1、心 肺 復(fù) 蘇 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR),學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇的意義,隨著生活節(jié)奏的加快，競爭壓力不斷增加，長期的亞健康狀態(tài)，各種急診疾病的發(fā)生率明顯上升，并逐漸年輕化，我國每年約200萬人發(fā)生猝死，平均每分鐘有3-4人，其中 70%死于院外，著名表演藝術(shù)家馬季、侯耀文、高秀敏均在家中突發(fā)心臟病去世，令觀眾十分惋惜，如果在4-8分內(nèi)得到急救，病人有可能存活，有誰能在這么短的時間內(nèi)進行急救哪？“公眾”。為此：我們必須普及急救知識，學(xué)會自救、互救。作為醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)該學(xué)會正確的急救技術(shù)，也是我們義不容辭的責(zé)任。 世界范圍內(nèi)，每年超過1500萬死于心血管疾病，以

2、成為人類死亡原因的主要元兇。美國每年有35萬人發(fā)生心臟猝死，每天約1000人發(fā)生死亡。,生命之痛 2004年10月17日，北京“首都高校馬拉松挑戰(zhàn)賽” 2人猝死，圖為參賽選手北京交通大學(xué)的劉紅斌。警察及圍觀群眾面對大學(xué)生猝死的無奈與無助。,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準(zhǔn),2000 2005 2010,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年

3、更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,心肺復(fù)蘇面臨的問題,總體成功率不高 質(zhì)量問題 公眾普及率不理想,心跳呼吸驟停,原因： 1、各種心臟疾病，其中最常見的是冠心病，且70%死于院外（猝死） 2、突發(fā)意外事件：電擊傷、溺水、自縊、嚴(yán)重創(chuàng)傷。 3、手術(shù)及麻醉意外。 4、嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀等電解質(zhì)紊亂。 5、各種原因引起的休克和中毒、藥物過敏等。,為什么近幾年提出心肺腦復(fù)蘇？,大腦缺氧4-6分鐘，腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變，有些患者即便搶救過來也是“植物人”所以一定要進行腦保護。強調(diào)黃金4分鐘的重要性。（有機磷中毒病人）,時間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計算 心跳驟停:黑朦，意識障礙

4、，突然倒地 15 秒: 抽搐 30 秒: 呼吸停止 12分鐘 : 瞳孔固定 4分鐘 : 糖無氧代謝停止 5分鐘 : 腦內(nèi)ATP枯竭、能量代謝完全停止 6分鐘 : 神經(jīng)元不可逆性損傷,心肺復(fù)蘇黃金5分鐘,時間就是生命早CPR,CPR成功率與開始搶救的時間密切相關(guān) 從理論上來說，對于心源性猝死者，每分鐘大約10%的正相關(guān)性： 心搏驟停1分鐘內(nèi)實施CPR-成功率90% 心搏驟停4分鐘內(nèi)實施CPR-成功率約60% 心搏驟停6分鐘內(nèi)實施CPR-成功率約40% 心搏驟停8分鐘實施CPR-成功率約20% 且僥幸存活者可能已“腦死亡” 心搏驟停10分鐘實施CPR成功率幾乎為0,CPR2010國際新指南,9/8

5、/2020,復(fù)蘇的成功率與開始CPR的時間密切相關(guān),時間就是生命,心肺復(fù)蘇黃金5分鐘,不同地區(qū)搶救成功率,美國 30% 華盛頓市區(qū) 726% 拉斯維急救中心 54% 3分鐘用上AED 74% 中國 1%,9/8/2020,生存鏈：2010版,立即確認心臟停止并啟動EMS 盡早CPR，并強調(diào)先做胸部按壓 進行快速除顫 有效的高級生命支持 綜合的心臟驟停后處理,CPR2010國際新指南,誰能在4分鐘內(nèi)進行心肺復(fù)蘇？,一般的民眾，家人，朋友或路人 醫(yī)護人員,救護新概念,所以我們不能單純等待醫(yī)護人員到現(xiàn)場進行急救，我們每個人都應(yīng)該學(xué)習(xí)自救互救知識，學(xué)習(xí)心肺腦復(fù)蘇術(shù)。,心肺復(fù)蘇概念,指對呼吸心跳驟?；颊?/p>

6、，采取的緊急處理措施（如心臟按壓、人工呼吸、快速除顫）使其循環(huán)、呼吸和大腦功能得以完全或部分恢復(fù)。,核心技術(shù)三個階段ABCD四步法,第一階段第一個CABD （基礎(chǔ)生命支持，BLS）公眾普及） C：胸外按壓 A：氣道開放 B：人工呼吸 D：除顫 第二階段第二個ABCD （ 高級生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及） A：氣管插管 B：正壓通氣 C：心律血壓藥物 D：鑒別診斷 第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護） 復(fù)蘇后的處理與評估，進一步病因的治療,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,如何識別心跳驟停 1. 意識喪失無反應(yīng) 2. 沒有呼吸或者不能正常呼吸（僅僅是喘息） 3. 醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間10s 注：去除了“

7、看、聽和感覺呼吸”,為何取消“一看二聽三感覺”？,原來的“一看二聽三感覺”在現(xiàn)場混亂嘈雜的環(huán)境中很難實行，很容易聽不準(zhǔn)。 既不合理，又很耗時！ 現(xiàn)在看呼吸是否停止就是- 敞開衣服，看胸腹是否有呼吸運動起伏！,9/8/2020,應(yīng)提高急救人員與非專業(yè)施救者對心臟停止的辨識能力 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)電話指導(dǎo)非專業(yè)施救者于患者沒有反應(yīng)，沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即僅有喘息)時開始 CPR，而無需檢查脈搏 對醫(yī)務(wù)人員亦不強調(diào)一定要先檢查清楚脈搏（如10秒鐘內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，則應(yīng)開始CPR） 理由：緊急情況下，通常無法準(zhǔn)確地判斷脈搏是否存在，特別是脈搏細弱時,CPR2010國際新指南,心跳驟停判斷（非專業(yè)）,

8、檢查患者反應(yīng) 輕拍打患者肩部， 大聲詢問：喂！您怎么了？,嬰兒意識判斷方法,拍打嬰兒足底，觀察有無反應(yīng)。,判斷心跳、呼吸是否停止 1）觸摸頸動脈搏動：可用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移23cm。在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕輕觸摸頸動脈是否有搏動。 2）同時觀察呼吸：胸廓有無起伏。 3）注意點：觸摸頸動脈不能用力過大，以免頸動脈受壓，妨礙頭部供血；檢查時間不要超過10s；注意避免觸摸感覺錯誤（將自己手指的搏動感覺為患者脈搏）；判斷應(yīng)綜合審定，如無意識、皮膚粘膜發(fā)紺、雙側(cè)瞳孔散大，再加上觸不到脈搏，即可判定。,非專業(yè)搶救人員不需判斷患者心跳或呼吸,如患者無意識，呼吸微弱或間斷呼吸，立即進行胸

9、外心臟按壓，呼吸微弱的患者80%心臟已停止。,啟動急救網(wǎng)絡(luò)(EMSS),如果患者沒有反應(yīng)，立即啟動EMSS，如有可能取得AED（自動體外除顫儀）。,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,心肺復(fù)蘇流程 “C” 先給予胸外按壓 “A” 通暢氣道 “B” 人工呼吸 胸外按壓與人工呼吸比率30:2 注：更改了舊指南的“ABC”流程,胸外按壓要點,按壓部位 兩乳連線中點 胸骨中下1/3交界,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,高品質(zhì)的胸外按壓,高品質(zhì)的胸外按壓,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,按壓方法,快速、有力 掌根 重疊 交叉 垂直 下陷至少5cm 持續(xù)平穩(wěn) 至少100次/分 保證回彈,按壓/呼吸比,30：2 每分鐘更多次的按壓 冠狀動脈

10、灌注壓提高25% 無論雙人或單人法均采用30：2 連續(xù)五組為一循環(huán),醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,A （airway）人工呼吸開放氣道方法 普通患者：仰頭抬頦法 頸椎損傷患者：托頜法,A （airway）開放氣道,頭偏向一側(cè) 手指或吸引清除口腔內(nèi)異物 仰頭抬頦開放氣道 解除昏迷病人舌后墜 確保人工呼吸、人工循環(huán)有效,昏迷病人舌和會厭阻塞上呼吸道,仰頭抬頦法,最常用的徒手開放氣道方法 一手掌壓前額，另只手中示食指向上向前抬高 下頜，兩手合力頭后仰 頭后仰程度為：下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直 抬頦時，防止用力過大壓迫氣道,仰頭抬頦法,托頜法,雙手在患者頭部兩側(cè)、握緊下頜角 雙肘支撐在患者平躺平面 用力向上托

11、下頜、拇指分開口唇 頭頸不后仰、專業(yè)人員必掌握,托頜法 （頭頸部外傷）,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,B 人工呼吸(breathing) 每次人工呼吸的時間要1s以上（吹氣） 給予足夠的潮氣量使胸廓抬起 采用按壓：通氣比為30:2 如果建立了高級氣道（氣管插管），每6-8s進行一次通氣（8-10次/分鐘），通氣時不中斷胸外按壓 避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kg 球囊面罩通氣時，潮氣量稍偏大，約600ml,B（breathing）人工呼吸,口對口 口對鼻 口對口鼻(嬰幼兒) 球囊面罩輔助通氣 pocket mask 頻率 10-12次/min 成人/兒童 無論單人雙人操作 按壓/吹氣

12、 30:2 嬰兒 15:2 成人吹氣量500-600ml,口對口呼吸,要點 捏鼻 包口 氣勻（1秒） 上抬 松手,球囊面罩裝置操作要點,選擇適合面罩 操作者在患者頭側(cè) 手法 提下頜、開放氣道 固定面罩防止漏氣 適量通氣,球囊面罩通氣： 有氧球囊擠壓1/3 無氧球囊擠壓1/2 擠壓時間1秒 有心跳時： 1012次/分鐘 （間隔56秒鐘）,要 點,持續(xù)吹氣1 秒，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓有明顯抬高 按壓/通氣比 30:2，單純通氣頻率1012次min 以見到胸部起伏為適，避免迅速而強力的人工呼吸，導(dǎo)致過度通氣或進入消化道 復(fù)蘇期間應(yīng)提供高濃度氧,9/8/2020,高質(zhì)量心肺復(fù)蘇,按壓部位與手

13、勢、姿勢必須正確； 快速按壓：頻率 100次/分； 用力按壓：下陷幅度至少 5 cm；嬰兒和兒童至少為胸部前后徑的1/3； 持續(xù)不斷按壓：中斷時間最好不超過5秒，最長不超過10秒； 保證每次按壓后胸壁充分回彈； 避免過度通氣：先壓后吹、多壓少吹、快壓慢吹、急壓緩吹、重壓輕吹、只壓不吹。,9/8/2020,先“壓”后“吹” （第一步就是按壓） 多“壓”少“吹” （比例仍為302） 快“壓”慢“吹” （按壓頻率至少100 次/分、而人工呼吸只需810次/分，兩者之間比較相差了十多倍）,9/8/2020,急“壓”緩“吹” （每次按壓用時不得超過0.6秒，而人工通氣每次至少持續(xù) 1秒鐘、直到患者胸部被

14、吹抬起為止） 重“壓”輕“吹” （胸外按壓幅度至少為5cm、要求每次用力壓出患者頸動脈搏動，而人工潮氣量小于10ml/kg）,9/8/2020,只“壓”不“吹” （如果旁觀者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進行 Hands-Only CPR，即僅為突然倒下的成人患者實施單純胸外按壓、而不用做人工呼吸，當(dāng)然醫(yī)護專業(yè)人員必須按302交替）,CPR2010國際新指南,D （defibrillation）電擊除顫,除顫時機 室顫無脈性室速 以往 連續(xù)3次單相電除顫（360J） 新指南 僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR 連續(xù)做5組 約2分鐘 2分鐘后再次判斷心律,除顫必須及早進行的原

15、因： 1）大部分（80%90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫； 2）除顫是對室顫最有效的治療； 3）隨著時間的推移，除顫成功的機率迅速下降，每過1min約下降7%8%； 4）室顫常在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小。,除顫成功隨時間延誤而降低 每延誤一分鐘，存活率降低710% 心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,出現(xiàn)室顫的心跳驟?；颊呱媛逝c電除顫時間的關(guān)系,除顫時間,醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持,電除顫（非同步電復(fù)律） 1. 適應(yīng)癥：心室顫動和心室撲動的絕對適應(yīng)癥 2. 心跳驟停后先立即行心肺復(fù)蘇，同時準(zhǔn)備除顫儀，判斷如

16、果是室顫要在3分鐘內(nèi)除顫。 3. 一次電除顫后立即恢復(fù)新一輪的心肺復(fù)蘇，再次再判斷心律，確定是否除顫。 注：不建議“連續(xù)三次電擊方案”,除顫器的應(yīng)用： 1）體位：患者平臥于病床上，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。 2）電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹45層紗布后在鹽水中浸濕。 3）電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少在10cm以上。,4）具體步驟：a. 打開除顫器，設(shè)置到非同步位置，選擇能量并開始充電，充電結(jié)束后以1012Kg將電極壓于胸前壁上，盡量使胸壁與電極板緊密接觸，以減少肺容積和電阻

17、 b. 雙手同時按壓放電開關(guān)，電擊。,9/8/2020,除顫電極的貼放位置 前方（右胸前方，鎖骨下）-側(cè)壁（左乳房的側(cè)壁）電極片放置是適當(dāng)?shù)碾姌O位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 但默認位置，仍為前方-側(cè)壁。 理由：新資料證明四種電極貼放位置同樣有效！,CPR2010國際新指南,放置心尖部,放置胸骨右緣第二肋間,只按下1個充電 同時按下2個放電,2能量選擇,同步按鈕,充電提示,充電完成,1電源開關(guān),3按下其中一個充電,4放置電極，同時按下放電,基礎(chǔ)生命支持流程,BLS成功標(biāo)志自主循環(huán)恢復(fù) 當(dāng)病人轉(zhuǎn)至急診科,進入第二階段,CPR第二階段第二個ABCD（高級心血管生命支持 ACL

18、S）,A：氣管內(nèi)插管：（時機） 可靠、吸痰、給藥、省人力 B：確認氣管位置、固定，正壓通氣 810次/分 C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用 D：可逆性病因的鑒別診斷,氣管內(nèi)插管,可有效地保證呼吸道 通暢并防止嘔吐物誤 吸 連接呼吸機或麻醉機 予以機械通氣及供氧,時間要求,2分鐘完成5個循環(huán)的CPR，每隔2分鐘更換一次人員，每隔2分鐘檢查心率一次。 中斷時限：檢查心率中斷5秒，人員更換中斷5秒，氣管插管中斷時間10秒，檢查脈搏中斷時間10秒，除顫中斷時間15秒。,高級心血管生命支持,藥物治療給藥途徑： 1. 外周靜脈給藥：推藥后再推20ml液體利于

19、藥物進入循環(huán) 2. 骨內(nèi)給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內(nèi)難以實現(xiàn) 3. 中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施 4. 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥：如果不能建立以上通道可氣管內(nèi)給藥，通常氣管內(nèi)給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水稀釋（5-10ml）,高級心血管生命支持,藥物治療 腎上腺素 CPR期間最常用的心血管活性藥物 顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓 應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的 建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg 兒童劑量：0.1mg/kg 靜脈給藥骨內(nèi)給藥氣管內(nèi)給藥,高級心血管生命支持,血管加壓素 建議為CPR期間替代的血管升壓藥 尚無研究證明加壓素可提高心肺復(fù)蘇長期

20、預(yù)后 建議可用40U加壓素替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素 臨床早已取消“心臟新三聯(lián)、心臟舊三聯(lián)”之說。,高級心血管生命支持,阿托品 消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動過緩和心搏停止 但無動物和人類的隨機研究支持該藥可改善預(yù)后 靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg 不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品,抗心律失常藥 首選胺碘酮，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮 兒童劑量：5mg/kg 雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟停患者也可靜脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量

21、為11.5mg/kg，每隔5-10min減半重復(fù)，最大劑量3mg/kg）,高級心血管生命支持,多巴胺：劑量不同產(chǎn)生的效果不一樣，搶救危重病人，先按5ug/kg/分靜滴，加入5%GS，然后遞增至20-50ug/kg/分。,利多卡因：臨床上搶救病人不建議使用，因為它可以導(dǎo)致復(fù)蘇的心臟停跳。,納洛酮：呼吸興奮劑，阿片受體拮抗劑，拮抗該藥引起的呼吸抑制，促使病人蘇醒。使用安全、可靠。 可明顯降低心室肌細胞早期凋亡的發(fā)生。靜脈通路建立后，應(yīng)盡早靜注納洛酮2.0mg，以后每半小時注射2.0mg，兒童酌減。,基本取消原來的“呼吸二聯(lián)”,至少1次除顫或2分鐘CPR后可使用血管加壓藥 ？,. 第二次除顫后才使用

22、血管加壓藥，是從臨床實際過程出發(fā)做出的。 因為，一個病人在發(fā)現(xiàn)需要CPR時，立即進行心肺復(fù)蘇，此時，復(fù)蘇小組啟動，有人負責(zé)開靜脈通道，所以，一般在第2次除顫后或者2分鐘后，靜脈通道已經(jīng)開放，可以進行用藥。 另一點，目前，越來越支持，CPR-除顫-用藥的先后順序。最主要的是盡早的CPR，用藥延遲一會沒有問題。,理由：因為大多數(shù)急救系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)都需要施救者團隊的參與，由于不同的施救者同時可完成多個操作。例如，一名施救者啟動急救系統(tǒng)，第二名施救者開始胸外按壓，第三名施救者則提供通氣或者找到氣囊面罩以進行人工呼吸，第四名施救者找到并準(zhǔn)備好除顫器,團隊復(fù)蘇,在恢復(fù)自主循環(huán)后根據(jù)氧合血紅蛋白飽和度逐

23、漸降低吸氧濃度,2010（新）：在恢復(fù)自主循環(huán)后，應(yīng)該將吸氧濃度（FiO2）調(diào)整到需要的最低濃度，以實現(xiàn)動脈氧和血紅蛋白飽和度94%，旨在避免組織內(nèi)氧過多并確保輸送足夠的氧,2005（舊）： 未提供有關(guān)取消吸氧的具體信息,理由：實際上，應(yīng)盡可能將氧和血紅蛋白飽和度保持在94%至99%之間。雖然2010年美國心臟病協(xié)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南的成人高級生命支持工作組并未發(fā)現(xiàn)足夠證據(jù)來建議具體的撤離吸氧方案，但近期研究表明，恢復(fù)自主循環(huán)后組織內(nèi)氧過多會產(chǎn)生有害影響。如上所述，血氧飽和度為100%可能對應(yīng)的肺泡-動脈氧分壓差（PaO2）為大約80至500mmHg之間的任意值,心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo),自主呼吸及心跳恢復(fù) 可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。 瞳孔變化 散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復(fù)。 按壓時可捫及大動脈搏動。 收縮壓達8Kpa以上。 發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。 腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。,終止復(fù)蘇的指標(biāo),復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。 復(fù)蘇失敗：自主呼吸及心跳一直未恢復(fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。 特殊情況：溺水、觸電、新生兒搶救時間應(yīng)延長1-2小時。