1、1,陰道鏡的應(yīng)用,2,宮頸病變?nèi)A梯診斷程序,細胞學(xué)+陰道鏡檢查+組織病理學(xué)檢查,3,陰道鏡的優(yōu)點,可以多次重復(fù)而不影響病變,4,陰道鏡的缺點,不能看到宮頸管內(nèi)的病變，它在診斷絕經(jīng)后婦女宮頸病變的作用是有限的，需做宮頸搔刮,5,陰道鏡,放大儀器（介于肉眼與低倍顯微鏡之間） 是采用放大照明的方法對宮頸、下生殖道和肛門等的上皮進行檢查 1925年德國Hans Hinselmann首創(chuàng)光學(xué)陰道鏡 1993年美國首推電子陰道鏡 主要用于診斷CIN、早期宮頸癌,是臨床醫(yī)生與病理醫(yī)生之間的橋梁,6,子宮頸的正常解剖學(xué),未產(chǎn)婦宮頸長約3cm 直徑2.5cm 頸管紡錘形,7,宮頸組織學(xué),原始鱗狀上皮 宮頸柱狀

2、上皮,8,原始的鱗柱交界,胚胎期位陰道和宮頸外口的復(fù)層鱗狀上皮和宮頸管的柱狀上皮交界 原始鱗柱交界66%位于宮頸外口，30%位于宮頸內(nèi)口，4%位陰道穹隆,9,新鱗柱交界,青春期雌激素大量分泌使乳酸菌成為陰道正常菌群 陰道PH4，柱狀上皮損傷，基質(zhì)儲備細胞增值 經(jīng)歷末成熟化生到成熟化生 在活躍的化生階段，陰道中潛在的致癌因素可使早期的化生上皮向腫瘤形成的過程偏離，而成熟的化生上皮即使暴露在同樣的致癌因素下也不易形成腫瘤,10,轉(zhuǎn)化區(qū),轉(zhuǎn)化區(qū)是指位于原始鱗柱交界和新的鱗柱交界之間的區(qū)域 隨著轉(zhuǎn)化區(qū)的成熟，原始的鱗柱交界就不再可能描繪出（納氏濾泡和腺體開口位置可顯示） 幾乎所有的CIN和宮頸癌均發(fā)生

3、于轉(zhuǎn)化區(qū),11,12,13,陰道鏡檢查輔助設(shè)備,試藥：3-5%醋酸液、盧戈氏液 宮頸活檢鉗、頸管擴開器,14,陰道鏡檢查指征,異常細胞學(xué) HPV檢查陽性 臨床可疑 接觸性出血 陰道排液 非經(jīng)期出血 下生殖道濕疣或性伴有 療后隨訪 其他,15,陰道鏡的調(diào)試,陰道鏡移動或病人移動，光源與窺器一致，調(diào)節(jié)焦距。常用陰道鏡的焦距為20cm。,16,陰道鏡檢查注意事項,經(jīng)期者推遲到月經(jīng)后 急性外陰、陰道宮頸炎首先治療 無使用雌激素禁忌的絕經(jīng)后婦女行陰道鏡前，最好局部使用雌激素 檢查前24小時內(nèi)避免陰道用藥、沖洗及性交,17,陰道鏡檢查的步驟,充分暴露陰道部及陰道穹隆部 用紗布試去宮頸表面及陰道內(nèi)分泌物后觀

4、察 子宮頸表面涂3-5%醋酸至少60秒后觀察圖像 涂復(fù)方碘液（碘是選擇性而非必需使用） 活檢（在最可能有病變部位）+宮頸管搔刮,18,陰道鏡檢查技術(shù)關(guān)鍵,識別新鱗柱交界的位置 +識別tz+確定有無病變及病變部位，范圍和程度,19,國際新陰道鏡術(shù)語,2003,20,正常陰道鏡所見(Normal colposcopic findings),原始鱗狀上皮 柱狀上皮 正常轉(zhuǎn)化區(qū),21,原始鱗狀上皮,光滑、平坦、粉紅,起源于宮頸和陰道 無殘留柱狀上皮 無血管或可見細小毛細血管均勻分布，網(wǎng)狀或放射狀 對醋酸無明顯反應(yīng) 碘試驗呈棕褐色或黑色,22,柱狀上皮,位于近端的子宮內(nèi)膜和遠端的原始鱗狀上皮或者化生的鱗

5、狀上皮之間 涂醋酸后一過性白色改變，其絨毛呈典型葡萄樣結(jié)構(gòu) 存在于子宮頸管內(nèi)，子宮頸外亦可看到 表面不規(guī)則，對碘試驗無反應(yīng),23,正常轉(zhuǎn)化區(qū),原始鱗狀交界和新的鱗柱交界之間的區(qū)域，向心性地向?qū)m口伸展覆蓋柱狀上皮 化生上皮呈舌狀、鋸齒狀、羽毛狀、鴨掌狀等。 正常轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)可見化生鱗狀上皮所圍繞的柱狀上皮島，腺體開口和納氏囊腫，腺體開口周圍可見化生上皮的白環(huán) 涂醋酸后菲薄雪白色，來去匆匆。 碘著色深淺不一，部分為棕色。不同成熟度的化生上皮表現(xiàn)為不吸碘-部分吸碘-完全吸碘,24,轉(zhuǎn)化區(qū)的分類,I型：轉(zhuǎn)化區(qū)完全位于宮頸口外，陰道鏡下可以看到全部轉(zhuǎn)化區(qū)及病變區(qū)域的全部邊界。陰道鏡檢查滿意的標準 II型：轉(zhuǎn)

6、化區(qū)部分或全部在宮頸管內(nèi)，陰道鏡下僅能看到部分轉(zhuǎn)化區(qū)及部分病變區(qū)域 III型：轉(zhuǎn)化區(qū)與病變區(qū)域全部不可見 II型、 III型陰道鏡檢查不滿意的標準,25,正常柱狀上皮,26,27,28,29,30,正常血管,31,納氏囊腫（表面可見樹枝狀血管，由粗到細，二側(cè)對稱）,32,33,異常陰道鏡圖像的評估分析,34,內(nèi)容,顏色 表面構(gòu)型 邊界 血管,35,醋酸試驗,宮頸正常鱗狀上皮加醋酸后無變化 柱狀上皮及非典型上皮加醋酸后腫脹血管收縮，上皮變白 高級別病變及癌組織終末血管發(fā)育不良，加醋酸后不收縮,36,碘試驗,成熟的鱗狀上皮呈深棕色 柱狀上皮、未成熟的化生上皮、CIN上皮碘陰性 萎縮上皮呈淺褐色 原

7、始鱗狀上皮炎癥時毛細血管擴張?zhí)幍庵涣汲霈F(xiàn)點彩狀（烏龜殼）圖像,37,表面構(gòu)型,原始鱗狀上皮表面光滑 柱狀上皮（基質(zhì)乳突伸長）表面呈顆粒狀 化生上皮厚度低于鱗狀上皮 HPV感染形成乳突狀突起 高級別病變及浸潤癌表面不規(guī)則突起或糜爛 腦回 豬油 結(jié)節(jié),38,邊界,高級別病變邊界清 低度病變邊界不清,39,異常陰道鏡所見(Abnormal colposcopic findings),平滑醋白上皮 致密醋白上皮 細小均勻鑲嵌 粗大不均鑲嵌 細小點狀血管 粗大點狀血管 異型血管 碘陰性,40,醋酸白上皮,涂醋酸后出現(xiàn)的局灶性白色上皮（細胞核密度增高） 表面平滑看不到血管 邊界清或不清 透亮雪白或濃云

8、般污白 醋白上皮越濃厚，改變越快越明顯，持續(xù)時間越長，病變越嚴重,41,薄醋白上皮,42,薄醋白上皮,43,厚醋白上皮,44,厚醋白上皮,45,厚醋白上皮,46,厚醋白,47,鑲嵌,不規(guī)則的紅色血管將隆起的醋白上皮分割成大小不等、形態(tài)不規(guī)則小塊或鑲嵌狀（呈籃狀包繞病變上皮）狀圖案 粗大不規(guī)則鑲嵌提示HSIL 細小均勻鑲嵌提示LSIL或化生,48,細鑲嵌,49,鑲嵌，CIN3,50,粗鑲嵌,51,點狀血管,基質(zhì)乳突中的毛細血管上行達上皮表面構(gòu)成 細小點狀血管提示LSIL或化生 粗點狀血管提示HSIL。,52,細點狀血管,滴蟲陰道炎,53,粗點狀血管,54,異型血管,血管形態(tài)、走向、間距呈不規(guī)則形

9、態(tài)，有不規(guī)則收縮及擴張，有急轉(zhuǎn)彎，或如拖長的逗點狀、螺旋狀或通心面狀 異型血管是浸潤癌的標志,55,56,異型血管,宮頸鱗癌,57,異型血管,彎曲、走向不定、無分支 粗、短,58,異型血管,口徑大小不一致，有不規(guī)則收縮及擴張,59,異型血管,血管突然中斷,60,異常血管,61,62,63,碘陰性區(qū),子宮頸及陰道鱗狀上皮內(nèi)糖原被碘染成棕褐色或褐色 柱狀上皮、萎縮及退化上皮、未成熟的化生上皮、CIN及浸潤癌，因上皮內(nèi)缺乏糖原碘不著色（碘陰性，淺棕色或黃色）,64,CINI的陰道鏡圖像,輕度醋白上皮薄而扁平，半透明 有邊界，但較模糊或不規(guī)則，可呈羽毛狀、鋸齒狀、指狀、地圖樣等，臨近SCJ 伴有或無細

10、小而規(guī)則的血管，毛細血管間距小，細小點狀血管或鑲嵌極少見，缺乏異型血管 碘試驗陰性，呈淡黃色或部分著色,65,未成熟鱗狀上皮化生 AWE薄片狀，薄而透明，粉白色，柱狀上皮絨毛頂點呈白色（分散或簇集）或白色斑塊或絨毛消失、融合成玻璃樣的粉白色，邊界模糊不清 AWE呈指狀、舌狀、鴨掌裝突起，向心性向?qū)m頸外口延伸，大多數(shù)位于SCJ上 可見小的腺體開口，腺體開口外有窄的、輕度的白環(huán) 可見細小點狀血管和鑲嵌樣改變 碘試驗不染色或部分染色,CINI AWE較薄、半透明，雪白或亮白、范圍小 邊界明確但不規(guī)則，呈羽毛狀、鋸齒狀，地圖樣或指狀等，一邊鄰接SCJ（有時不在SCJ上） 可見細小點狀血管或鑲嵌 不染色

11、,66,SPI 常在轉(zhuǎn)化區(qū)外 多發(fā)性AWE AWE分布 呈微小乳頭，小白斑塊或表面粗糙不平，可見衛(wèi)星樣病灶 透明或半透明 邊界較模糊、彌漫、不在SCJ上 乳頭分葉狀突起時，每個乳頭上有中央毛細血管襻 碘試驗 部分吸碘呈點彩狀,CINI 多發(fā)生在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi) AWE較薄，范圍小，病變局限，雪白，亮 半透明 邊界清楚，有時不規(guī)則，緊鄰SCJ 可見細小的點狀血管和（或）鑲嵌 不吸碘,67,CINII的陰道鏡圖像,醋白上皮平滑、較厚，灰白色、不透明 病變范圍較大，邊界清楚而規(guī)則，可見點狀血管和（或）鑲嵌，但血管形態(tài)較規(guī)則，血管間距增加，無異型血管 碘試驗陰性，呈黃色或芥末黃,68,CINIII的陰道鏡圖像

12、,醋白上皮致密而厚，灰白或牡蠣白色，渾濁而不透明 有明確病變，病變范圍廣，累及象限多，有時邊緣卷曲，表面隆起不平或不規(guī)則 常見較粗大而形態(tài)不規(guī)則的點狀血管和（或）鑲嵌，血管間距增大不等，偶見異型血管 常見到典型異常三聯(lián)征圖像：醋白上皮+異型血管+鑲嵌,69,鏡下早期浸潤癌及浸潤癌,醋酸反應(yīng)快，持續(xù)時間長（3分鐘） 醋白上皮濃厚而致密，呈灰白色，乳白色或黃白色，邊緣清晰，表面隆起或不規(guī)則 點狀血管和（或）鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴張，間距增大。 碘試驗陰性，芥末黃或土黃色 可見異型血管，如螺旋狀、發(fā)夾狀、逗點狀、蝌蚪狀,70,宮頸癌a1,71,72,73,宮頸腺上皮病變的陰道鏡圖像（包括腺上皮不典

13、型增生和原位腺癌）,多數(shù)是在CIN活檢后偶爾發(fā)現(xiàn)，無明顯陰道鏡特征 可能提示 柱狀上皮的絨毛上有致密的醋白上皮 異型血管而看不到CIN中典型的點狀血管和鑲嵌 腺體開口異常增多、白環(huán)、白腺 醋白上皮隆起不平伴異型血管 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（腺體開口多）伴大量粘液分泌,74,75,76,陰道鏡圖像不滿意,II型、 III型轉(zhuǎn)化區(qū) 嚴重炎癥或萎縮 看不見宮頸,77,78,雜類,炎癥改變 萎縮改變 尖銳濕疣 陰道腺病 外陰假性濕疣 蛻膜樣變（妊娠期） 息肉,79,濕疣,呈小菜花或桑椹狀 乳毛或小乳頭比柱狀上皮葡萄結(jié)構(gòu)大 血管襻粗,80,81,陰道鏡圖象提示LSIL,表面平滑，邊界不規(guī)則 輕度醋酸白色改變，醋白上皮

14、出現(xiàn)慢，消失快 碘部分著色常為斑點狀 細小點狀和細均勻的鑲嵌,82,陰道鏡圖象提示HSIL,表面多平滑，邊界清晰銳利 濃厚醋白上皮，似牡蠣色，出現(xiàn)早、消失慢 碘染陰性，厚白上皮呈現(xiàn)芥末黃 粗大的點狀血管，大小不勻的鑲嵌、間距寬而不均 柱狀上皮區(qū)域出現(xiàn)濃厚的醋白上皮，提示腺上皮病變,83,辯證的觀點,鱗狀化生、修復(fù)、炎癥和感染都會有轉(zhuǎn)化區(qū)的異常表現(xiàn) 激素水平的變化（妊娠、口服避孕藥、雌激素的補充及撤退）均會在陰道鏡下有異常表現(xiàn) 作為浸潤癌標志的異型血管亦可在良性病變下發(fā)生,84,基本陰道鏡診斷,正常 低級別病變（HPV感染/CIN1） 高級別病變（CIN2或CIN3） 陰道鏡圖象提示浸潤癌,85,86,陰道鏡檢查出現(xiàn)問題的處理,87,對細胞學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)AGC患者的處理原則,陰道鏡檢查及宮頸組織活檢 宮頸管騷刮：如陰道鏡檢查及宮頸組織活檢陰性，則應(yīng)進行宮頸管診刮 子宮內(nèi)膜活檢或刮宮：對35歲、有不規(guī)則陰道出血的患者進行子宮內(nèi)膜活檢或刮宮。 宮頸錐切：分型為“AGC，傾向瘤變