1、胸 痛 診 治,胸痛的原因,1.冠心病 心絞痛 急性心肌梗死 2.肺栓塞 3.主動脈夾層 4.氣胸 急性氣胸 5.皮膚 帶狀孢疹 6.神經(jīng) 肋間神經(jīng)痛 7.骨關(guān)節(jié)疾病 骨折 骨腫瘤 強直性脊柱炎 白血病 8.食道疾病 返流性食管炎 9.縱隔疾病 腫瘤 10.胸膜疾病 急性胸膜炎 11.肺疾病 急性氣管炎 肺炎 肺癌 12. 心包疾病 急性心包炎,冠心病,冠心病是胸痛最常見的原因。冠心病 心絞痛、急性心肌梗死最為常見。,心絞痛與急性心肌梗死的鑒別,急性心肌梗死診斷標準,必須至少具備下列三條中的兩條,（1）缺血性胸痛,（3）心肌壞死的血清標志物動態(tài)演變,（2）心電圖動態(tài)演變,診斷急性心肌梗死注意,

2、1.超急性期及早期，心電圖敏感。心肌酶至少2小時才異常，而心電圖早期表現(xiàn)為T波高聳進而演變?yōu)镾T段抬高。 2.CK,CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌鈣蛋白T（cTnT）為心臟特異性心肌損傷壞死標志物。CK-MB和總CK作為診斷依據(jù)時，其診斷標準值至少應是正常上限值的2倍。 cTnI、 cTnT可持續(xù)14天。,急診科對疑診急性心肌梗死的處理,急診科對疑診AMI的患者應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7-V9、V3R-V5R）并進行分析，對有適應證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）。最新歐洲指南將D-B規(guī)定

3、為60分鐘。 最新指南要求2小時內(nèi)能進行介入治療直接開通血管的不要溶栓，否則盡快溶栓。時間就是心肌，時間就是生命 。,急性心肌梗死,30分鐘內(nèi)溶栓,90分鐘內(nèi)急診介入,冠心病診斷金標準,冠狀動脈造影，直接、直觀。,正常冠狀動脈造影（截圖）,左冠狀動脈,右冠狀動脈,前降支,回旋支,右冠狀動脈,支架植入（截圖）,回旋支近段狹窄95%,回旋支近段植入支架,不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死的治療,1.阿司匹林 2.氯吡格雷 3.替羅非班 4.低分子肝素鈣 5.他汀類藥物 6.硝酸酯類藥物 7.受體阻滯劑 8.ACEI類藥物 9.注意血壓和心律失常的治療,冠心病診斷標準（冠狀動脈造影),冠狀動脈狹窄 70%

4、，需植入支架（左主干50%）,冠脈內(nèi)支架示意圖,肺栓塞,病因,1.血栓形成,2.羊水栓塞,3.空氣栓塞,4.脂肪栓塞,肺血栓栓塞癥,是肺栓塞的一種常見類型，多有深靜脈血栓形成，脫落、栓塞引起。,肺栓塞的癥狀,癥狀,呼吸困難,暈厥,胸痛,咯血,煩躁不安,咳嗽心悸,大面積肺栓塞病人可突然發(fā)生休克、低血壓、呼吸困難、呼吸急促、低氧血癥、嚴重者突然死亡。,下肢深靜脈血栓,下肢深靜脈血栓最大危害：肺栓塞 多見于骨折病人、長期臥床病人。 突然出現(xiàn)的雙下肢不對稱腫脹，應警惕下肢深靜脈血栓形成。 應測量雙下肢的周徑來進行評價，進行大、小腿周徑的測量點為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差1

5、cm即考慮有臨床意義。,肺栓塞疑診,做如下檢查 1.血漿D-二聚體 500g有排除價值 2.動脈血氣分析 低氧血癥 低碳酸血癥 3.心電圖 SQT 4.X線胸片 區(qū)域性肺紋理稀疏、消失，肺動脈高壓癥，右心擴大 5.超聲心動圖 右心擴大、肺動脈高壓、偶爾發(fā)現(xiàn)肺動脈血栓而直接確診。 6.下肢深靜脈超聲檢查,肺栓塞確診,1.螺旋CT 肺動脈CTA 2.肺動脈造影 3.磁共振顯像 4.放射線核素肺通氣/血流灌注掃描,肺動脈造影（肺栓塞右上肺動脈）,下腔靜脈濾器,肺栓塞的治療,應爭分奪秒。下面介紹最主要的治療方法溶栓。 主要適用于大面積肺栓塞（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥），伴有血流動力學不穩(wěn)定，若無

6、明顯禁忌癥可考慮溶栓；對于血壓和右心室運動功能均正常的病例，不宜溶栓。 溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)。 最嚴重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。,肺栓塞溶栓常用藥物,1.尿激酶 負荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU/（kg.h）持續(xù)靜脈點滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜滴2小時。 2.鏈激酶 3.rt-PA,肺栓塞的抗凝治療,肺栓塞的其他治療方法,1.肺動脈血栓摘除術(shù) 2.肺動脈導管碎解和抽吸血栓 3.放置下腔靜脈濾器,主動脈夾層,兇險，未經(jīng)及時診治，48小時內(nèi)死亡率可高達50%。 病因：目前認為遺傳和代謝異常導致主動脈中層囊性退行性變。 促發(fā)因素：高血

7、壓、動脈粥樣硬化、增齡為促發(fā)因素，約3/4的主動脈夾層有高血壓。,主動脈夾層癥狀,1.突然劇烈胸痛。撕裂樣，可發(fā)生在頸、喉、頜、臉、肩胛、背、腹。 2.休克、虛脫與血壓變化。 3.可以發(fā)生主動脈關(guān)閉不全、心力衰竭、心肌梗死、心臟壓塞。,對于年輕人，血壓高，突然劇烈胸痛，心電圖正常，心肌酶無異常，一定考慮主動脈夾層。,主動脈夾層分型,最常用的為De Bakey分型 型：夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降主動脈。 型： 夾層起源并局限在升主動脈。 型： 病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠端，并向遠端擴展，可直接至腹主動脈。,主動脈夾層解剖簡圖,主動脈夾層的治療,內(nèi)科治療 1. 降壓 迅速將收縮壓降至100-120mmHg，常選用硝普鈉。2. 受體阻滯劑 減慢心率至60-70次/分。 介入治療 主動脈內(nèi)植入帶覆膜支架，主要適用于De Bakey 夾層。 外科手術(shù) 治療 主要適用于De Bakey