1、新進實習醫(yī)師入院培訓：醫(yī)院質(zhì)控和等級醫(yī)院評審,成都大學附屬醫(yī)院質(zhì)控部-病案統(tǒng)計室 陳志凡 2016年6月,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,新進人員培訓綱要 （質(zhì)控部）,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,新時期病歷的作用,成都大學附屬醫(yī)院質(zhì)控部,病歷的基本概念 病案的作用 相關(guān)法律、法規(guī) 病歷的書寫要求 關(guān)于時限 常見缺陷,內(nèi)容提綱,病歷：醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。資料從建立之時起到整理歸檔之前統(tǒng)稱為病歷。 病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室

2、并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即為病案。,病歷的基本概念,病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、病情演變、轉(zhuǎn)歸情況的系統(tǒng)記錄 病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察、評估所得的資料 病歷是醫(yī)師對病情經(jīng)過歸納、分析、整理、總結(jié)書寫而成的醫(yī)療活動記錄資料 病歷書寫：是指醫(yī)務人員通過問診、查 體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,病歷的概念,真實反映患者病情 直接反映醫(yī)療質(zhì)量、學術(shù)技術(shù)水平和管理水平 是醫(yī)療、科研、教學的基礎資料 為醫(yī)院管理、政府決策提供依據(jù) 判定法律責任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險付費的憑據(jù),病歷的作用（一

3、）,健康檔案資料：疾病發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程。 涉及健康狀況 涉及民事權(quán)利 涉及個人隱私,病歷的作用（二）患者,醫(yī)療行為的詳細記錄 臨床實踐的原始記錄 反映醫(yī)療活動的實際情況 判斷醫(yī)療技術(shù)水平的依據(jù)之一 判斷醫(yī)務人員行為是非的依據(jù)之一,病歷的作用（三）臨床風險管理,準確評估病情 正確診斷的依據(jù) 決定治療方案的依據(jù) 醫(yī)療活動中醫(yī)務人員溝通、協(xié)作的基礎,病歷的作用（四）醫(yī)療,臨床診療系統(tǒng)運行的真實記錄 協(xié)和三寶之一 實例教學的材料,病歷的作用（五）教學,對臨床資料的研究，得出經(jīng)驗，甚至推動學科發(fā)展（林巧稚例）（絨毛膜癌） 科研原始資料 擴大醫(yī)學研究范圍,病歷的作用（六）科研,反

4、映醫(yī)療技術(shù)水平 反映醫(yī)療質(zhì)量水平 反映醫(yī)療服務水平 反映醫(yī)院資源利用、管理水平 反映費用管理水平 統(tǒng)計數(shù)據(jù)的基礎 第三方檢查（評價）的主要內(nèi)容 衛(wèi)生行政檢查（評價）的主要內(nèi)容,病歷的作用（七）醫(yī)院管理、統(tǒng)計,法律的原始證據(jù) 意外傷害類事件鑒定的證據(jù) 體現(xiàn)公民民事權(quán)利的證據(jù) 判斷某些病人行為能力的證據(jù) 司法鑒定、勞動力鑒定的依據(jù),病歷的作用（八）糾紛,付費的基本依據(jù),病歷的作用（九）醫(yī)療保險,解釋一定歷史背景下醫(yī)療發(fā)展的情況 提供某些社會、政治方面的必須資料 疾病流行、預防管理 醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展歷史,病歷的作用（十）政治、歷史 、社會,醫(yī)生最基本、最重要的基本功（基本技能） 培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能

5、力的基本方法 提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑 考核臨床醫(yī)師工作能力的客觀檢驗標準 考核臨床醫(yī)師對病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況，對醫(yī)院制度的遵守、對崗位職責的履行情況，對核心制度的落實情況,病歷書寫的作用,寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。 張孝騫教授,病歷書寫培訓的意義,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版） 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 醫(yī)療事故處理條例、 中華人民共和國侵權(quán)責任法 病歷書寫基本規(guī)范（試行） 電子病歷基本規(guī)范（試行） 醫(yī)療機

6、構(gòu)病歷管理規(guī)定 四川省病歷質(zhì)量評分標準（試行） 處方管理辦法 手術(shù)安全核查制度 傳染病防治法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 ,相關(guān)法律法規(guī),客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范,病歷書寫的基本原則,病歷書寫的時間點質(zhì)控要點（一）,入院記錄、再次入院記錄 24小時內(nèi)入出院記錄 24小時內(nèi)入院死亡記錄 首次病程記錄 首次查房：主治醫(yī)師 首次查房：副主任、主任 病程記錄：病危 病程記錄：病重 病程記錄：一般 出院記錄： 死亡記錄： 死亡討論,入院后24小時內(nèi) 出院后24小時內(nèi) 死亡后24小時內(nèi) 入院8小時內(nèi) 入院48小時內(nèi) 入院72小時內(nèi) 每天至少一次；隨時記錄病情變化 每兩天至少一次 每三天至少一次

7、出院后24小時內(nèi) 死亡后24小時內(nèi) 死亡后1周內(nèi),病歷書寫的時間點質(zhì)控要點（二）,上級醫(yī)師查房：病危 上級醫(yī)師查房：病重 上級醫(yī)師查房：一般 術(shù)前記錄： 手術(shù)記錄： 術(shù)后病程記錄 ：首次 術(shù)后病程： 出院前：,每天至少一次 每三天至少一次 每一周至少一次 術(shù)前一天術(shù)者查看的記錄 術(shù)后24小時內(nèi) 及時完成 術(shù)后三天內(nèi)每天有病程記錄 術(shù)后三天內(nèi)有主治醫(yī)師查房 前一天或者當天有上級醫(yī)師同意出院的記錄,病歷書寫的時間點質(zhì)控要點（三）,交班記錄： 接班記錄： 轉(zhuǎn)出記錄： 轉(zhuǎn)入記錄： 階段小結(jié)： 搶救記錄： 會診記錄：常規(guī)： 會診記錄：急會診：,交班前 接班后24小時內(nèi) 轉(zhuǎn)科前 轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi) 住院滿月

8、當日（交接班、轉(zhuǎn)科記錄可替代） 搶救結(jié)束6小時內(nèi)；隨時記錄病情變化 申請發(fā)出后24小時內(nèi) 申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,病歷書寫的時間點質(zhì)控要點（四）,輔助檢查：陽性和重要陰性結(jié)果 危急值報告,收到報告后48小時內(nèi)？，在病程中有分析、記錄 收到后即刻分析記錄,核心制度體現(xiàn),什么是醫(yī)療核心制度？,確保醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、規(guī)范診療行為、保障患者安全、杜絕醫(yī)療事故發(fā)生的重點規(guī)范制度，也是醫(yī)務人員正常醫(yī)療活動中必須遵循的工作守則。 醫(yī)療核心制度的每一條都是用血淋淋的事實換來的。 醫(yī)療核心制度不在于多少，也不在于背得多熟，關(guān)鍵在于執(zhí)行！,首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、 分級護理

9、制度、 疑難病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救及報告制度、 術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、 查對制度、 交接班制度、 醫(yī)療技術(shù)準入和分類制度、 患者知情同意告知制度（醫(yī)患溝通制度） 手術(shù)分級管理制度、 臨床用血審核制度、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,核心制度,一、首診負責制度 二、三級醫(yī)師查房制度 三、疑難病例討論制度 四、會診制度 五、危重患者搶救制度 六、手術(shù)分級管理制度 七、查對制度 八、死亡病例(術(shù)前)討論制度 九、醫(yī)生交接班制度 十、新技術(shù)準入制度 十一、 病歷管理制度 十二、 病歷書寫規(guī)范 十三、 臨床用血審核制度,醫(yī)療核心制度,首診負責制 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論

10、制度 會診制度 危重患者搶救制度 手術(shù)分級制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 分級護理制度,查對制度 病歷書基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 臨床用血審核制度 病人知情同意書管理制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 臨床藥事管理制度 麻醉精神藥品處方管理制度,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,現(xiàn)代臨床風險,成都大學附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015年6月,臨床不良事件或者患者安全事故，已經(jīng)成為患者死亡和損傷的主要原因之一（美國：排在交通事故、乳腺癌和AIDS之前） 患者及其家庭成員最看重的是醫(yī)療服務質(zhì)量，患者安全是醫(yī)療服務質(zhì)量和護理服務質(zhì)量的關(guān)鍵要素或者“底線”

11、 醫(yī)療糾紛是臨床風險的折射,背景,患者安全是一個嚴重的全球大眾健康問題 據(jù)估計，在發(fā)達國家，約有1/10的住院患者遭受某種程度的損傷。 在發(fā)展中國家，住院患者遭受損傷的概率高于工業(yè)化國家 全世界有1400000人遭受醫(yī)院獲得性感染 在發(fā)展中國家，至少有50%的醫(yī)療設備不能使用或者只有部分可用,關(guān)于全球患者安全的十大事實（ WHO ，2007）,在某些國家，未經(jīng)消毒而重復使用注射器或針頭注射率高達70% 外科手術(shù)是最復雜的健康干預措施之一 增進患者安全的經(jīng)濟效益令人驚訝，誘惑力難以抵擋 航空航天與核工業(yè)等高風險產(chǎn)業(yè)的安全記錄明顯高于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域 國際患者安全運動的核心是患者的醫(yī)療感受和體驗,關(guān)于

12、全球患者安全的十大事實（ WHO ，2007）,臨床風險管理,臨床風險管理,患者安全,損失預防,臨床風險管理,廣義：事物運動變化之未來結(jié)果的不確定性 狹義：在未來的某一時間發(fā)生某種不良事件的可能性。,風險的概念,臨床風險,廣義：在患者的診斷、預防、治療和護理過程中，患者權(quán)益因為醫(yī)護人員臨床實務不當而遭受侵害，致使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員承擔相應的民事、行政或者刑事責任，進而遭受經(jīng)濟賠償損失、社會名譽損害、醫(yī)療市場消減、組織目標實現(xiàn)受阻等多種不良后果的可能性。 狹義（ 針對患者安全事故）：未來發(fā)生醫(yī)療護理不良行為的可能性，進而導致非預期患者結(jié)果的可能性，以及醫(yī)療機構(gòu)最終遭受醫(yī)療專業(yè)民事賠償損失和社會聲

13、譽破壞的可能性。,醫(yī)院是一個高風險的健康服務產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域,在大多數(shù)情況下，臨床診斷、預防、治療和護理活動，都是一個患者結(jié)果不能確定的過程。 作為不同 的主體，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)護人員、患者和患者親屬每時每刻都面臨著發(fā)生患者安全事故的風險。,醫(yī)院是一個高風險的健康服務產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域,現(xiàn)有醫(yī)療體制下患者和家屬以及社會的預期醫(yī)療服務質(zhì)量過高和感知醫(yī)療服務質(zhì)量過低的差距，是高風險的基本原因。 差距產(chǎn)生的原因：管理和監(jiān)督、職員對標準規(guī)則的認識和對患者和家屬的需求的認知、運行系統(tǒng)和技術(shù)的支持,醫(yī)務人員面對臨床風險應該思考的十大問題,我們是否可以保證自己在長期的臨床醫(yī)療、護理實踐中不發(fā)生失誤？ 我們能否保證工作環(huán)境因素不影

14、響自己的思維和注意力？ 我們總是能夠做出準確的疾病診斷和病情評估嗎？ 我們絕對不會在藥物治療上出現(xiàn)差錯嗎？ 我們的每一臺外科手術(shù)都將是萬無一失嗎？,我們的患者在出院時總能達到預期的醫(yī)療結(jié)果嗎？ 我們能否保證其他的醫(yī)務人員不發(fā)生患者安全事故？ 我們能否保證所有的醫(yī)務人員不會侵犯患者的隱私權(quán)？ 我們能否保證醫(yī)院不會因為臨床失誤而遭受賠償？ 我們會不會遭到患者和（或）患者家屬的投訴？,臨床風險管理,核心：醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)性患者安全問題不會成為醫(yī)護人員臨床失誤的促發(fā)因素,內(nèi)容： 未來醫(yī)療護理行為的不確定性 未來患者結(jié)果的不確定性 未來患者及其家庭成員對醫(yī)療護理結(jié)果反映的不確定性,臨床風險管理,時機： 未

15、來發(fā)生醫(yī)療護理不良行為的可能性 醫(yī)療護理不良行為進而侵害患者權(quán)益的可能性 醫(yī)療機構(gòu)最終遭受權(quán)益受損患者索賠、訴訟的可能性,臨床風險三要素,主觀層面 臨床風險不良事件可能發(fā)生的感知 臨床風險不良事件發(fā)生的可能性 臨床風險不良事件一旦發(fā)生可能產(chǎn)生什么樣的后果,客觀層面 臨床風險因素 臨床風險事故 臨床風險損害,臨床風險感知,概念：對于臨床不良事件或醫(yī)療糾紛事件可能發(fā)生的感知,主體： 醫(yī)療服務機構(gòu) 醫(yī)護人員 接受醫(yī)療護理服務的社會大眾及其患者,醫(yī)護人員從不同的時空范圍感知臨床風險，會得出不同的臨床風險概率預估。,社會大眾對臨床風險的不同感知，會極大的影響他們對醫(yī)院及其醫(yī)護人員的態(tài)度。,醫(yī)療糾紛事件的

16、原因,醫(yī)學學科和醫(yī)療技術(shù)的進步，使得醫(yī)生能夠救治更多的病人，對應的，醫(yī)生的臨床風險也是前所未有的、空前的。 國家強制醫(yī)生履行限制醫(yī)療成本的義務。 醫(yī)生對“獲得怎樣的不能擔保恢復健康和保持健康的醫(yī)療權(quán)利”感到迷惑不解,媒體通過懷疑醫(yī)生所掌握的知識、臨床技能和醫(yī)療活動行為，通過鼓勵護著對醫(yī)生提起訴訟，引起社會關(guān)注，引起社會大眾對醫(yī)護人員的不信任。 醫(yī)療糾紛事件的增加導致防御性醫(yī)療defensive medicine盛行,醫(yī)療實務不當和患者非預期結(jié)果的區(qū)分,臨床跡近失誤clinical near miss我們質(zhì)量安全管理的著眼點,概念 由于及時的、有意或者無意的介入干預行動，在患者安全事故發(fā)生之前即

17、被終止或者阻攔，因而沒有導致患者事故性損傷的一類單純的臨床失誤。否則，原本可能導致?lián)p傷和損害的患者安全事故就可能會真正發(fā)生。,幾乎每一個醫(yī)護人員在自己長期的醫(yī)療護理職業(yè)生涯中都會發(fā)生這樣的或那樣的的、性質(zhì)不同、嚴重程度不等的、事故性損傷事件或沒有造成患者的事故性損傷事件。,clinical near miss,臨床風險概率,患者的損傷事件并非歸因于患者的原有疾病，而是由于醫(yī)療和（或）護理行為造成的，包括患者損傷、住院時間延長或在離院時仍然帶有某種程度的功能喪失甚至于死亡。（醫(yī)療安全不良事件）,可預防性：大于50% 過失性：大于25% 藥物并發(fā)癥：近20%（最多） 死亡/永久性功能喪失：10%左

18、右 ,被低估的臨床風險概率,人皆失誤：構(gòu)建更加安全的健康服務系統(tǒng)，美國科學醫(yī)學研究所，IOM，2000,臨床風險結(jié)果,患者或者親屬的健康損傷 患者或者親屬的心理損害、經(jīng)濟損失、生活質(zhì)量影響 社會公眾對醫(yī)務人員的認同感降低 社會公眾對醫(yī)療機構(gòu)的認同感降 醫(yī)務人員的心理壓力 醫(yī)療糾紛的災難性后果 ,臨床風險要素 （患者安全問題）（舉例：NIDM）,臨床風險因素：導致和促發(fā)臨床風險事故的各種原因和條件 臨床風險事故：醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)運行過程中所發(fā)生的某種非預期的變異結(jié)果。 臨床風險損害：臨床風險事故損傷的各種不良后果。,剎車失靈 診斷失誤、治療計劃失誤、藥物劑量過大、藥物保存不良、操作失當、延遲進餐或

19、者少進餐、未測量血糖、患者體力活動管理適當 撞車 個人知識（認知）缺陷、沒有崗前培訓制度、護理人員短缺 車毀人亡 患者死亡（最大可能性：低血糖死亡）,醫(yī)護人員的不安全行為 醫(yī)護人員的不安全行為的促發(fā)因素 醫(yī)護人員的故意侵權(quán)和犯罪行為 醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)性患者安全問題 健康服務產(chǎn)業(yè)性患者安全問題 臨床倫理沖突,常見臨床風險范疇（臨床風險因素）,臨床風險三大要素的關(guān)系（因素、事故、損害）,因素和事故可能同時或者不同時存在,存在跡近臨床風險,是判斷醫(yī)療機構(gòu)是否承擔賠償?shù)娜?實例分析胎兒窘迫和分娩延遲,XX，女，孕38周加4天，宮頸口完全張開。胎心監(jiān)測顯示持續(xù)性心率遲緩，表明臍帶受壓。護士沒有及時通知

20、醫(yī)生。半小時后，產(chǎn)婦被送往產(chǎn)房。醫(yī)生沒有使用產(chǎn)鉗或負壓吸引；18分鐘后胎兒娩出。,新生兒評分低于正常值。 診斷：HIE、痙攣性四肢癱瘓、大腦麻痹。 鑒定：嬰兒預期壽命：18年。 醫(yī)生：護士未報告胎兒窘迫；分娩延遲是由于醫(yī)院當時沒有負壓吸引設備。 護士：發(fā)現(xiàn)并報告了產(chǎn)科醫(yī)生,實例分析胎兒窘迫和分娩延遲,臨床風險因素 臨床風險事故 臨床風險損害,胎兒窘迫診斷不及時 分娩延遲 產(chǎn)房未備負壓吸引設備 未使用產(chǎn)鉗加速分娩 胎兒窘迫過久，新生兒遭受缺氧性腦損傷 痙攣性四肢癱瘓 大腦麻痹 預期18年的壽命，帶來的巨大經(jīng)濟負擔和精神痛苦,臨床風險的一般情景risky clinical circumstance

21、s,概念 臨床風險因素更加容易發(fā)生或者狙擊，并且很有可能引發(fā)患者安全事故的情形和境況。 是臨床風險管理人員和臨床醫(yī)護人員應當時刻保持警覺和警惕狀態(tài)的狀況。 是臨床風險管理人員應當治理的問題，是醫(yī)療機構(gòu)的系統(tǒng)性管理問題。,十大臨床風險的一般情景risky clinical circumstances,單一患者需要接受多種或多重的診斷和（或）治療措施 多種診斷、治療和護理設備的同時使用 單一患者的診斷、治療、護理需要多名、多部門的醫(yī)護人員參與，需要進行多重的手續(xù)移交和信息溝通 危急重癥 周圍工作環(huán)境因素易于分散醫(yī)務人員注意力,病情或者其它因素導致醫(yī)護人員感受到時間緊迫和工作壓力大。 高患者流量、不

22、可預見的患者流量陡增或者臨床工作負荷過重 安全范圍狹窄、比較危險的診療措施，如高風險藥物的臨床應用 溝通障礙：醫(yī)護之間、醫(yī)患之間 在診斷、治療和護理過程中有實習生、進修生、規(guī)培生（三生）參與的臨床教學環(huán)境,醫(yī)護人員的不安全行為的類別,醫(yī)護人員的不安全行為,Taking-home points總結(jié),患者及其家庭成員最看重的是醫(yī)療服務質(zhì)量，患者安全是醫(yī)療服務質(zhì)量和護理服務質(zhì)量的關(guān)鍵要素或者“底線”；患者安全運動的核心是患者的醫(yī)療感受和體驗。 對臨床風險的普遍性、嚴重性的深刻認知，可以指導和規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。 臨床風險管理的主要內(nèi)容是患者安全和損失預防兩個方面 臨床風險要素分為因素、事故和損害

23、三個方面；它們決定了醫(yī)院賠償?shù)呐卸ā?十大臨床風險的一般情景是臨床醫(yī)務人員規(guī)避臨床風險、降低臨床風險發(fā)生率的要點，是醫(yī)院風險管理部門的著力點和關(guān)注點。,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,病歷書寫的基本要求,成都大學附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015年6月,終末病歷缺陷項目管理規(guī)定,質(zhì)控部,2016.6,四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（2010年版）評審標準： 甲級病歷：評審得分90分，且沒有單否乙級或者單否丙級項目缺陷； 乙級病歷：90評審得分75分；或者有單否乙級項目缺陷為乙級病歷； 丙級病歷：75分；或者有單否丙級項目病歷核定為丙級病歷；或者有

24、兩項單否乙級項目病歷核定為丙級病歷。,對于經(jīng)病案評審專家（質(zhì)控醫(yī)師）評審整改后的病歷，若被上級部門檢查認定為單項否決丙級病歷，扣罰評審專家（質(zhì)控醫(yī)師）500元/份； 對于經(jīng)病案評審專家（質(zhì)控醫(yī)師）評審整改后的病歷，認定為單項否決乙級病歷扣罰評審專家（質(zhì)控醫(yī)師）100元/份。,病歷復核管理規(guī)定,終末病歷績效管理規(guī)定,按照四川省衛(wèi)生廳2012年下發(fā)的四川省住院病歷質(zhì)量評分標準的相關(guān)標準，對終末病歷出現(xiàn)缺陷進行相關(guān)規(guī)定： 1.單項否決丙級病歷 扣罰當事科室 500元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師:主任/副主任醫(yī)師:科室主任=3:3:2:2 2.單項否決乙級病歷 扣罰當事科室100元/份 扣罰比例

25、為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師:主任/副主任醫(yī)師:科室主任=3:3:2:2,3.終末病歷出現(xiàn)重要缺陷（項目扣分值為5分） 扣罰當事科室30元/份 扣罰比例為住院醫(yī)生:主治醫(yī)師=1:1,終末病歷績效管理規(guī)定,1.1 首頁：空白、出院診斷/手術(shù)操作名稱填寫錯誤。（3） 1.2 病歷主要內(nèi)容缺失：無入院記錄/搶救病人無搶救記錄/無麻醉記錄單/無手術(shù)記錄/出院病人無出院記錄/死亡病人無死亡記錄/患者入院不足24小時出院的無24小時人出院記錄/患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄/24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。（9） 1.3 合理診療：首次病程記錄無診斷依據(jù)/輸血病人未做輸血前相關(guān)九項檢查/抗菌藥

26、物使用不符合抗菌藥物臨床應用指南無指征使用抗菌素。（3）,四川省病歷評審標準單項否決丙級項目24項,單項否決丙級項目,四川省病歷評審標準單項否決丙級項目,1.4 依法執(zhí)業(yè)：實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改簽字/篡改、偽造病歷。（2） 1.5 知情同意：無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人簽名/無麻醉同意書或無簽名。（2） 1.6 新生兒性別錯誤（出院記錄）。（1） 1.7 無長期醫(yī)囑單。（1） 1.8 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患/病歷質(zhì)量嚴重錯誤。（2） 1.9 病歷打印模糊不清。（1）,單項否決丙級項目,2.1 首頁：出院診斷填寫錯誤（主要表現(xiàn)為首頁

27、出院診斷與入院記錄、出院記錄不一致）/血型填寫錯誤/傳染病漏報。（3） 2.2 未按時完成：入院記錄、再入院記錄未在24小時內(nèi)完成/未能在8小時內(nèi)完成首次病程記/未能在6小時內(nèi)及時完成搶救記錄/未在24內(nèi)完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄/未按時完成交接班記錄（接班記錄24小時內(nèi)完成）/入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄/出院記錄未在24小時內(nèi)完成/死亡記錄未在24小時內(nèi)完成/病?；颊呶窗凑找?guī)定及時完成病程記錄（應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次）。（9）,四川省病歷評審標準單項否決項目（38項）,單項否決乙級項目,2.3 內(nèi)容缺失：無體格檢查/無專科體格檢查/首次病程記錄無鑒別診斷/首次病程記

28、錄無診療計劃/無出院診斷/無轉(zhuǎn)入、出記錄/無交接班記錄/會診病人無會診記錄/無新生兒患者出院記錄/無臨時醫(yī)囑單/無術(shù)后醫(yī)囑/病歷記錄缺頁/出院記錄無出院診斷。（13） 2.4 知情同意：無病危重通知書/無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者/輸血病人無輸血治療同意書和簽字/無特殊檢查、特殊治療同意書/無臨床試驗、藥物及醫(yī)療器械試驗的知情同意書。（5）,四川省病歷評審標準單項否決乙級項目,單項否決乙級項目,四川省病歷評審標準單項否決項目,2.5 合理診療：抗菌素使用不符合抗菌指南/無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。（2） 2.6 核心制度：病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或

29、科主任查房記錄/病情較重、難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論/無按規(guī)定手術(shù)應經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄。（3） 2.7 依法執(zhí)業(yè)：在病歷中摹仿或代替他人簽名/違規(guī)涂改病歷。（2） 2.8 因病歷書寫錯誤有醫(yī)療糾紛隱患。（1）,單項否決乙級項目,我院質(zhì)控病歷的常見缺陷實例,終末病歷重要 缺陷項目,1. 病案首頁 1.1 入院診斷未填寫 1.2 入院診斷填寫錯誤 1.3 入院診斷漏填寫 1.4 血型漏填 1.5 輸血品種或輸血量填寫錯誤或漏填 1.6 輸血反應填寫錯誤或漏填,終末病歷重要 缺陷項目,2. 入院記錄 2.1 無主訴 2.2 未描述個人史 2.3 入院記錄無入院初步診斷 2.4 入院記錄無記錄的醫(yī)師簽

30、名,終末病歷重要 缺陷項目,3. 病程記錄 3.1 確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄 3.2 死亡病人無死亡病例討論記錄 3.3 無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄 3.4 無階段小結(jié) 3.5 申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況,終末病歷重要 缺陷項目,3.6 輸血病人無輸血評價記錄、輸血反應記錄 3.7 輸血記錄單填寫不全 3.8 自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽名 3.9 病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全,終末病歷重要 缺陷項目,3.10 未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明 3.11 重要病情變化未

31、向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知 3.12 病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見 3.13 重要的治療措施未記錄或記錄不全 3.14 病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析 3.15 無對檢查結(jié)果異常的分析,終末病歷重要 缺陷項目,3.16 無對檢查結(jié)果異常的相應處理意見 3.17 檢查不合理 3.18 重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善 3.19 無重要輔助檢查記錄,終末病歷重要 缺陷項目,4. 手術(shù)相關(guān)記錄 4.1 手術(shù)無術(shù)前小結(jié) 4.2 無術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄 4.3 無麻醉術(shù)前訪視記錄 4.4 手術(shù)記錄無第一手術(shù)者簽名 4.5 無手術(shù)安全核查記錄 4.6 無術(shù)

32、后首次病程記錄 4.7 無麻醉術(shù)后訪視記錄,終末病歷重要 缺陷項目,5. 上級醫(yī)師查房記錄 5.1 入院72小時以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄 6. 出院記錄 6.1 出院記錄無醫(yī)師簽名及上級醫(yī)師審簽 6.2 出院診斷填寫錯誤 7. 輔助檢查 7.1 凡做病檢者無病理報告,我院病歷書寫的基本要求（一）,規(guī)定格式 規(guī)定內(nèi)容 規(guī)定人員（資質(zhì) ） 使用中文書寫 可以使用規(guī)范、通用的外文縮寫，沒有正式中文譯文的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文 規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語 表述準確、文字通順，標點正確 不得刮、檫、涂改寫病歷。,上級醫(yī)務人員有審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任 時間使用阿拉白數(shù)字，使用2

33、4小時制，一般精確至小時，搶救、急診、危急重癥病程記錄、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等精確至分鐘 各種記錄單填寫完整，標注清楚頁碼，排序正確 各種輔助檢查報告單填寫完整，不得空項 收到檢查報告后24小時內(nèi)歸入病歷內(nèi),我院病歷書寫的基本要求（二）,需要取得患者同意的方可進行的醫(yī)療活動需要簽署知情同意書 本人簽署 法定代理人簽署、被授權(quán)人簽署 醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽署,實施保護性醫(yī)療活動不宜向患者說明情況的知情同意書的簽署 患者近親屬簽署 法定代理人或者關(guān)系人簽署,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,成都大學附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理控

34、制系統(tǒng),成都大學附屬醫(yī)院 質(zhì)控部,制度是質(zhì)量的基礎保證,制度的第一含義：指要求成員共同遵守的，按一定程序辦事的規(guī)程辭海 社會學家：所謂的制度是指人們在行為中共同遵守的辦事規(guī)程或行為準則。,我院未來醫(yī)療質(zhì)控體系建立的目標構(gòu)想 全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu),質(zhì)控周報及質(zhì)控月報個體糾錯 基礎質(zhì)控：個人-醫(yī)療組長-科主任-科室質(zhì)控小組 環(huán)節(jié)質(zhì)控：每日，院、科（醫(yī)療小組）、個人三級 專項質(zhì)控：院級，每月 重點質(zhì)控項目追蹤：院級，每月 （業(yè)務）院長每（周）月重點科室?？撇榉?職能科室-業(yè)務科室對接的質(zhì)控督查 終末質(zhì)控：院、科兩級，每月,委員會討論質(zhì)量深層次問題 醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會（擴大會議） 醫(yī)療安全不

35、良事件分析會 醫(yī)療質(zhì)量與安全追蹤分析會 每季度/不定時,成都大學附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系,日常質(zhì)控,重點、專項質(zhì)控,自查為主,他查 補充,醫(yī)療 質(zhì)量和安全,基礎 核心 質(zhì)量,環(huán)節(jié)過程質(zhì)量,終末評審質(zhì)量,內(nèi)在技術(shù)質(zhì)量,工作質(zhì)量,規(guī)定質(zhì)量,要求質(zhì)量,魅力質(zhì)量,醫(yī)院 科室 個人,定時：每日 每周、每月、 每季度、每年,統(tǒng)計數(shù)據(jù),后 臺 實 時,追 蹤 檢 查,實 地 查 視,不 定 時,追蹤分析會,職能科室 對接督促,一個中心：以病人為中心，患者至上。 兩個模式：一個是從上到下進行項目制、質(zhì)量管理工具運用的科學化為主的深度推進和漸次擴展到全院的廣度推進，一個是從下到上的自我檢查、自我整改的夯實基礎質(zhì)量管

36、理的推進。 三個全面：全院參與、全過程質(zhì)量管理以及全方位的質(zhì)量管理。 四大支柱：質(zhì)量標準、質(zhì)量培訓、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進。 五個推進： 推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)創(chuàng)新； 強化科室為單位的質(zhì)量管理架構(gòu)即兼職管理員，推進醫(yī)護一體化戰(zhàn)略； 完善信息支撐質(zhì)量改進體系，推進信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量管理； 建立質(zhì)量導向的績效考核體系，推進新型績效考核支撐醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進； 推進高級模擬培訓，加強住院醫(yī)師培訓，做好質(zhì)量管理，保障臨床安全。,以為病人服務為中心的醫(yī)療質(zhì)量的管理戰(zhàn)略,成都大學附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,（1）會議紀要：成大附院紀要（2014）46號：院長辦公會會議紀要 （2）院發(fā)（2014）51號文件：臨

37、床科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理實施方案 （3）院發(fā)（2014）52號文件：終末病歷質(zhì)量管理規(guī)定 （4）院發(fā)（2015）24號文件：提高住院病歷質(zhì)量的實施方案（草案1） （5）院發(fā)（2015）33號文件：提高住院病歷質(zhì)量的實施方案（草案2） （6）院發(fā)（2015）46號文件：提高住院病歷質(zhì)量的實施方案（草案3） （7）院發(fā)（2015）97號文件：病案展評活動方案,成都大學附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,院發(fā)（2015）24號文件：提高住院病歷質(zhì)量的實施方案（草案1）針對薄弱 臨床住院科室分別以內(nèi)、外科系統(tǒng)計，按照每月終末病歷評審結(jié)果得分、單否病歷份數(shù)兩項進行排序，綜合排名后3位科室下一月，選出終末

38、病歷評審得分低的或有單否病歷的臨床醫(yī)師進入質(zhì)控部進行短期質(zhì)控培訓。 在規(guī)定培訓時間內(nèi)，上月綜合排名后三位的科室，每月進入質(zhì)控部培訓的人數(shù)累計不超過3名，每人至少接受3個工作日的培訓，培訓時間為每個工作日下午半天。 。,成都大學附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,院發(fā)（2015）33號文件：提高住院病歷質(zhì)量的實施方案（草案2）新進人員 我院每年新進的臨床醫(yī)生都必須進入質(zhì)控部進行短期的質(zhì)量控制培訓，培訓時間規(guī)定為1月 培訓考核主要內(nèi)容有分為三個方面：綜合評價、理論考核、實踐操作考核 培訓期間工作量規(guī)定：培訓期間評審病歷份數(shù)不得低于300份,成都大學附屬醫(yī)院 病歷質(zhì)量控制的相關(guān)管理制度,院發(fā)（20

39、15）46號文件：提高住院病歷質(zhì)量的實施方案（草案3） 每一位臨床醫(yī)師在即將晉升職稱前兩年，可以向質(zhì)控部提申請進入相應專家?guī)?，質(zhì)控部在接到書面申請3個工作日內(nèi)，將向人事科確認申請者的資質(zhì)。,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,臨床科室質(zhì)量管理要素,成都大學附屬醫(yī)院質(zhì)控部 2015-4-28,加強我院臨床科室質(zhì)量管理,我院科室質(zhì)量管理現(xiàn)狀 加強臨床科室質(zhì)量管理的基本要求 臨床科室質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu) 臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求,我院科室質(zhì)量管理現(xiàn)狀,超過三分之二的臨床科室“質(zhì)控小組活動記錄”最后時間在2013年11月份 臨床醫(yī)師不明白

40、“為誰寫病歷” 臨床醫(yī)師缺乏“醫(yī)療質(zhì)量概念” 統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果,臨床醫(yī)師缺乏“醫(yī)療質(zhì)量概念”,對醫(yī)療質(zhì)量和職業(yè)安全的關(guān)系認知程度不足、重視程度不足醫(yī)療職業(yè)風險意識缺陷 回避醫(yī)療質(zhì)量問題 掩蓋醫(yī)療質(zhì)量缺陷 抵制質(zhì)量管理 采取辯護性診療措施,我院未來醫(yī)療質(zhì)控體系建立的目標構(gòu)想 全員、全覆蓋、多維度立體架構(gòu),質(zhì)控周報及質(zhì)控月報個體糾錯 基礎質(zhì)控：個人-醫(yī)療組長-科主任-科室質(zhì)控小組 環(huán)節(jié)質(zhì)控：每日，院、科（醫(yī)療小組）、個人三級 專項質(zhì)控：院級，每周 重點質(zhì)控項目追蹤：院級，每月 （業(yè)務）院長每（周）月重點科室?？撇榉?職能科室-業(yè)務科室對接的質(zhì)控督查 終末質(zhì)控：院、科兩級，每月,委員會討論質(zhì)量深層次問題

41、 醫(yī)療質(zhì)量與安全委員會（擴大會議） 醫(yī)療安全不良事件分析會 醫(yī)療質(zhì)量與安全追蹤分析會 每季度/不定時,成都大學附屬醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控體系,日常質(zhì)控,重點、專項質(zhì)控,自查為主,他查 補充,醫(yī)療 質(zhì)量和安全,基礎 核心 質(zhì)量,環(huán)節(jié)過程質(zhì)量,終末評審質(zhì)量,內(nèi)在技術(shù)質(zhì)量,工作質(zhì)量,規(guī)定質(zhì)量,要求質(zhì)量,魅力質(zhì)量,醫(yī)院 科室 個人,定時：每日 每周、每月、 每季度、每年,統(tǒng)計數(shù)據(jù),后 臺 實 時,追 蹤 檢 查,實 地 查 視,不 定 時,追蹤分析會,職能科室 對接督促,2020/9/8,以為病人服務為中心的醫(yī)療質(zhì)量的管理戰(zhàn)略,一個中心：以病人為中心，患者至上。 兩個模式：一個是從上到下項目制的推進，一個是從下

42、到上以質(zhì)量管理工具運用為中心的推進。 三個全面：全院參與、全過程質(zhì)量管理以及全方位的質(zhì)量管理。 四大支柱：質(zhì)量標準、質(zhì)量培訓、質(zhì)量控制、質(zhì)量改進。 五個推進： 推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)創(chuàng)新； 強化科室為單位的質(zhì)量管理架構(gòu)即兼職管理員，推進醫(yī)護一體化戰(zhàn)略； 完善信息支撐質(zhì)量改進體系，推進信息化支撐醫(yī)療質(zhì)量管理； 建立質(zhì)量導向的績效考核體系，推進新型績效考核支撐醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進； 推進高級模擬培訓，加強住院醫(yī)師培訓，做好質(zhì)量管理，保障臨床安全。,加強臨床科室質(zhì)量管理的要求,醫(yī)師的職業(yè)愿景 臨床?？平ㄔO的基本要素 行業(yè)管理要求 醫(yī)院等級評審標準要求,作為醫(yī)生，職業(yè)的理想和目標,科室建設發(fā)展的目標定位,臨床科

43、室質(zhì)量管理的層級結(jié)構(gòu),醫(yī)務人員（操作者）的自我檢查 醫(yī)療小組的質(zhì)量控制 質(zhì)控小組的質(zhì)量控制 科主任的質(zhì)量控制,科室人人參與的工作 （全員質(zhì)控）,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（一）質(zhì)量的相關(guān)概念,質(zhì)量 質(zhì)量管理 質(zhì)量控制 基礎質(zhì)量（要素） 過程（環(huán)節(jié)）質(zhì)量 終末質(zhì)量 內(nèi)在質(zhì)量（技術(shù)質(zhì)量） 工作質(zhì)量,規(guī)定質(zhì)量 要求質(zhì)量 魅力質(zhì)量 質(zhì)量指標 全面質(zhì)量管理，TQM 醫(yī)院質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量 ,質(zhì)量的相關(guān)概念,狹義醫(yī)療質(zhì)量概念 廣義醫(yī)療質(zhì)量概念 立體醫(yī)療質(zhì)量概念,診療技術(shù)效果 醫(yī)療服務過程 生活服務質(zhì)量 即達到滿足病人康復的預定標準的程度,全面醫(yī)療質(zhì)量管理加強醫(yī)療質(zhì)量控制,基礎質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、

44、規(guī)章制度、時間、環(huán)境六個基本要素管理 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務、診斷、治療、護理等過程管理 終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題,分層質(zhì)量控制：個體、科室、院級逐級控制 重點質(zhì)量控制：重點環(huán)節(jié)、重點對象 信息質(zhì)量控制：全面、準確、及時、可靠 實時質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程,質(zhì)量的相關(guān)概念,有關(guān)質(zhì)量的基本概念回顧,質(zhì)量,質(zhì)量管理 Quality Management,全面質(zhì)量管理，TQM Total Quality Management,醫(yī)院質(zhì)量Hospital Quality,醫(yī)療質(zhì)量Medical Quality,質(zhì)量控制 Quality Contr

45、ol,質(zhì)量的相關(guān)概念,標準 是對重復性事物和概念 所做的統(tǒng)一規(guī)定 以獲得最佳秩序和社會效益,醫(yī)院 * 標準,技術(shù)標準,服務標準,管理標準,2020/9/8,醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)概念,醫(yī)療質(zhì)量：醫(yī)療效果+醫(yī)療服務的優(yōu)劣程度 醫(yī)療質(zhì)量管理：為提高患者對醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務、醫(yī)療效果和醫(yī)療價格的滿意度而進行的組織和控制活動。 質(zhì)量管理工具: 管理者使用，直接或者間接作用于管理對象，能夠幫助管理者實現(xiàn)管理目標的有形的事物。,2020/9/8,醫(yī)療質(zhì)量的相關(guān)概念,全面質(zhì)量管理：是把組織管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計、全程追蹤和運用現(xiàn)代科學技術(shù)方法有機結(jié)合起來的一種系統(tǒng)管理。是對質(zhì)量形成的全部門、全員和全過程進行有效的系統(tǒng)管理。

46、,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（二）醫(yī)療質(zhì)量的構(gòu)成要素,醫(yī)療技術(shù) 管理方法 經(jīng)濟效益 影響因素：不可控因素 可控因素,選擇出可解決的問題 評估問題是否能夠解決 試探問題可否解決 評估各方心力 尋找出解決問題簡單辦法,PDCA循環(huán)是進行任何一項工作的有效的、合乎邏輯的工作程序。,一般問題的解決都必須一定的工作程序和方法,偶然性原因不可避免、偶然發(fā)生、短時的孤立的、不易識別的、難以確定和消除的,系統(tǒng)性原因：少量存在的、影響顯著的、可以識別的、可以避免的,質(zhì)量波動的原因！,我們的著力點,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（三）醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵,技術(shù)質(zhì)量,非技術(shù)質(zhì)量服務、滿意度,醫(yī)生是在“看病人”，而

47、不是“看病”,優(yōu)質(zhì) 服務！,“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰?！?（美國） 特魯多醫(yī)師的墓志銘,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（四）操作者的自我質(zhì)控,醫(yī)院、科室層面：加強培訓、教育，尤其是思想意識方面 操作者自身：忠實履行崗位職責，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，精細化管理每一位患者，做好每一個工作“動作”,外科醫(yī)生最重要的基礎技能首先是病歷書寫，而不是外科手術(shù)！,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（五）醫(yī)療小組的質(zhì)量控制,醫(yī)療組長工作手冊,臨床科室質(zhì)量管理的主要內(nèi)容和要求（六）質(zhì)控小組的質(zhì)量控制,如何開好科室質(zhì)控會？ 科室質(zhì)控會 基本要求 科室質(zhì)控會 議程 常用的質(zhì)量管理工具,臨床科室質(zhì)量管理的

48、主要內(nèi)容和要求（七）科主任的質(zhì)量控制,科主任工作手冊,科主任的質(zhì)量控制,科主任對科室工作安排 每周/月/季/年 應該有 確定的工作計劃（和日程）,科主任每周抓好兩個重要工作日 主任行政查房日 病例討論日,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程早會：“十二、晨交接班會制度”,醫(yī)師交接班制度是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度之一，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，為規(guī)范醫(yī)師交接班行為，切實落實好交接班制度，制定本規(guī)范。(一)基本規(guī)范 1.交班時間：每天上午8：00。 2.參加人員：科室主任（負責人）、科室護士長，交班醫(yī)師、護士、接班醫(yī)師及當日在班醫(yī)師，包括本院醫(yī)師、護士和進修、實習醫(yī)護人員?？剖抑魅螢橹鞒秩恕?3.參與交接

49、班人員要求：交班人員要在交接班前巡視病房，做好交班準備，將交班內(nèi)容記錄在交接班記錄本上并簽字，接班人員要提前到病區(qū)辦公室，著裝整潔，做好接班準備；交班人員、科室主任（負責人）、護士長正對醫(yī)師辦公室大門站立，交班護士、護士長在交班醫(yī)師右側(cè)，科室主任（負責人）在左側(cè)，接班醫(yī)護人員站立在兩邊，醫(yī)師靠近主任一側(cè)，護士靠近護士長一側(cè)，接班醫(yī)師（當日值班）站位于醫(yī)師列前端，其余醫(yī)護人員按照職稱高低依次排列，職稱越高的人員越靠近科室主任、護士長一端，進修醫(yī)師按照自己的職稱同本院醫(yī)師排列，研究生排列在住院醫(yī)師后面，見習醫(yī)師按照工作年限依次站位于研究生后面，實習醫(yī)師排列在見習醫(yī)師后面，如因場地受限，可排列多排。

50、,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程早會：“十二、晨交接班會制度”,4.交接班內(nèi)容：新入院患者的基本情況和主要診斷處理；危重患者的病情變化與處理；當日手術(shù)患者的情況；有特殊病情變化和處理的患者；有醫(yī)療爭議隱患的患者；死亡患者以及尚待處理的工作等。對于危重搶救患者、新入患者、當日手術(shù)患者以及有醫(yī)療爭議隱患的患者應進行床旁交班。 5.交接班程序：科主任宣布交班夜班護士交班交班醫(yī)師交班科主任詢問交班醫(yī)師是否交班完畢、有無補充科主任詢問接班醫(yī)師和當日在班醫(yī)師是否清楚交班內(nèi)容、有無問題提出護士長安排當日工作科主任安排當日工作床旁交班。 (二)注意事項 1.交班人員聲音洪亮，發(fā)音準確，每日做好書面交班記錄。 2

51、.每日晨交班，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或科主任報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況及尚待處理的工作。 3.床旁交班應注意保護患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)，對不宜讓患者知道的病情或診治措施應注意保密。 晨交班站位圖,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程：查房,（副）主任醫(yī)師查房 主治醫(yī)師查房 住院醫(yī)師查房,科室的過程質(zhì)控從醫(yī)院工作流程手術(shù),安排手術(shù) 圍手術(shù)期管理 相關(guān)項目質(zhì)控管理：病理、輸血等 服務質(zhì)量：別忘了您的承諾：8:00AM準時看門診病人；9:00AM準時劃皮,科室的過程質(zhì)控從患者就醫(yī)角度,患者權(quán)利 知情告知,核心制度質(zhì)控,首診負責制度、 三級查房制度、 會診制度、 分級護理制度、 值班和交接班

52、制度、 疑難病例討論制度、 急危重患者搶救制度、 術(shù)前討論制度、,死亡病例討論制度、 查對制度、 手術(shù)安全核查制度、 手術(shù)分級管理制度、 新技術(shù)和新項目準入制度、 危急值報告制度、 病歷管理制度、 抗菌藥物分級管理制度、 臨床用血審核制度等。,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，是指 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關(guān)制度,最新,檢查,制定檢查的規(guī)章與流程 多部門配合檢查 多種方式 根據(jù)每一個文件 根據(jù)目前狀況 制訂出能夠發(fā)現(xiàn)問題的檢查方案,臨床路徑,臨床路徑是質(zhì)量管理的工具 臨床路徑是貫徹循證醫(yī)學證據(jù)的工具 臨床路徑是貫徹診療常規(guī)的工具,臨床路徑是質(zhì)量控制的工具 分析變異原因進行質(zhì)量控制

53、分析診斷字典通過醫(yī)院自備填寫診斷名稱進行質(zhì)量控制 分析手術(shù)和操作字典通過醫(yī)院自備填寫手術(shù)和操作名稱進行質(zhì)量控制 分析待建路徑名稱進行質(zhì)量控制,DRGs的基礎,臨床路徑有可能預防哪些不良事件,某種藥物連用7天的故事 復雜先心術(shù)前未查血氣 外科病人術(shù)后用止吐藥 .,經(jīng)過前期的試點、推廣 成都大學附屬醫(yī)院從 2016年5月份開始在 全院所有臨床住院科室 開始全面啟動信息化 臨床路徑的推進工作。 今后，此項工作將作為 科室質(zhì)控檢查主要項目。,2020/9/8,溫馨提示,質(zhì)控部提交院長辦公會已經(jīng)通過的、已經(jīng)和即將實施的“提高醫(yī)院病歷質(zhì)量的系列方案”都是圍繞“提高質(zhì)量、保障安全、促進發(fā)展”的主題，希望全院

54、、全體涉及醫(yī)務人員認真執(zhí)行，其執(zhí)行力度將作為接下來相當長時間質(zhì)控部的質(zhì)量控制重點考查項目。 系列方案包括：末位、新進人員、專家?guī)?2020/9/8,您的職業(yè)安全，醫(yī)院的跨越發(fā)展！,醫(yī)務部門為您保駕護航！ 衷心的期望我們的努力不會成為您的負擔！ 謝謝分享！謝謝參與！,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控信息化操作流程,目錄Contents,臨床科室質(zhì)控指標和要素,病歷書寫常見錯誤剖析,三級甲等綜合醫(yī)院評審淺析,三級甲等綜合醫(yī)院等級評審我國醫(yī)院等級評審的歷程簡介,1982年，沈陽軍區(qū)，標準化管理方法 1984年，衛(wèi)生部，“文明醫(yī)

55、院”評比 1989年，衛(wèi)生部，關(guān)于實施關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知，綜合醫(yī)院分級管理標準 1998年，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作 1999年，醫(yī)院評審工作評估課題研究 2001年，醫(yī)療機構(gòu)評審課題組 2002年，JCI評審標準中文版出版 2005年，醫(yī)院管理評價指南（試行） 2005、2006、2007、2008年，醫(yī)院管理年活動 2008年，醫(yī)院管理評價指南（2008年版） 2009年、2010年，數(shù)十個學科標準、規(guī)范；綜合醫(yī)院管理評價標準及實施細則；電子病歷標準、病歷書寫基本規(guī)范,三級甲等綜合醫(yī)院等級評審,我國醫(yī)院等級評審的目標：促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設和管理醫(yī)療服務監(jiān)管常態(tài)化，醫(yī)療質(zhì)量評

56、價信息化 提高醫(yī)療服務質(zhì)量 保證醫(yī)療活動安全 改善醫(yī)療服務水平,醫(yī)院評審方針： 以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵。,三級甲等綜合醫(yī)院等級評審,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細節(jié)（2011年版）簡介 7章73節(jié)，設置378條標準和監(jiān)測指標 16章共67節(jié)342條636款標準，用于實地評審和自我評價與改進 帶“”為“核心條款”，共48 項：用于一票否決 第7章6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價 從衛(wèi)生行政部門信息平臺獲得監(jiān)測指標,三級甲等綜合醫(yī)院等級評審,基本標準 適用于所有三級綜合醫(yī)院 核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必

57、須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為核心條款，帶有標志 可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目,第一章至第六章各章節(jié)的條款分布,第一章至第六章評審結(jié)果,改變爭級上等的觀念,級別：由衛(wèi)生行政部門的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確定 等：通過評審確定 評審結(jié)論的有效期為四年,評審結(jié)論的表述,甲等 乙等 不合格,知識準備：PDCA原理,P （Plan） 計劃，確定方針和目標，活 動計劃 D （Do） 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容 C （Check）檢查，總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果，注意效果，找

58、出問題 A （Action）行動，對總結(jié)結(jié)果進行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓，未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán),評審結(jié)論為不合格的醫(yī)院,給予醫(yī)院半年整改期 醫(yī)院在整改后可重新申請再次復審 再次復審的結(jié)論最高只可定為乙等 （嚴格控制三級醫(yī)院的規(guī)模和數(shù)量）,運用PDCA判定評價結(jié)果,評審標準條款判定 運用PDCA質(zhì)量管理原理進行判定，采用五檔的方式表達評審結(jié)果 A 優(yōu)秀：質(zhì)量改進后有成效 B 良好：有監(jiān)管，有檢查結(jié)果 C 合格：能有效執(zhí)行 D 不合格：僅有制度、規(guī)章、流程或無 E 不適用：指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務 未批核的項目，或同意不設置的項目,評審結(jié)果表達的方式一六章基本標準,評價打分,

59、C 指標 B = C+督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施（全部要求有書面材料佐證） A 符合B并 自查結(jié)果為A的項目，是重點復核的內(nèi)容,“全”和“無”,144,標準條款的性質(zhì)結(jié)果,標準條款的性質(zhì)結(jié)果，遵循PDCA循環(huán)原理 P-plan D-do C-check A-action,三級甲等綜合醫(yī)院等級評審,持續(xù)改進有成效的判定,體制、機制、系統(tǒng)層面上的改進 經(jīng)過2-3個PDCA循環(huán)驗證 有較長時間的穩(wěn)定期,要求,凡事,都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改、持續(xù)改進 都應有明確的責任部門、責任人，要有協(xié)作協(xié)調(diào)機制,凡事,關(guān)注標準中需協(xié)同完成的項目,多個部門 多個科室 多個專業(yè)的人員,第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。 第十六條 衛(wèi)生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。 評審計劃包括： （一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊； （二）本年度評審工作的時間安排； （三）年度