1、踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征的關(guān)節(jié)鏡下診斷和治療,王福生 張衛(wèi)國(guó) 張羽飛 王立德 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科,背 景,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷常見(jiàn)，扭傷后無(wú)骨折脫位，反復(fù)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫痛，而無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，長(zhǎng)期保守治療效果不佳，其病因不清，診治困難。,踝關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)腫痛常因前下脛腓韌帶、前距腓韌帶損傷后瘢痕化，滑膜炎癥反應(yīng)以及受到撞擊所致，稱為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征(Ankle anterolateral soft tissue impingement syndrome，ASTIS)關(guān)節(jié)鏡下切除這些病變組織可緩解疼痛及腫脹.,臨 床 資 料,一 般 資 料,58例疑似病例者施行踝關(guān)節(jié)鏡檢查

2、，關(guān)節(jié)鏡下確診并治療45例， 男26例，女19例，左側(cè)24例，右側(cè)21例，年齡20-60歲，平均30歲。病程4-18月（平均12月）。 運(yùn)動(dòng)員及學(xué)生運(yùn)動(dòng)損傷24例，下樓時(shí)扭傷11例，均為內(nèi)翻性損傷；復(fù)合反復(fù)扭傷10例。,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)指征）,踝關(guān)節(jié)一次或多次扭傷史 局限性踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛、腫脹，運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕。 查體：踝關(guān)節(jié)前外側(cè)的局限性壓痛，踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時(shí)疼痛； 保守治療3月以上無(wú)效； X-Ray無(wú)骨折或脫位； 化驗(yàn)ESR、RF（）： 應(yīng)力位X-Ray排除踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),關(guān)節(jié)鏡檢及關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù),設(shè) 備 與 器 械,廣角.、.關(guān)節(jié)鏡系列及附屬設(shè)備。 關(guān)節(jié)鏡下切割、修整關(guān)節(jié)

3、內(nèi)病損的器械:電動(dòng)刨削系統(tǒng)、手動(dòng)機(jī)械器具，鈥激光、射頻。,手術(shù)方法（一）,采用常規(guī)硬膜外麻醉，平臥位, 常規(guī)消毒、鋪巾、上止血帶。在踝關(guān)節(jié)線前內(nèi)、前外、后外方做三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)入孔,有時(shí)在前方入孔附近開(kāi)附加孔。 穿刺:兩枚號(hào)針?lè)謩e由前內(nèi)、前外孔處刺入踝關(guān)節(jié)內(nèi),由一針孔注入l林格液,如果由另一針孔流出,證明兩針均刺入關(guān)節(jié)內(nèi)。,手術(shù)方法（二）,牽引:均行徒手對(duì)抗?fàn)恳?拔出前內(nèi)側(cè)入孔的號(hào)針,沿針孔縱行切開(kāi)皮膚,將小彎止血鉗順皮膚切口鈍性刺入關(guān)節(jié)內(nèi),用關(guān)節(jié)套管將關(guān)節(jié)鏡順此通道引入關(guān)節(jié)內(nèi),套管的進(jìn)水接頭連接裝滿林格液的吊瓶膠管,水由關(guān)節(jié)鏡套管進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi),此時(shí)前外側(cè)的針孔有水流出。,手術(shù)方法（三）,鏡檢:關(guān)節(jié)鏡

4、進(jìn)入踝關(guān)節(jié)后，首先在前方找到脛距間隙,順之觀察脛骨遠(yuǎn)端前方,距骨頂、頸、內(nèi)、外踝軟骨面; 再觀察三角韌帶深面、下脛腓聯(lián)合韌帶前下方、外側(cè)溝有無(wú)韌帶撕裂、肥厚,絨毛增生,有無(wú)骨贅、游離體、骨折,關(guān)節(jié)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)：,踝關(guān)節(jié)下脛腓關(guān)節(jié)前方或外側(cè)可見(jiàn)增生肥厚的軟組織，以“半月板”狀改變?yōu)橹饕卣鳌?踝關(guān)節(jié)下脛腓關(guān)節(jié)前方有不規(guī)則的撕裂韌帶。 滑膜肥厚，滑膜炎，纖維粘連。,鏡 下 手 術(shù),常規(guī)于關(guān)節(jié)鏡下切除增生的滑膜和受到撞擊的軟組織團(tuán)塊。,然后根據(jù)情況可進(jìn)入各種手術(shù)器械,修切下脛腓前、外或脛內(nèi)側(cè)的撕裂韌帶,“半月板”樣肥厚瘢痕及修正并發(fā)的軟骨損傷。,手術(shù)期間連續(xù)沖洗以保持關(guān)節(jié)通暢，后外側(cè)孔刺入硬膜外針排

5、水。術(shù)后各入孔縫合一針,厚敷料加壓包扎。,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： Ogilvie-Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),每例病人均通過(guò)術(shù)前術(shù)后3月隨訪對(duì)比來(lái)評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)效果。 Ogilvie-Harris進(jìn)行關(guān)節(jié)評(píng)分，包括關(guān)節(jié)疼痛情況、腫脹程度、活動(dòng)范圍、功能情況。 每項(xiàng)指標(biāo)0-3分，取每組參數(shù)的算術(shù)平均數(shù)進(jìn)行比較，總分 0-3分為差， 4-6分為可， 7-9分為良， 10-12分為優(yōu)。,結(jié) 果,58例，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診并行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)者45例（余13例中2例為pvs，2例為軟骨損傷，9例原因不明） 術(shù)前確診率為78%， 獲隨訪患者43例，隨訪時(shí)間平均18.5月（3-24月）。 術(shù)前平均3分，均為差。術(shù)后平均10

6、分，優(yōu)19例，良18例，可6例，優(yōu)良率82%，改善率100%，滿意率100%。,43例踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合癥手術(shù)治療結(jié)果（Ogilvie-Harris評(píng)分）,討 論,發(fā) 病 機(jī) 制,踝關(guān)節(jié)外側(cè)距腓間為踝關(guān)節(jié)外側(cè)溝，其解剖邊界內(nèi)側(cè)為距骨，外側(cè)為腓骨，上界為脛骨和脛腓韌帶，前界由前距腓韌帶、跟腓韌帶和前下脛腓韌帶構(gòu)成，后界包括后距腓韌帶、跟腓韌帶、后下脛腓韌帶構(gòu)成。,病理機(jī)制主要為踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷導(dǎo)致前距腓韌帶撕裂，前下脛腓韌帶甚至跟腓韌帶撕裂，后期陷入外側(cè)溝內(nèi)增生、纖維束瘢痕化，有人稱之為“半月板”樣損害。,踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征主要是由于踝關(guān)節(jié)扭傷后，無(wú)骨折脫位而造成外側(cè)溝周圍組織損

7、傷，局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)，增生、肥厚、瘢痕形成，在外側(cè)溝內(nèi)受到撞擊，導(dǎo)致慢性外踝處腫痛。,踝關(guān)節(jié)扭傷除可致韌帶撕裂，也可致關(guān)節(jié)囊撕裂而出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。臨床上治療常因而X-ray無(wú)骨折脫位采取保守治療，如石膏外固定，盡管韌帶損傷沒(méi)有嚴(yán)重到引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但局部的瘢痕形成纖維粘連，滑膜炎。,這些異常病變組織于踝關(guān)節(jié)背伸、外翻時(shí)在脛腓骨和距骨間撞擊就會(huì)出現(xiàn)疼痛。并進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)和炎性組織增生，最終引起慢性外踝前下方疼痛。,臨 床 表 現(xiàn),踝關(guān)節(jié)前外側(cè)壓痛； 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹； 踝關(guān)節(jié)背伸和外翻時(shí)疼痛； 患踝單腿下蹲疼痛； 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)痛； 無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。,至少有5種出現(xiàn)時(shí)可考慮診斷為踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊綜合征 X線片主要用于排除其他疾患，有無(wú)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折脫位。 MRI對(duì)評(píng)價(jià)有無(wú)關(guān)節(jié)軟骨損傷及對(duì)前距腓韌帶肥厚和外側(cè)溝內(nèi)軟組織填充的診斷有意義,踝關(guān)節(jié)鏡在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征診治中的意義,踝關(guān)節(jié)前外側(cè)軟組織撞擊綜合征的最后確診依賴于踝關(guān)節(jié)鏡檢，而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)既有確診斷又有治療意