1、第十八章 危重病人的營(yíng)養(yǎng),牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉重癥醫(yī)學(xué)系,目 錄,概述,基礎(chǔ)概念,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),課后思考題,第一節(jié) 基本概念,一、正常成人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝 （一）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的構(gòu)成和作用 正常人所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括糖、脂類(lèi)、蛋白質(zhì)、維生素、無(wú)機(jī)鹽和水等六大類(lèi)。,脂類(lèi)是脂肪和類(lèi)脂的總稱(chēng)。另外，亞麻酸、亞油酸、花生四烯酸三種不飽和脂肪酸，是合成許多生物活性物質(zhì)的前體物質(zhì)，被稱(chēng)為必需脂肪酸。人體每日所需熱能的10%15來(lái)自蛋白質(zhì)。正常人每日蛋白質(zhì)的最低生理需要量約為3540g。,維生素的作用是調(diào)節(jié)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持正常生理功能。人體所需的無(wú)機(jī)鹽包括常量元素和微量元素。,危重

2、病人各種維生素需要量,危重病人無(wú)機(jī)鹽的需要量,（二）能量代謝 生物體內(nèi)物質(zhì)代謝過(guò)程中所伴隨著的能量釋放、轉(zhuǎn)移和利用的過(guò)程稱(chēng)為能量代謝。機(jī)體的能量平衡是指能量攝入量、體內(nèi)總熱量貯備及熱量消耗之間的平衡。,1、能量消耗有關(guān)概念 基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure, BEE)是指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率，多以kJ/d表示。,靜息能量消耗（resting energy expenditure, REE)是指人體餐后2h以上，在合適的溫度下，安靜平臥30min后所測(cè)得的人體能量消耗。,代謝能量消耗（metab

3、olic energy expenditure, MEE)即危重病人靜息能量消耗，因這類(lèi)病人不可能達(dá)到真正的靜息狀態(tài)。 總能量消耗（total energy expenditure, TEE）是指病人全天的能量消耗，等于靜息能量消耗加上食物的特殊動(dòng)力作用和活動(dòng)時(shí)的能量消耗。,2、能量代謝的測(cè)定與推算 (1)能量代謝的測(cè)定：測(cè)定方法包括直接測(cè)熱法和間接測(cè)熱法，間接測(cè)熱法又包括閉合式測(cè)定、開(kāi)放式測(cè)定和熱稀釋法（Fick法，亦稱(chēng)循環(huán)非直接測(cè)熱法）。臨床上常用間接測(cè)熱法中的開(kāi)放式測(cè)熱法和熱稀釋法。,前者是通過(guò)測(cè)定吸入氣和呼出氣中氧和二氧化碳濃度，計(jì)算出機(jī)體一定時(shí)間內(nèi)所消耗的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳，然后根

4、據(jù)韋氏公式： EE=1440(3.941V02）（l.11VCO2） 推算出產(chǎn)生的熱量即能量消耗；,而后者則是通過(guò)測(cè)定心輸出量、動(dòng)脈血和混合靜脈血的氧含量，然后將動(dòng)脈血和混合靜脈血的氧含量差乘以心輸出量即得出氧耗量，以氧耗量計(jì)算出能量消耗。,(2)能量消耗的推算：測(cè)定人體的能量消耗需要一定的技術(shù)和設(shè)備，通常臨床上可根據(jù)病人的身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)，按照經(jīng)驗(yàn)公式推算BEE。,較常用的是Harris-Benedict公式： 男性 BEE=66.47+13.75W+5.0033H6.755A 女性 BEE=655.1+9.563W+1.85H4.676A W體重(kg); H身高(cm); A

5、年齡（y),上述公式被公認(rèn)為預(yù)測(cè)正常人BEE的標(biāo)準(zhǔn)公式。但將該公式用于推算危重病人的BEE時(shí)，推算結(jié)果與實(shí)測(cè)結(jié)果有較大差異。其主要原因是重危病人能量代謝情況完全不同于正常人。,3、能量攝入和氮平衡 能量攝入不足，盡管攝入足量蛋白質(zhì)，仍將出現(xiàn)負(fù)氮平衡；如增加能量攝入，則維持氮平衡所需蛋白質(zhì)的攝入量減少。由碳水化合物和脂肪提供的能量稱(chēng)為非蛋白能量。,營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)提供的非蛋白熱卡數(shù)，一般根據(jù)病人的靜息能量消耗、病人的活動(dòng)情況和營(yíng)養(yǎng)支持的目的來(lái)決定。通常認(rèn)為在MEE基礎(chǔ)上再加上15MEE能量即為全天非蛋白能量需要量。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持的過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)，包括MEE和呼吸商，分析營(yíng)養(yǎng)支持的有效性，對(duì)營(yíng)

6、養(yǎng)支持初期所確定的營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)性地調(diào)整原方案以使得營(yíng)養(yǎng)方案更適合病人的實(shí)際情況。,二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,所謂營(yíng)養(yǎng)評(píng)定就是對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價(jià)。合理的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定包括主觀(guān)與客觀(guān)兩部分。主觀(guān)部分是了解病人既往營(yíng)養(yǎng)狀況與病史，體重變化、食欲情況、胃腸道消化吸收功能及以往健康狀況、所從事的工作性質(zhì)等?？陀^(guān)部分又包括靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩種測(cè)定方法。,（一）靜態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 1、軀體方面 （1）脂肪存儲(chǔ)量的測(cè)定：可用三頭肌皮膚皺褶厚度（thickness of skin-fold, TSF）來(lái)反映機(jī)體脂肪存儲(chǔ)量。即尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點(diǎn)處皮膚及皮下組織的厚度。這一數(shù)值可與同齡的理想值相比較來(lái)估計(jì)營(yíng)養(yǎng)狀況。成

7、人平均理想值為男：12.3mm，女：16.5mm。,(2)骨骼肌量的測(cè)定 1）上臂肌肉周徑（mid-arm muscle circumference, MAMC)：又稱(chēng)臂肌圍。臂肌圍的測(cè)量部位與TSF相同，先以軟尺測(cè)量上臂周徑，然后再按公式求出臂肌圍值。 臂肌圍(cm)=上臂周徑(cm)-TSF(mm)0.314 理想值一般為男性24.8cm，女性為21.Ocm。,2）肌酐身高指數(shù)（creati-nine height index, CHI)：尿中的肌酐量隨骨骼肌分解代謝的程度而異。收集病人24小時(shí)尿中排出的肌酐量，除以相同身高正常成人排出肌酐的預(yù)計(jì)量即可得到CHI, CHI正常成人為1.09

8、，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.50。,2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo) (1)血清蛋白質(zhì) 1)血清白蛋白（ALB)：若排除肝源性因素，則白蛋白是判斷蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。白蛋白是機(jī)體肝臟合成的主要蛋白質(zhì)。正常成人每日合成量和分解量均為15g，半衰期約為20天。,2)轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN)：血清轉(zhuǎn)鐵蛋白的半衰期較短，約為8天。它被認(rèn)為是蛋白質(zhì)代謝有變化時(shí)的較敏感指標(biāo)。,3）視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié)合前白蛋白（TBPA) : TBPA的半衰期為48小時(shí)，而RBP則為12小時(shí)，故饑餓時(shí)血清RBP和TBPA的變化比轉(zhuǎn)鐵蛋白早得多，兩者血中水平迅速下降。,(2)免疫功能測(cè)定：營(yíng)養(yǎng)不良病人常伴有體液和細(xì)胞免疫功

9、能降低，測(cè)定免疫功能可以反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。常用的免疫指標(biāo)包括遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)、淋巴細(xì)胞總數(shù)、血清補(bǔ)體水平和細(xì)胞免疫功能等。,1）遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（ delayed hypersensitive skin test, DHT)：用這類(lèi)試驗(yàn)測(cè)定營(yíng)養(yǎng)不良者的免疫功能，最易施行。皮內(nèi)注入0.lml念珠菌、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD)、發(fā)癬菌、球孢子菌素、鏈激酶鏈球菌脫氧核糖核酸酶或腮腺炎等抗原，可使已對(duì)該抗原產(chǎn)生抗體反應(yīng)的病人出現(xiàn)皮膚硬結(jié)和紅斑。,2）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC) : 可以淋巴細(xì)胞的百分比乘以白細(xì)胞總數(shù)來(lái)計(jì)算，用于估計(jì)周?chē)馨图?xì)胞總數(shù)。低于1500/ml為異常。 TLC淋巴細(xì)胞（

10、)白細(xì)胞計(jì)數(shù)100 3)補(bǔ)體水平測(cè)定：一般無(wú)感染、無(wú)應(yīng)激的營(yíng)養(yǎng)不良者，C3水平較低。如有應(yīng)激、感染或創(chuàng)傷，C3作為一種急性相蛋白通常是正?；蛏摺?（二）動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 1、體重 一般在治療過(guò)程中，體重增加是營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。但水鈉潴留或脂肪存積亦表現(xiàn)為體重增加。因此，最好用理想體重百分率來(lái)表示。即：理想體重百分率實(shí)測(cè)體重/理想體重100,2、氮平衡 攝入氮量即該日輸入氨基酸或蛋白質(zhì)的總含氮量，即 攝入氮量（g/d)輸入營(yíng)養(yǎng)液含氮量（g/L)輸入營(yíng)養(yǎng)液量(L/d),24小時(shí)排出氮量計(jì)算如下： 24小時(shí)氮排出量24小時(shí)尿尿素氮（g)+12(g)(糞，汗）+2(g)(其他尿氮） 因此氮平衡的計(jì)算公

11、式是：氮平衡（g/d)攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d)+3,3、電解質(zhì)平衡 電解質(zhì)平衡是易測(cè)的指標(biāo)，可以作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)定和營(yíng)養(yǎng)支持療效評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)。體細(xì)胞總體積的增加或減少，必然伴有其構(gòu)成元素鉀、鈉、氯、鎂、鈣的增加或減少。,（三）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 營(yíng)養(yǎng)不良主要有3類(lèi)。 1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor-like，惡性營(yíng)養(yǎng)不良） 嚴(yán)重疾病病人因應(yīng)激和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取的不足，以致血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，但一般測(cè)量數(shù)值（體重身高、三頭肌皮膚皺褶厚度、上臂肌圍）正常，臨床上易被忽視。,2、蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（maras-mus，消瘦型） 由于蛋白質(zhì)能量攝入不足

12、而逐漸消耗肌肉與皮下脂肪。病人表現(xiàn)為明顯的消瘦，體重下降，肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍。,3、混合型營(yíng)養(yǎng)不良 由于久病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足而表現(xiàn)出上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良。骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均有下降，體內(nèi)脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛，多種臟器功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。,第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或稱(chēng)經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）是經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。,EN的優(yōu)點(diǎn)： 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)肝門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送到

13、肝內(nèi)，有利于合成內(nèi)臟蛋白與代謝調(diào)節(jié); 可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，有防止腸道細(xì)菌移位的作用 在同樣能量和氮攝入條件下，采用EN營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和氮保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)；,技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用方便，易于臨床管理，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一； 營(yíng)養(yǎng)腸道本身，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加腸血流，保證營(yíng)養(yǎng)的吸收和利用。只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的某些特性,（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分 1、蛋白質(zhì) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的蛋白質(zhì)來(lái)源為：完整的天然蛋白質(zhì)； 分解制成的蛋白分解物、水解蛋白類(lèi)和短鏈肽； 結(jié)晶氨基酸。,2、碳水化合物 在多數(shù)腸道營(yíng)養(yǎng)配方中，碳水化合

14、物是主要的能量來(lái)源，占40%90%.糖類(lèi)對(duì)滲透濃度的影響最大。通常采用低滲的淀粉、糊精以避免采用單糖或雙糖造成高滲而引起消化道的不良反應(yīng)。,3、脂肪 脂肪可提供高能量，有利于脂溶性維生素吸收和補(bǔ)充必需脂肪酸，多數(shù)配方含長(zhǎng)鏈脂肪酸，少數(shù)配方采用中鏈脂肪酸。有明顯消化吸收功能障礙時(shí)，低脂肪或含中鏈脂肪酸的配方較有利。,4、維生素和礦物質(zhì) 某些疾病或創(chuàng)傷時(shí)，維生素的需要量可能增加。在多數(shù)市售配方中大約2000ml溶液所含的維生素可達(dá)到每日需要量，但多數(shù)腸道營(yíng)養(yǎng)飲食含微量元素不足，因此應(yīng)盡可能早讓病人恢復(fù)自然飲食。,5、水 成人體內(nèi)60的水需要每天更新。解除病人的口渴感通常就能滿(mǎn)足水的需要。,（二）殘

15、渣 糞便的成分與食物種類(lèi)有關(guān)，少渣飲食可使糞便量及排便次數(shù)減少。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方大多為低渣或無(wú)渣，這種食物在腸道中停留時(shí)間較長(zhǎng)。腸蠕動(dòng)減弱，排便次數(shù)減少。,（三）滲摩爾濃度 選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方和商品要素飲食時(shí)，應(yīng)考慮其滲透濃度。當(dāng)高滲透濃度營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道時(shí)，胃腸道將分泌大量水以稀釋溶液的濃度，腸道蠕動(dòng)加速，病人可出現(xiàn)腹部不適和惡心、腹瀉。,二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi)及選擇,（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類(lèi) 1、要素飲食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，無(wú)需消化直接或接近直接吸收的治療飲食。,(1)要素飲食的特點(diǎn)：要素飲食均為化學(xué)組成明確的膳食，含有人體必需的各種營(yíng)養(yǎng)素

16、，要素飲食配方設(shè)計(jì)原則是盡可能減少消化，保證充分吸收和對(duì)消化道刺激小。,目前常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可分為三類(lèi)：由氨基酸提供氮源，這種營(yíng)養(yǎng)制劑不經(jīng)消化便可吸收，適用于嚴(yán)重消化功能障礙的病人（如重癥胰腺炎）； 由水解蛋白提供氮源，這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中短肽可經(jīng)腸粘膜直接吸收，適用于輕度或中度消化功能障礙的病人； 由整蛋白提供氮源，這種以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需經(jīng)完全消化才可吸收，適應(yīng)于消化功能尚好的病人。,(2)要素飲食的用法：要素飲食配方很多且常有改變。選擇時(shí)應(yīng)注意配方中糖、脂肪與蛋白質(zhì)的來(lái)源及比例。,2、勻漿飲食 勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食。臨床醫(yī)師計(jì)算出每天病人的蛋白質(zhì)與能

17、量需要量，由營(yíng)養(yǎng)師折算成相應(yīng)的食物量。一般選用牛肉、豬肝、雞蛋、豆制品、面包、水果汁等食物，加工處理后研磨攪勻制成。,3、混合奶 配制時(shí)將雞蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水調(diào)成糊狀，慢慢加入已煮沸的牛奶與豆?jié){中，隨加隨攪使之不成凝塊。,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的選擇 腸道營(yíng)養(yǎng)配方的選擇應(yīng)考慮以下幾個(gè)因素：評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)需要量；根據(jù)病人的消化吸收能力和可能的吸收部位，確定腸道營(yíng)養(yǎng)配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的組成；考慮EN喂養(yǎng)途徑。直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲配方；病人是否對(duì)某些食品過(guò)敏或不能耐受；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方種類(lèi)。,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入選徑與投給方式,（一）腸道營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 1、鼻胃管喂養(yǎng)途徑

18、 適用于要素飲食、勻漿飲食及混合奶的EN支持。缺點(diǎn)是有反流、誤吸的危險(xiǎn)，對(duì)容易產(chǎn)生這種情況的病例，宜采用鼻腸管喂養(yǎng)。,2、空腸造口喂養(yǎng)途徑 該途徑是臨床EN支持最普遍應(yīng)用的途徑，有許多優(yōu)點(diǎn)，尤其適合需較長(zhǎng)時(shí)間腸道營(yíng)養(yǎng)支持的病人。,（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投給方式 1、一次性投給 將配好的液體飲食用注射器緩慢地注人胃內(nèi)，每次200m1左右，每日68次。多數(shù)病人難以耐受此種方式，因易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，部分病人經(jīng)過(guò)幾天的適應(yīng)亦可耐受。,2、間歇重力滴注 將配制好的液體置吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液管及莫非氏滴管與EN喂養(yǎng)管相連，緩慢滴注，每次250500ml，速率30m1/min，每次持續(xù)3060min，每

19、日滴注46次。 3、連續(xù)輸注 通過(guò)重力滴注或輸注泵連續(xù)1224h輸注。除輸注勻漿飲食者，目前多主張用此種投給方式，特別是用于危重病人及空腸造口喂養(yǎng)病人。,四、危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,危重病人是指因各種原因?qū)е律鞴俟δ軗p害并須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療的病人。危重疾病常常伴隨有胃腸道功能紊亂或胃腸道顯性或隱性的器質(zhì)性改變。,（一）危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的注意事項(xiàng) 患者必須有適當(dāng)穩(wěn)定的循環(huán)和呼吸功能作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)。適當(dāng)處理好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胃腸道功能紊亂的關(guān)系。 （二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑和輸注方式 鼻腸管飼是危重病人最常選用的途徑。對(duì)于需要短期喂養(yǎng)的患者，應(yīng)選擇鼻胃管飼。,（三）不同危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的特點(diǎn) 1、肝

20、功能衰竭配方 該配方旨在糾正與肝性腦病相關(guān)的異常氨基酸譜，減少芳香族氨基酸通過(guò)血腦屏障。這類(lèi)配方中芳香族氨基酸和蛋氨酸含量較少，支鏈氨基酸含量較多。,2、腎功能衰竭配方 急性腎功能衰竭的保守治療旨在維持或改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)減少機(jī)體含氮物質(zhì)、電解質(zhì)和水的蓄積。飲食中只供給必需氨基酸，限制非必需氨基酸的攝入以減少尿素氮的蓄積，使機(jī)體被迫重新利用氨和尿素來(lái)合成蛋白質(zhì)。,3、應(yīng)激配方 在創(chuàng)傷、燒傷或感染的反應(yīng)中，各種炎癥介質(zhì)進(jìn)入到體循環(huán)，觸發(fā)高分解代謝反應(yīng)。此時(shí)肌肉蛋白質(zhì)分解增加，大量支鏈氨基酸被分解利用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中增加支鏈氨基酸含量，特別是亮氨酸，可減少蛋白質(zhì)的分解代謝，增加氮保留作用和提高血清蛋白

21、質(zhì)水平。,4、呼吸衰竭配方 呼吸功能衰竭病人在營(yíng)養(yǎng)上有以下突出問(wèn)題： 這類(lèi)患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良； 患者在進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中已出現(xiàn)呼吸肌疲勞，且多與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)； 高糖飲食會(huì)增加CO2產(chǎn)生量，從而增加通氣需要量及氧耗，增加呼吸肌負(fù)荷。,5、免疫營(yíng)養(yǎng)(immunonutrition) 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、重癥胰腺炎等危重病人，處于以高分解代謝為特征的負(fù)氮平衡狀態(tài)，免疫系統(tǒng)、腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能?chē)?yán)重受損，加上禁食和使用抗生素等導(dǎo)致腸道微生態(tài)的破壞，均可促進(jìn)腸道細(xì)菌移位，引發(fā)腸源性感染。,補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素，以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)整細(xì)胞因子的產(chǎn)生

22、與釋放，減輕有害或過(guò)度炎癥反應(yīng)，同時(shí)能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位。,6、生態(tài)營(yíng)養(yǎng)（Econutrition) 消化道為人體最大的細(xì)菌庫(kù)，有共生、致病和中間性三個(gè)類(lèi)型，正常狀況下三者保持生態(tài)平衡。,危重病人因禁食、使用制酸劑及抗生素等諸多因素，可破壞腸道內(nèi)微生態(tài)穩(wěn)定性，由此引起的腸道菌群失調(diào)成為細(xì)菌移位及腸源性感染的最主要原因。,7、生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)(ecoimmuno- nutrition) 生態(tài)營(yíng)養(yǎng)能改善腸道微生態(tài)，但對(duì)改善全身免疫功能能力有限；免疫營(yíng)養(yǎng)在改善免疫功能方面有獨(dú)特之處，但對(duì)腸道菌群紊亂卻顯得遜色。,五.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 1. 機(jī)械性并發(fā)癥 置管位置不當(dāng)，置管失敗或?qū)Ч苊摮龆?/p>

23、與醫(yī)務(wù)人員的操作及病人不合作有關(guān)；導(dǎo)管阻塞與導(dǎo)管的護(hù)理不當(dāng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量不佳以及配制方式不當(dāng)有關(guān)。,2.感染性并發(fā)癥,有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑封裝前的污染，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在稀釋、混合配制及放置時(shí)的細(xì)菌污染以及吸入性肺炎等。,3、胃腸道并發(fā)癥,(1)惡心、嘔吐、胃潴留：與胃腸排空功能障礙或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注過(guò)多、過(guò)快有關(guān)。 (2)胃、食管反流及誤吸：常發(fā)生于合并嚴(yán)重疾病及各種藥物性胃排空延遲，伴有下端食管括約肌功能不全或裂孔疝者，吞咽困難和昏迷病人。,(3)腹脹：痙攣性腹痛，常見(jiàn)于病人的腸道功能未恢復(fù)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不耐受，或因輸入速度過(guò)快，或因營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低造成。 (4)腹瀉：常見(jiàn)于病人的腸道功能未恢復(fù)

24、，輸注速度過(guò)快，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓過(guò)高，藥物性腹瀉，感染性腹瀉，營(yíng)養(yǎng)液受細(xì)菌污染，低蛋白血癥。 (5)便秘：如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑混合稀釋的水量不足，可致便秘。,4.代謝性并發(fā)癥,病人行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，出現(xiàn)代謝性并發(fā)癥的機(jī)會(huì)很少，發(fā)生率遠(yuǎn)較腸外營(yíng)養(yǎng)為低，其較易控制和治療。,第三節(jié) 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng),完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parnteral nutrition, TPN）是通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人的體質(zhì)和對(duì)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。,一、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的分類(lèi) （一）中心靜脈營(yíng)養(yǎng) （二）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng),（二）周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)

25、該法可避免中心靜脈營(yíng)養(yǎng)所引起的并發(fā)癥，任何可穿刺的周?chē)o脈均作可用周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)支持（peripherial parnteral nutrition, PPN)。特別適用于短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持.,不同靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑的比較,二、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的成分、配制與輸注,（一）TPN的成分 1、碳水化合物 最常用于TPN的糖類(lèi)是葡萄糖。葡萄糖的代謝依賴(lài)胰島素。糖尿病病人、手術(shù)創(chuàng)傷所至胰島素相對(duì)不足的病人必須補(bǔ)充外源性胰島素。,2、脂肪 脂肪需制成乳劑方能供靜脈輸注。 脂肪乳劑的作用特點(diǎn)如下： 在輸入較少液體容量的情況下脂肪乳劑可供給較多的熱量，對(duì)需要限制液體入量的病人尤其適用； 脂肪乳劑可提供人體必需脂肪酸和甘

26、油三酯。,脂肪乳劑大多為等滲液，特別適用于外周靜脈營(yíng)養(yǎng)而較少發(fā)生高滲和血栓性靜脈炎等副作用； 脂肪乳劑有利于機(jī)體利用脂溶性維生素； 脂肪乳劑無(wú)利尿作用。由于脂肪乳劑具有許多其他非蛋白熱源所不及的優(yōu)點(diǎn)，成為不可缺少的非蛋白能源之一。,3、氨基酸 氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源。 4、維生素 水溶性維生素的排泄量隨輸液時(shí)尿量增加而增加，輸液中的藥量可選膳食日許可量的24倍。脂溶性維生素由輸液中供給的量不應(yīng)超過(guò)膳食日許可量。 5、無(wú)機(jī)鹽,（二）營(yíng)養(yǎng)液的配制與輸注 在臨床行TPN支持時(shí)，為保證機(jī)體組織的合成與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分利用，應(yīng)按一定的操作程序?qū)⒏鞣N營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合置于一

27、大容器中一并輸注，稱(chēng)為“全合一”(all in one）或稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture)。,三、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的監(jiān)測(cè),全胃腸外營(yíng)養(yǎng)期間監(jiān)測(cè)有兩方面重要的意義： 通過(guò)監(jiān)測(cè)了解TPN治療效果，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案，使?fàn)I養(yǎng)支持更適合于病人的需要，提高治療效果； 通過(guò)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和處理可能發(fā)生的并發(fā)癥。,四、危重病人腸外營(yíng)養(yǎng)支持的策略,（一）代謝支持 危重病人在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的代謝障礙與饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同。此時(shí)，分解代謝較合成代謝明顯，若提供過(guò)多的能量并不能達(dá)到降低分解代謝、增加合成之目的。導(dǎo)致器官功能衰竭。,代謝支持的作用是：

28、著重保護(hù)和支持器官的結(jié)構(gòu)和功能； 防止和消除底物限制性代謝； 推進(jìn)各種代謝通路； 減少葡萄糖負(fù)荷而增加脂肪和氨基酸負(fù)荷。 最終目的是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，不加重器官的負(fù)荷與代謝紊亂。,代謝支持的應(yīng)用原則是： 支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成； 減少葡萄糖負(fù)荷，40的非蛋白能量由脂肪乳劑供給； 每日蛋白質(zhì)供給量增至23g/kg; 每日提供的非蛋白能量為146J/kg，非蛋白能量，氮比值不超過(guò)418J：1g。,（二）代謝調(diào)理（metabolic intervention) 代謝調(diào)理是指應(yīng)用藥物或生物制劑等以改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，達(dá)到降低凈蛋白質(zhì)分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。,代謝調(diào)理的方法主要包括： 使用合成激素如生長(zhǎng)素、胰島素等； 拮抗分解激素如生長(zhǎng)素釋放抑制素、受體阻滯劑如酚妥拉明、雷尼替丁和納洛