1、1,課程題目：腹腔鏡輸尿管切開取石術內容提要：腹腔鏡輸尿管切開取石術適應證 和手術相關問題,考核題目： 腹腔鏡輸尿管切開取石術的適應證，下列哪種說法不正確： 因結石平片影淡，造成 ESWL失敗 因BPH ，造成URS失敗 大的、高位輸尿管上段結石 輸尿管下段結石治療的首選方法 作為開放手術的替代治療 對于直徑大于1.5cm、致密堅硬且導致輸尿管完全梗阻的結石，以下哪個部位是腹腔鏡輸尿管切開取石的適應證： 1. 上段 2. 中段 3. 下段 4. 全部都是,2,腹腔鏡輸尿管切開取石術 Laparoscopic ureterolithotomy(LUL，LU),復旦大學附屬中山醫(yī)院泌尿外科 孫立安

2、 2015.8.11,3,輸尿管腹腔段的解剖,1 Duodenum 2 Ureter 3 Psoas 4 Inferior mesenteric artery 5 Testicular/ovarian artery and vein 6 Genitofemoral nerve; femoral and genital branches 7 Sigmoid arteries 8 Superior rectal artery,4,輸尿管盆腔段的解剖（男性）,1 Ureter 2 Common iliac artery 3 Superior hypogastric plexus 4 External

3、 iliac artery 5 Internal iliac artery 6 Testicular artery and vein 7 Sigmoid arteries and veins 8 Superior rectal artery and vein 9 Hypogastric nerve 10 Middle rectal artery 11 Genitofemoral nerve 12 Artery to vas deferens 13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus 14 Inferior vesical artery, vein and

4、vesical plexus 15 Superior vesical artery and vein,5,輸尿管盆腔段的解剖（女性）,1 Ureter 2 Common iliac artery 3 Superior hypogastric plexus 4 External iliac artery 5 Internal iliac artery 6 Ovarian r artery and vein 7 Sigmoid arteries and veins 8 Superior rectal artery and vein 9 Hypogastric nerve 10 Middle rec

5、tal artery 11 Genitofemoral nerve 12 Uterine artery and veins 13 Inferior hypogastric (pelvic) plexus 14 Inferior vesical artery, vein and vesical plexus 15 Superior vesical artery and vein,Gerotas fascia,7,輸尿管的血供,8,輸尿管的血供,1 Mucosa 2 Muscle coat 3 Adventitia 4 Mesoureter 5 Supplying artery and vein

6、6 Adventitial vascular plexus 7 Perforating arteries 8 Mucosal vascular plexus,9,輸尿管的分段,10,輸尿管結石的治療方法,ESWL URS PCNL(L4以上) 開放手術 腹腔鏡手術（LUL） 藥物治療與等待觀察（5mm）,11,影響治療方法的因素,結石因素 部位 大小 成分 梗阻程度,12,影響治療方法的因素,臨床因素 疼痛癥狀 是否合并感染 患者的期望值 是否孤立腎 有無解剖異常,13,影響治療方法的因素,技術因素 現(xiàn)有的設備 外科技術,14,The use of URS, ESWL and UL from

7、2001 to 2010,BJU Int. 2014 Mar;113(3):476-83,15,腹腔鏡輸尿管切開取石術的定位,ESWL和輸尿管鏡仍是輸尿管結石的一線治療。 輸尿管切開取石術（開放和腹腔鏡）主要用于ESWL 、 URS、percutaneous URS有困難或失敗的病人。 腹腔鏡手術適應證與開放手術基本相同，已逐步替代開放手術。 設備和技術條件滿足，首選腹腔鏡手術 EAU guidelines on Urolithiasis (2014) AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),16,腹腔鏡輸尿管切開取石術歷史,1993年，Lipsky首

8、次報道經腹途徑LUL 1994年，Gaur 首次報道經腹膜后途徑LUL,17,腹腔鏡輸尿管切開取石的開展情況,1. 作為二線治療，適用于ESWL和輸尿管鏡失敗或估計有困難的中、上段結石 Demirci d,et al. Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43 2. 大的慢性長期梗阻、特別是孤立腎輸尿管結石的一線治療 Gaur DD,etal. Br J Int,2002,89(4):339-43,18,3. 可作為大的、致密堅固的輸尿管上段結石的一線治療選擇 Kijvikai K. Int J Uro

9、l. 2006 Mar;13(3):206-210 4. 能應用于輸尿管上、中、下段切開取石，經腹途徑手術時間短于經腹膜后途徑 Urol J 2007; 4:138141 5. 腹腔鏡腎盂和輸尿管切開取石大多數(shù)情況下能替代開放結石手術。 J Endourol 2009; 23:17131718,腹腔鏡輸尿管切開取石的開展情況,19,AUA guideline on Ureteral Calculi (2007),開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應證為ESWL、URS和PCNL失敗或難以處理的體積大且致密堅固和/或多發(fā)的輸尿管結石。 LUL是較開放手術更好的替代方法。 經腹和經腹膜后LUL可應用于輸

10、尿管所有部位的結石，但上段、中段結石較下段結石成功率相對較高。 相對于ESWL、URS，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時間及并發(fā)癥風險，是以不作為一線治療。,20,EAU guidelines on Urolithiasis （2014）,開放或腹腔鏡輸尿管切開取石適應證為：1）大且致密堅固的輸尿管結石；2）需同時手術處理其它合并疾病的病例；3）其它無創(chuàng)和微創(chuàng)結石處理方法失敗的病例。 LUL是較開放手術更好的替代方法。 對于輸尿管上段結石，LUL較ESWL、URS有更高的結石清除率。 經腹和經腹膜后LUL可應用于輸尿管所有部位的結石，但上段、中段結石較下段結石成功率相對較高。 相對于ESWL、URS

11、，LUL更多的有創(chuàng)性、住院時間及并發(fā)癥風險，是以不作為一線治療。,21,腹腔鏡輸尿管切開取石術適應證CUA指南2014年版,ESWL、輸尿管鏡和PCNL取石失敗的輸尿管結石。 合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。 直徑大于1.5cm, 需行多次 ESWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計ESWL或輸尿管鏡治療比較困難。,22,未糾正的全身出血性疾病。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。 嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術。 未控制的糖尿病和高血壓。 合并感染和腎功能不全，需先行引流，待病情穩(wěn)定后再行手術。,腹腔鏡輸尿管切開取石術禁忌證CUA指南

12、2014年版,23,術前檢查,尿細菌培養(yǎng)+藥敏 KUB IVU和CT平掃 或 CTU 其它術前常規(guī)檢查,24,CTU 1.全方位顯示輸尿管,定位結石與周圍解剖結構的關系2.可顯示結石局部和遠端的輸尿管情況3.可顯示陰性結石,25,26,腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術途徑,經腹途徑（Transperitoneal） 經腹膜后途徑（Retroperitoneal）,27,經腹途徑與經腹膜后途徑的比較,28,Transperitoneal versus retroperitoneal,經腹途徑學習曲線、手術時間短于經腹膜后途徑，建議從經腹途徑開始訓練，專家級取決個人偏好。 J Endourol. 20

13、09 Jun;23(6):953-7 經腹和經腹膜后途徑術中出血、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。 J Med Assoc Thai. 2010 Jul;93(7):794-8 經腹和經腹膜后途徑取石成功率無差異，但前者疼痛 (VAS評分)、腸梗阻、住院天數(shù)高于后者。 J Urol. 2013 Mar;189(3):940-5,29,術前準備,流質飲食1天 嚴重尿路感染術前需應用抗菌素 KUB定位片,30,持針器,31,超聲刀- sonosurgy,32,經腹膜后途徑Retroperitoneal LUL,33,手術步驟,1.體位90度側臥位 2.建立后腹腔 3.擴展手術空間 ：Gaur

14、球囊、自制水囊或氣囊 4.辨別解剖標志：腰大肌、生殖血管、腎下極等 5.尋找輸尿管和結石：注意控制結石近端 6.切開輸尿管：電刀、尖頭刀 7.取石 8.放置雙J管 9.縫合輸尿管： 4-0,5-0 vicryl,針距3-4mm 10.取出結石：指套、標本袋 11.放置引流管,34,手術體位（右側）,35,后腹腔的建立,球囊擴張 手指分離 鏡子分離,36,直視下進入后腹腔,37,取石,38,置雙J管,39,病例一：右側經后腹腔,40,手術體位左側,41,病例二：左側經后腹腔,42,病例三：左側上段高位,43,經腹途徑Transperitoneal LUL,44,手術步驟,1.體位75度側臥位 2

15、.建立氣腹 3.打開Toldt線至髂血管，推開結腸 4.尋找輸尿管：解剖標記-腰大肌、生殖靜脈 5.無損傷鉗平行輸尿管試探定位結石 6.縱行切開輸尿管，取石 7.放置雙J管 8.縫合輸尿管：4-0,5-0 vicryl,針距3-4mm 9. 取出結石 10.放置引流管,45,左側經腹手術體位,46,經腹途徑穿刺點（左側）,47,Veress針穿刺建立氣腹,48,Veress針穿刺建立氣腹方法,檢查Veress 針及彈簧 穿刺時2次彈響聲及突破感 連接氣腹機前，先行注水試驗(Palmer test) 開始氣腹時，測腹壓，10mmHg，氣流無阻力 一般設定氣腹壓為15mmHg Veress 針造成

16、的腸管損傷可不作修補,49,游離結腸,50,游離輸尿管至結石部位,51,切開取石,52,置雙J管,53,縫合輸尿管,54,放置引流管,55,右側經腹手術體位,56,經腹途徑穿刺點（右側）,57,經腹途徑取石場景,58,游離結腸肝曲,59,顯露下腔和生殖靜脈,60,顯露、游離輸尿管,61,切開輸尿管,62,取石,63,置雙J管,64,縫合輸尿管,65,放置引流管,66,病例四：右側經腹腔,67,療 效,一次結石取凈率：接近100% 高于ESWL和URS 結石取凈率與結石大小無關 經腹和經腹膜后途徑無差異 與開放手術相近,68,療 效,中轉率： 主要原因：結石漂移、RPF及后腹腔空間小 7.9%,

17、多為早期手術病人。Gaur DD,2002 3.3%,Kijvikai K,2006 2.4%, Farooq Qadri SJ,2010,69,主要并發(fā)癥,尿漏時間延長（7d）2-20% Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-343 輸尿管狹窄 0-3% 結石漂移 2-4% 嚴重的出血及臟器損傷,70,The AUA Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel,Articles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 19

18、96 . The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%- 84% and 44%-56%, respectively, for stones smaller or larger than 1 cm. The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4% and 11%, respectively. Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.,LUL與SWL和URS的比較,7

19、1,EAU Guidelines on Urolithiasis,In 2001, analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90% to 100% stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74% stone-free rate for proximal ureteral calculi. 95% of patients cou

20、ld be successfully treated with only one endoscopic procedure,72,LUL與SWL和URS的前瞻性臨床隨機對比研究,Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy. J Urol. 2012 Jan;187(1):164-168（注：large 結石1cm),73,評價 與 展望,LUL微創(chuàng)、安全、有效，是開放手術的替代。 作為二線治療，LUL是ESWL與URS的有效補救措施，但結石取凈率更高。 對于大的致密的上段結石，特別是孤立腎和伴解剖異常時，LUL可作為一線治療。 腹腔鏡及縫合技術的訓練和經驗積累，是滿意療效的前提。 LUL的地位遠未確立。,74,中山醫(yī)院的經驗,腹腔鏡輸尿管上段切開取石術的技巧及并發(fā)癥的處理 臨床泌尿外科雜志，2