1、超聲引導(dǎo)下盆腔疼痛介入治療the Ultrasound-guided Interventional procedures for Pelvic Pain,概 述,盆腔疼痛病因復(fù)雜：泌尿系統(tǒng)，肛腸系統(tǒng)，生殖系統(tǒng)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)等，分為急性和慢性 歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)為慢性盆腔疼痛建立了診療指南* 盆腔疼痛常需要多學(xué)科聯(lián)合診治 廣義的盆腔疼痛部位應(yīng)包括：骨盆，臍以下腹壁，下腰部以及臀部,*The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic pelvic pain a habit, a philosop

2、hy, or a science? 10 years of development,Eur Urol. 2013 Sep;64(3):431-9,盆腔痛的常見病因,慢性盆腔痛的分型和評估,介入治療核心技術(shù),神經(jīng)阻滯和骨骼肌肉系統(tǒng)注射可作為盆腔疼痛的診療方式之一，也是疼痛科治療盆腔疼痛的核心技術(shù) 神經(jīng)及骨骼肌肉系統(tǒng)阻滯的影像引導(dǎo)技術(shù)日趨成熟，手段多樣 超聲引導(dǎo)下的介入治療 優(yōu)點(diǎn)：相對簡便易行；安全無輻射；避免損傷血管；可以實(shí)時(shí)引導(dǎo) 缺點(diǎn)：學(xué)習(xí)曲線較長；肥胖患者成像差；低頻探頭分辨率低、成像差,盆腔疼痛的超聲引導(dǎo)技術(shù),邊界神經(jīng)阻滯 髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng) 陰部神經(jīng)阻滯 奇神經(jīng)節(jié)阻滯

3、骶髂關(guān)節(jié)注射 梨狀肌注射 .,邊界神經(jīng)（Border nerves）,髂腹下神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)沿下腹與大腿之間走行，支配腹股溝區(qū)域的感覺，因此稱為邊界神經(jīng) 下腹部手術(shù)（如：闌尾、疝氣手術(shù)等）容易引起此處神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷后會(huì)引起腹股溝區(qū)域疼痛，并可放射至陰囊（男性）或大陰唇（女性）以及大腿內(nèi)側(cè)部位，稱為邊界神經(jīng)綜合征,髂腹下神經(jīng)（Iliohypogastric nerve）,起源：部分T12、L1前支 腰大肌外緣向外下，在骼嵴上方進(jìn)入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內(nèi)、外斜肌間前行 皮支分布于臀外側(cè)部、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌,髂腹股溝神經(jīng)（Ilioinguinal n

4、erve ）,起源：L1神經(jīng)前支 髂腹下神經(jīng)的下方，走行相同，略外側(cè) 皮支自腹股溝管淺環(huán)外出，分布于腹股溝部和陰囊或大陰唇皮膚，肌支支配腹壁肌,髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)解剖,生殖股神經(jīng)（Genitofemoral nerve）,起源：L1，L2前支 腰大肌內(nèi)穿行，后分為生殖支和股支。股支與股動(dòng)脈伴行穿過腹股溝韌帶，生殖支進(jìn)入腹股溝管 股支支配大腿內(nèi)側(cè)上方皮膚的感覺 生殖支 女性伴行子宮圓韌帶并支配大陰唇感覺 男性伴行精索支配提睪肌及陰囊感覺,生殖股神經(jīng)解剖,超聲探查,A：探頭在髂前上棘后上方，可探查髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)的短軸切面 B：探頭在髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈長軸位置，可探查生殖股神經(jīng)生殖支短軸切面,

5、髂腹下及髂腹股溝神經(jīng),生殖股神經(jīng),a：髂外動(dòng)脈（EIA）移行為股動(dòng)脈處，其上方橢圓形結(jié)構(gòu)為腹股溝管，該圖為男性，其中有精索，生殖股神經(jīng)及血管等通過，生殖股神經(jīng)可在精索內(nèi)伴行 b：彩色多普勒顯示精索內(nèi)血管 c：女性患者，腹股溝管中為子宮圓韌帶通過,陰部神經(jīng),由骶2-4神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維構(gòu)成 分支：直腸下神經(jīng)，會(huì)陰神經(jīng)，陰莖（蒂）背神經(jīng),16,陰部神經(jīng)痛(Pudendal Neuralgia),陰部神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛 可發(fā)生在整個(gè)陰部神經(jīng)支配區(qū)域或其某一分支的支配區(qū)域，單側(cè)多見 伴隨癥狀：直腸肛門異物感、墜脹感，尿頻尿急以及性功能障礙等 發(fā)病機(jī)制：陰部神經(jīng)卡壓或受損,17,* Wa

6、seem Khoder , MD, Douglass Hale, MD,.P u d e n d a l N e u r a l g i a.Obstet Gynecol Clin N Am 41 (2014) 443452,解剖基礎(chǔ),超聲下陰部神經(jīng)的辨識(shí)的解剖基礎(chǔ) “一根血管，兩根韌帶”,18,陰部管是陰部神經(jīng)卡壓最常見的部位,19,解剖基礎(chǔ),骶結(jié)節(jié)韌帶下陰部神經(jīng)超聲影像,20,坐骨棘水平陰部神經(jīng)超聲影像,21,梨狀肌水平陰部神經(jīng)超聲影像,22,2020/9/13,23,可編輯,奇神經(jīng)節(jié)阻滯,奇神經(jīng)節(jié)：又稱為尾神經(jīng)節(jié)、Impar神經(jīng)節(jié)或Walther神經(jīng)節(jié)，為兩側(cè)的交感鏈的終端結(jié)合點(diǎn) 奇神經(jīng)

7、節(jié)提供盆腔及生殖器官的交感神經(jīng)，支配會(huì)陰、直腸末端、肛門、陰囊或陰道尾側(cè)1/3的痛覺 位置：多位于骶尾聯(lián)合部前方，存在變異是影響療效的重要原因,奇神經(jīng)節(jié)解剖,超聲下骶尾關(guān)節(jié),臨床體會(huì),奇神經(jīng)節(jié)阻滯常采用CT或X線引導(dǎo)，注射造影劑確定針尖的位置以及觀察阻滯的范圍，可避免穿刺針進(jìn)入直腸 超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯采用平面外進(jìn)針，不易確定針尖位置，應(yīng)當(dāng)慎重選擇，可采用注射空氣的方法來確定進(jìn)針深度 對于免疫功能低下，盆腔部位放療后患者不建議超聲引導(dǎo)治療,骶髂關(guān)節(jié),骶髂關(guān)節(jié)由骶骨與髂骨的耳狀面相對而構(gòu)成，屬滑膜關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié)炎往往不是單獨(dú)的一個(gè)疾病，而是由其他疾病引起，如：強(qiáng)直性脊柱炎 是引起臀部及下肢疼痛

8、的常見原因,骶髂關(guān)節(jié)前后面觀,骶髂關(guān)節(jié)解剖,骶髂關(guān)節(jié)截面（髂后上棘水平）,骶髂關(guān)節(jié)解剖,X-ray示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)硬化 骶髂關(guān)節(jié)炎疼痛范圍,體格檢查和輔助檢查,超聲探查,骶髂關(guān)節(jié)注射（Sacroiliac Joint Injection）,骶髂關(guān)節(jié)致密，穿刺針難以進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，往往只能在關(guān)節(jié)周圍注射 骶髂關(guān)節(jié)下緣，穿刺時(shí)無髂棘的阻擋，此處可以嘗試進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射壓力高 X線引導(dǎo)下骶髂關(guān)節(jié)注射較超聲有優(yōu)勢,臨床體會(huì),梨狀肌綜合征（Piriformis Syndrome）,梨狀?。?起于第2、3、4骶椎前面 止于股骨大轉(zhuǎn)子后面 功能：站立位外旋，臥位內(nèi)收 坐骨神經(jīng)多（80%）位于下方 梨狀肌

9、綜合征 臀部疼痛；伴下肢放射痛；直腿抬高陽性 會(huì)陰區(qū)感覺異常,梨狀肌綜合征,超聲引導(dǎo),病例一,66歲男性，無明顯誘因出現(xiàn)陰莖疼痛10余年 近半年疼痛加重，呈持續(xù)性刺痛，無放射痛，伴勃起功能障礙，排便不加重疼痛，嚴(yán)重時(shí)VAS評分7-8分，影響睡眠 否認(rèn)“冶游史”，否認(rèn)“高血壓”及“糖尿病”病史 自行口服鎮(zhèn)痛藥物無效，具體不詳 門診給予“曲馬多”及“加巴噴丁”治療后效果不佳,超聲引導(dǎo)下行診斷性陰部神經(jīng)阻滯，陰莖疼痛完全消失，但同時(shí)伴陰莖麻木，自訴可耐受 超聲引導(dǎo)下行陰部神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻：左側(cè)55 120s；右側(cè)55 120s 治療后1月隨訪：VAS評分顯著下降（1-2分），已自行停用“加巴噴丁”、“曲

10、馬多”及“黛力新”,病例二,60歲男性，因直腸癌復(fù)發(fā)，行“姑息性近端造口”術(shù)后肛門疼痛9月余，疼痛為持續(xù)性墜脹痛，時(shí)伴針刺樣痛，坐位加重，VAS評分6-7分 體查：肛門周圍觸痛，不能耐受指檢，有乳白色分泌物流出，肛門未見紅腫 口服“泰勒寧”效果可， 但不能耐受副作用,超聲引導(dǎo)下診斷性陰部神經(jīng)阻滯：雙側(cè)坐骨棘水平0.25%羅哌卡因各5ml，患者自訴疼痛明顯緩解 超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻治療：75，120s 術(shù)后患者疼痛消失，但出現(xiàn)肛門收縮無力，陰莖麻木，可耐受,病例三,70歲女性，臀部疼痛伴右下肢麻木2周，影響行走 體查：梨狀肌壓痛（+），直腿抬高（+），4字征（+） 初步診斷：梨狀肌綜合征 超聲引導(dǎo)下給予梨狀肌下阻滯，患者自訴能好轉(zhuǎn)2-3天，后疼痛仍表現(xiàn)如前，又行 骶管阻滯一次，效果不佳 查腰骶椎MR：示右側(cè)骨盆處 占位，壓