1、1,生命倫理學,歡迎各位同學！,2,醫(yī)學倫理學基本原則,行善原則（善待生命、善待患者、善待社會) 尊重原則（知情同意、自主性、保密、隱私） 醫(yī)療公平原則 不傷害原則,3,案例：,一位婦女度完假回家，被一男子殺害。這位男子曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負有保密義務，沒有向他或其家庭報告。醫(yī)生設法將病人送進精神病醫(yī)院，但沒有成功。該婦女被該男子殺害。 問題：醫(yī)生有保護第三者的義務嗎？如果該醫(yī)生設法告訴該女子，是否違背為病人保密的義務？但堅持為病人保密，就會制該婦女于死地，醫(yī)生該怎么辦：為病人保密、告知婦女、報告警察？,4,倫理分析：,在醫(yī)患關系中病人的病情以及與此相

2、關的個人信息應屬于保密范圍。 但當保密義務與其他義務發(fā)生沖突時，若后一義務更為重要則有時保密義務要讓位給其他義務，尤其是不傷害他人的義務。 1、當為病人保密會給病人帶來不利或傷害。 2、當為病人保密會給他人帶來不利或傷害。 3、當為病人保密會給社會帶來不利或傷害。,5,案例：,一組研究在中國某山區(qū)農村收集dna樣本研究疾病與基因的關系。在征求知情同意的過程中，樣本提供者同意通過采血獲取dna樣本，后來由于某種原因改為采集尿樣獲取dna，但沒有再向樣本提供者獲得知情同意。過幾年后，對此項目進行檢查時，有一樣本提供者否認曾獲知此事，經查閱檔案，該樣本提供者確實在知情同意書上簽了字。后找他核對時，他

3、表示他已忘記此事。,6,問題：,在人群中進行流行病學檢查或人體研究，知情同意是必須進行的嗎？ 如果像上面案例提示的那樣，僅僅改變取樣方式，也必須重新獲得知情同意嗎？ 后續(xù)檢查發(fā)現(xiàn)，樣本提供者先是否認、后又表示忘記，是否說明該研究中研究人員知情同意工作有問題？如果有問題是什么問題？,7,倫理分析：,知情同意是絕對必要的。（可以促進個人的自主性，保護病人和受試者，避免欺騙和強迫，鼓勵醫(yī)務人員自律，可以促進做出合乎理性的決策。） 知情同意的四個必要條件：信息告知（知情要素）、信息理解（知情要素） 、自由同意（同意要素）、同意能力（同意要素） 。,8,生命倫理學（bioethics）,一、生命倫理學的

4、誕生（20世紀60-70年代） 二、生命倫理學的定義：運用倫理學的理論和方法，在跨學科、跨文化的情境中，對生命科學（研究生命體和生命過程）和醫(yī)療保?。▽θ祟惣膊〉闹委熀皖A防及對健康的維護和促進）的倫理學方面，包括決定、行動、政策、法律，進行系統(tǒng)研究。 是一門邊緣學科、交叉學科。,9,第十章人體實驗和器官移植道德,人體實驗(human subjects experimentation)是以人為受試對象，用科學的方法，有控制地對受試者進行觀察和研究的醫(yī)學行為過程。 人體實驗的意義：是醫(yī)學存在和發(fā)展的必要條件，是醫(yī)學研究成果從動物實驗到臨床應用的唯一中介。有效的醫(yī)學必須進行人體試驗，人體實驗是現(xiàn)代生

5、物醫(yī)學研究的中心支柱。,10,人體試驗的分類,以人體試驗的手段和性質為依據(jù)： 有目的人體試驗、自然實驗 以人體試驗的對象為依據(jù)： 健康人人體試驗、病人人體試驗 以人體試驗受試者的醫(yī)院為依據(jù)： 自愿人體試驗、非自愿人體試驗 案例分析,11,人體試驗的道德價值,人體試驗受關注的原因 1、難以忘懷的歷史教訓 2、醫(yī)療效果的不確定性 3、醫(yī)學研究的需要 人體試驗的道德矛盾 1、主動和被動的矛盾 2、利與弊的矛盾 3、科學利益與守試者利益的矛盾 4、醫(yī)學倫理與社會倫理的矛盾 人體試驗的道德評價,12,案例研究：731部隊,731部隊是二戰(zhàn)期間日本軍隊的一個秘密軍事機構。 它名義上是水處理廠， 實際是利用

6、人體試驗進行細菌戰(zhàn)及其它研究的罪惡組織。它的總部位于中國東北哈爾濱附近的平房。當時，該地區(qū)是偽滿洲國的管轄地。731部隊的負責人是日本軍醫(yī)和細菌專家石井四郎，總部下設8個部門（如研究部和實驗部等），共有3，000多名工作人員（其中1，600 人為研究人員）。它開展子彈創(chuàng)傷、燒傷等各種人體實驗。在日本軍隊于1945年戰(zhàn)敗投降以前，平房地區(qū)那個被當?shù)厝朔Q為“木頭工廠”的地方整天戒備森嚴。,13,在那里，日本人利用從附近抓來的村民和船上運來的戰(zhàn)犯進行活體實驗，以檢測炭疽、傷寒、霍亂、痢疾、氫氰酸、丙酮氰和氰化鉀等致命的細菌和化學品。一旦受試對象，或稱“材料”失去了他們的利用價值并且死亡，尸體當即被焚

7、毀或投入萬人坑。下面是731部隊所進行的大量人體實驗的幾個例子。 瘟疫實驗：該實驗的目的主要是防止日本軍人患上瘟疫；與此同時，日本軍隊還在中國5次散布瘟疫。每次有意散布完瘟疫后，日本人會在該地區(qū)附近設立一家貌似診所的機構。當那些染上瘟疫的中國人前去尋求“治療“時，日本軍隊的研究人員便會進行活體解剖，以觀察病菌對人體器官的影響。 壓力實驗：被關進731部隊壓力室的受試者受盡痛苦。他們的眼膜會破裂、眼珠會被挖出來，臉上鮮血直流。這一實驗極具殘酷性，它是為日本空軍而進行的脫水實驗：在這一實驗中，男人、女人和孩子在熱風扇下流汗、脫水，最后被活活風干成木乃伊。至死亡時，他們的體重僅為正常值的五分之一。還

8、有一些人被電死或沸水煮死。,14,冷凍實驗： 由于預見和蘇聯(lián)的戰(zhàn)爭不可避免，日本人希望為寒冷氣候條件做準備。他們急于了解冷凍對人的影響，并希望找到治療辦法。他們把戰(zhàn)犯拉到零度以下的室外，赤身露體地綁起來，用棍子不停地猛擊其四肢，以觀察手腳何時才徹底凍起來。這些受試者也遭遇同樣的命運：尸體腐爛、缺胳膊少腿。 究竟有多少人死于731部隊罪惡的研究，迄今無確切的數(shù)字。在平房，那些被稱為“木頭”的受害者被用1 至1，500的號碼標記。當1，500名“木頭”被“使用”完后，又一個1，500將會開始。據(jù)估計，在1940-1945年其間，至少有3，000至12，000人死于該細菌戰(zhàn)計劃。,15,問題：,73

9、1部隊進行人體實驗違背了什么倫理原則？ 從731部隊暴行中可吸取什么教訓？,16,人體實驗的倫理原則,醫(yī)學目的的原則（最高宗旨、基本原則） 知情同意的原則（重要標準） 維護受試者利益的原則（前提） 實驗對照的原則（對照法和雙盲法）,17,人體研究的倫理原則,紐倫堡法典（1947年） “尊重人”的原則、“行善”原則、“公平”原則 赫爾辛基宣言（1964年） （2000年版）必須保護受試者準則、必須符合醫(yī)學目的準則、必須經由受試者知情同意準則、必須接受倫理審查準則。,18,案 例,20世紀60年代在歐美發(fā)放試驗藥物“反應?！?thalidomide)，由于沒有做相應的動物致畸實驗而直接讓人服用，導

10、致許多孕婦在懷孕早期服用該藥后產出嚴重畸形的嬰兒，這些嬰兒狀似海豹，長著鰭狀肢。,19,案 例,2001年，在美國霍普金斯大學一項藥物人體實驗中，一位參與實驗的女青年志愿者，在吸入一種叫六甲銨(hexa-methonium)的試驗藥物后幾個星期，便因肺衰竭、雙腎功能嚴重受損而死亡。調查發(fā)現(xiàn)，研究者使用的試驗藥物尚未被食品與藥檢局(fda)批準用于人體，只是被貼上標簽或僅限在實驗室中試驗。,20,器官移植的倫理問題,什么是器官移植(organ transplantation)？ 器官移植指摘除一個身體上的器官移植到同一體（同體移植），或同種另一體（同種異體移植）、或不同種個體（異體移植）的相同部

11、位（常位）或不同部位（異位）。至今用于己于人器官移植的人類器官有：腎臟、心臟、肺臟、肝臟、胰臟、角膜、骨髓、脾、胰島、腎上腺、胸腺、睪丸,21,器官移植的歷史,20世紀50年代初，休姆在美國做了一系列人的腎移植手術。 1967年12月3日，巴納德進行了第一例心臟移植手術。 我國1974年，成功進行了第一例腎臟移植。 1978年進行了肝移植、心臟移植。,22,器官移植的發(fā)展,1954年，美國的墨雷（休姆）首次成功地施行了同卵雙生姐妹間的腎移植，開創(chuàng)了人類器官移植的新時代。 1963年，美國的斯塔澤爾移植肝臟取得成功?，F(xiàn)6年存活率70%，到20世紀90年代，肝臟移植超過14000例。 1963年，

12、美國的哈爾進行首例肺移植，到1995年，已達3809例。單肺移植2年存活率60%，雙肺移植2年存活率70%。 1966年，首例胰腺移植成功?，F(xiàn)已移植超過6000例，威斯康星大學曾宣布一年存活率達90%。 1971年，托馬斯率先成功進行骨髓移植。 1987年，美國首先成功地同時移植心、胰兩個器官。,23,我國的器官移植,我國已有28個省、市開展器官移植手術。 已經建立角膜庫、骨髓庫 每年做腎移植約2000例，角膜移植約1000例。 1998全國等待做腎移植病人30余年全國做腎移植3494例，累計2.53萬例。最長存活時間22年。 萬，角膜移植病人400萬。每年新發(fā)白血病例3萬。 1998年上海二

13、醫(yī)大自愿報名參加骨髓庫有500人。,24,管德林先生是我國器官移植的權威。1998年，他在澳大利亞親身經歷了一個真實的故事。一位只有26歲的姑娘，因為車禍導致腦死亡，靠插管維持呼吸和心跳。血壓正常，心跳正常。死者親屬告訴醫(yī)生愿意將器官捐獻。管先生回憶說：“當時我們取了她的心臟、肺、肝、兩個腎臟、胰腺，一共七個臟器。第二天就給六個病人實施移植手術，第三天、第四天，六個瀕死的人都活了。一個姑娘的臟器救活了六個人。我后來又去看那個姑娘，她躺在病床上，在燈光的照射下，臉上泛著光，似乎還在微笑?！?一個真實的故事,25,腎 移 植,我國約有100萬尿毒癥患者，每年新增12萬人，每年約有50萬患者需要腎移

14、植，而每年全國可供移植的腎源僅有4000個，他(她)們中的多數(shù)人，或過早地離開了人世，或依然只能依靠透析來維持生命，在苦苦的等待期間，每月的治療費用高達7000-8000元。,26,24歲的張玥琨，是個胖胖的北京小姑娘，臉上細細的化了妝，手腕上還有一只絳色手鏈，如果不是11歲那年生了一場要命的尿毒癥，不得不依靠透析來維持生存，她仍是個不知憂愁，清清秀秀的女孩子，現(xiàn)在，她比同齡人多了一份穩(wěn)重和豁達，因為99年3月她接受了母親的左腎移植手術，終于擺脫了死亡的陰影，特別是母親王利民笑得發(fā)自內心“我的寶貝終于有救了”。 張玥琨6年的透析共花去50萬多元，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。母親王利民為了

15、挽救女兒的生命，擺脫透析給家庭帶來的沉重經濟負擔，毅然決然地將自己的一只腎臟捐給了女兒。張玥琨也再不用飽受透析之苦了，重新過起了正常的生活。,27,28,1984年，美國醫(yī)生將一顆狒狒的心臟移植到了一個出生兩周的女嬰體內。,29,30,角 膜 移 植,我國患角膜病的500萬人中，有400萬可經角膜移植重見光明，但每年只有700個角膜供體；角膜數(shù)量遠遠不能滿足實際的需要。這和發(fā)達國家相距甚遠。美國全國共有98個眼庫，每年可做4萬個角膜移植。,31,骨髓移植,我國每年有33000多名白血病患者掙扎在死亡線上，對于他們中的大多數(shù)，骨髓移植是有效的治療方法，而其前提是在骨髓庫中找到相匹配的血液配型，而

16、我國目前唯一的中華骨髓庫所能提供的卻太少。 截止2003年11月份，中華骨髓庫有8萬份。,32,胰 移 植,33,器官移植的倫理學問題,器官來源：活體器官、尸體器官、胎兒器官、異種器官、人工器官。 獲取器官的方式：捐獻、器官商品化、推定同意（給、取、換、售） 受體的選擇：采用最多的是醫(yī)學標準、社會學標準、經濟標準。 倫理原則：恢復患者健康第一；發(fā)展科學研究，推動醫(yī)學發(fā)展第二。,34,器官捐獻的方式,“推測同意”是指除非患者特意申請死后不捐獻器官，一般患者在被診斷為腦死亡后就自然成為供體，如日本、俄羅斯、匈牙利、奧地利、芬蘭等國； “指定同意”是一種志愿捐獻器官體系，已經表達捐獻意愿的患者，親屬

17、在其死亡時允許捐獻器官，如丹麥、德國、英國； “請求捐獻”，即負責器官捐獻的醫(yī)生有責任向患者家屬表示器官捐獻的請求，如美國和加拿大。,35,腦 死 亡,所謂腦死亡是指包括腦干功能在內的所有腦功能不可逆性停止的人。醫(yī)學科學判斷，患者如果已經腦死亡，即使靠人工設備仍能暫時維持心跳和呼吸，最終也必定會死亡，并無再搶救的意義。腦死亡的捐獻器官的質量通常較高，移植效果好，而采用通常死亡概念（呼吸，心跳停止）死者的捐獻器官則質量較差，有的已經不能使用了。,36,衛(wèi)生部公布第三稿,一、先決條件 1 昏迷原因明確； 2 排除各種原因的可逆性昏迷。 二、臨床判定 1 深昏迷； 2 腦干反射全部消失； 3 無自主

18、呼吸(靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸)。 以上三項必須全部具備。 三、確認試驗 1 腦電圖呈電靜息 2 經顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象 3 體感誘發(fā)電位p14以上波形消失。 以上三項中至少有一項陽性。 四、腦死亡觀察時間 首次判定后，觀察12小時復查無變化，方可最后判定腦死亡。,37,器官移植的意義和醫(yī)學風險,意義: 挽救生命 治療嚴重疾病 恢復功能和形態(tài),風險: 手術風險 排異風險,38,器官移植的倫理難題,器官移植是否合乎倫理 供體器官的來源 尸體器官、胎兒器官、活體器官、異種器官 大腦移植的倫理問題 供體器官是否可以買賣 器官的分配,39,器官移植的道德難題,器官的來源 捐者受者傷害收益衡量/捐獻與買賣 / “推定同意”的可能/ 死亡標準/ 死刑犯/胎兒器官 器官的分配 統(tǒng)一排隊，自由結對，買賣和特權階層優(yōu)先 醫(yī)學指征把握和排隊中的優(yōu)先次序 器官移植手術和術后費用的負擔問題 公共醫(yī)療支付的可能,40,器官的來源,器官作為醫(yī)療資源的特殊性 人的身體的一部分，生命的必要條件 稀缺與需要的緊迫 器官買賣的倫理和法律問題 利益驅動下的“黑市”： 活體賣器官，盜取器官 富人先得 對醫(yī)界的信任問題 對社會價值觀的影響,41,來自遺體的器官 捐助的事先約定 “推定同意” （在十三個國家實行） 腦死亡的定義 (這關乎法律中的 “信任”) 死刑犯的問題 （這個問題同樣關乎法