的炎癥介質(zhì),44,ATN研究是一項(xiàng)包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)（2003-2007） 研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化治療組或非強(qiáng)化治療組 根據(jù)SOFA評(píng)分將研究受試者分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?45,強(qiáng)化治療組：CVVHDF 35ml/kg/h或SLED 6/W; IHD 6/W 非強(qiáng)化治療組：CVVHDF 20ml/kg/h或SLED 3/W; IHD 3/W 終點(diǎn)指標(biāo)：60天全因病死率 兩組在60天全因 死亡率、腎功能恢 復(fù)以及減少其他臟 器功能衰竭上無顯

21、 著差異,53.6% VS 51.5%，P=0.47,46,RENAL研究，2005-2008前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究（澳大利亞和新西蘭35個(gè)ICU） 治療劑量為40ml/kg/h和25ml/kg/h 主要終點(diǎn)90天病死率 次要終點(diǎn) 28天病死率、ICU病死率、住院病死率、終止腎臟替代治療、ICU住院日、總住院日、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、90天透析狀態(tài)、新出現(xiàn)器官功能衰竭,47,高劑量組40ml/kg/h與低劑量組25ml/kg/h比較并不能改善患者90天存活率,44.7% VS 44.7%,48,49,50,CRRT治療劑量不重要？,Crit Care Med 2008; 36:S229S237,51,52,Mkt LBS 2013,53,CRRT治療AKI劑量之爭,治療模式 CVVH 預(yù)設(shè)劑量 20/35/45 ml/h/kg 實(shí)際完成劑量 85% 生存率 41%/57%/58%,治療模式 CVVH/CVVHDF 預(yù)設(shè)劑量 25/43 ml/h/kg 實(shí)際完成劑量 87%/83% 生存率 39%/59%,治療模式 CVVHDF 預(yù)設(shè)劑量 22/36 ml/h/kg 實(shí)際完成劑