1、.,微創(chuàng)脊柱外科（Minimally Invasive Spinal Surgery, MISS）的概念,指經(jīng)非傳統(tǒng)手術(shù)途徑并借助特殊手術(shù)器械、儀器或其它手段進(jìn)行脊柱疾患診治操作的微創(chuàng)技術(shù)和方法。它的主要特點(diǎn)即創(chuàng)傷小，對患者影響小，以微創(chuàng)方式解決原來需要常規(guī)手術(shù)所要解決的問題,.,微創(chuàng)方法分類,1、化學(xué)溶核類（膠原酶和臭氧） 2、機(jī)械減壓類（經(jīng)皮切吸、經(jīng)皮激光、經(jīng)皮等離子） 3、靶點(diǎn)治療類（射頻靶點(diǎn)和經(jīng)皮等離子靶點(diǎn)） 4、機(jī)械摘除類（椎間孔鏡）,.,.,微創(chuàng)治療方法介紹,1、膠原酶溶核：也叫融盤療法 將一種對椎間盤髓核組織有特異性溶解作用的膠原酶注射到椎間盤內(nèi)或硬膜外腔，使髓核溶解吸收達(dá)到盤內(nèi)

2、減壓的治療目的。國外起始于六十年代。目前在臨床上的應(yīng)用也是針對性的治療。 通過溶解髓核減少椎間盤的容積和壓力,.,.,優(yōu)缺點(diǎn)的分析,1、穿刺必須準(zhǔn)確到位 2、膠原酶的濃度必須在突出椎間盤局部達(dá)到飽和才能有效地溶解突出物。 3、膠原酶水溶液在常溫下極不穩(wěn)定，必須以低溫保存，因此不能提前配制 4、劑量或濃度掌握得不夠準(zhǔn)確 副作用：1疼痛反應(yīng)。2尿潴留和腸麻痹。3脊柱失穩(wěn)性腰背痛。,.,并發(fā)癥,1過敏反應(yīng)：膠原酶作為一種生物制劑，存在過敏反應(yīng)的可能。 2椎間隙感染：主要表現(xiàn)為腰肌痙攣，腰痛加劇，有深壓痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類可正?；蛏?，血沉增快。 3神經(jīng)損傷：多為穿刺針刺傷脊神經(jīng)根或穿刺過程中誤傷脊膜

3、或神經(jīng)外膜，高濃度膠原酶使神經(jīng)根發(fā)生脫水、變性，一旦誤入蛛網(wǎng)膜下腔，輕者出現(xiàn)化學(xué)性腦膜炎，重者可發(fā)生截癱。,.,2、經(jīng)皮腰椎間盤切吸術(shù)（PLD）,在影像監(jiān)控下，將工作套管直接進(jìn)入椎間盤內(nèi)，利用鉗夾切割及負(fù)壓系統(tǒng)取出部分髓核，從而降低盤內(nèi)壓力，使纖維環(huán)壓力減輕，解除對神經(jīng)根的壓迫。,.,.,經(jīng)皮穿刺椎間盤切吸術(shù)的副作用和并發(fā)癥,1、后椎間盤炎:發(fā)生率在1左右。其原因主要是由于創(chuàng)傷較大，而椎間盤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血運(yùn)差對感染抵抗力弱，加大了感染的可能性。其次手術(shù)器械消毒不徹底和無菌操作不嚴(yán)、在非專用x機(jī)房進(jìn)行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，也是其不可忽視的因素。 2、術(shù)中出血、神經(jīng)根、血管及腸道的損傷：與穿刺

4、針直徑過粗、穿刺手法不熟練有關(guān)。 3、脊柱失穩(wěn)：和髓核組織大量丟失有關(guān)。,.,3、等離子髓核成型術(shù),通過等離子體低溫消融和精確熱皺縮技術(shù)，精確而可控地進(jìn)行椎間盤減壓成形。,.,.,等離子靶點(diǎn)治療的優(yōu)缺點(diǎn),1、創(chuàng)傷小、最大限度保護(hù)纖維環(huán)壁 2、能有效地切除組織 3、術(shù)后所致間盤退變更小 4、對脊椎穩(wěn)定性影響小 5、椎間盤再次突出率低 6、對神經(jīng)根干擾小 7、手術(shù)時(shí)間短、痛苦小、無出血、見效快 缺點(diǎn)，穿刺針比較粗，多用在頸椎；價(jià)格昂貴。,.,4、臭氧溶核術(shù)（PIMOI）,該療法采用細(xì)針穿刺到椎間盤內(nèi)，注射少量臭氧氣體使髓核組織脫水萎縮，達(dá)到使椎間盤減壓的目的。主要原理是利用臭氧的瞬間完成的、強(qiáng)大的

5、氧化功能，達(dá)到脫水、消炎和鎮(zhèn)痛的作用。,.,.,.,臭氧消融的療效分析,臭氧治療的適用范圍較窄，一次注射不超過2ml，僅對輕度的椎間盤突出有效，而對于中重度的突出療效不佳，也不能直接消除壓迫神經(jīng)的髓核組織。一次治療效果不佳，往往需要25次的治療才可以得到較滿意的效果。另外注射臭氧后由于盤內(nèi)壓力的增加，患者可能出現(xiàn)癥狀加重。臭氧對于緩解椎間盤突出癥狀效果較好，但對于治療椎間盤突出效果則不理想了。,.,5、射頻消融術(shù)（RF）,射頻（radiofrequency RF）治療技術(shù)是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波，使局部組織產(chǎn)生局部高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療椎間盤突出的技術(shù)，因此被又稱之

6、為“椎間盤突出射頻熱凝”或“椎間盤突出射頻消融”。,.,治療示意圖,.,射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)的六大安全保障,(1)準(zhǔn)確定位，實(shí)時(shí)監(jiān)測，精確到0.1cm的數(shù)據(jù)測量. （2）神經(jīng)的精確鑒別和刺激功能。 （3）阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡單的說：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點(diǎn)、骨質(zhì)和血管并用音調(diào)和數(shù)字準(zhǔn)確顯示。 （4）溫度的可控性。確保治療時(shí)的安全。 （5）治療范圍體積的精確計(jì)算。 （6）治療整個過程不用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用。,.,6、經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)（PLDD）,利用激光能量使病變的髓核內(nèi)空洞化，降低椎間盤

7、內(nèi)的壓力，緩解和消除對坐骨神經(jīng)或脊神經(jīng)的壓迫而達(dá)到治療的目的。,.,PLDD優(yōu)缺點(diǎn),在C型臂的透視監(jiān)測下，把穿刺針刺入頸椎病變的椎間盤中。然后，將光導(dǎo)纖維置入穿刺針里，通過激光的熱能將椎間盤髓核汽化，形成了一個空洞，即降低了椎間盤內(nèi)的壓力，改善了神經(jīng)受壓迫的狀況。另外，通過激光所產(chǎn)生的生物學(xué)熱效應(yīng)輻射到受壓迫神經(jīng)周圍，改善了患處的微循環(huán)，可以緩解神經(jīng)癥狀. PLDD避免了其他盤內(nèi)減壓手術(shù)方法的缺點(diǎn)如明顯的軟組織損傷、廣泛的護(hù)理、長時(shí)間的護(hù)理、以及較大的侵入路徑。但是其高昂的治療費(fèi)用嚴(yán)重的限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用。PLDD的電極昂貴，并且只能一次性使用，每個電極的成本都在數(shù)千元。,.,后路椎間盤鏡下

8、髓核摘除術(shù),.,技術(shù)特點(diǎn),采用微創(chuàng)技術(shù)，皮膚創(chuàng)口僅1.5cm左右，不剝離椎旁肌，保留棘上、棘間韌帶和大部分上、下關(guān)節(jié)突以及未破損的纖維環(huán)和后縱韌帶，盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性。去除了突出的髓核組織、肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突等神經(jīng)致壓因素，從而使患者獲得根治的療效,.,適應(yīng)癥,單純椎間盤突出，經(jīng)過反復(fù)保守治療無效，伴有根性疼痛的中央偏一側(cè)型突出,.,適應(yīng)癥,合并有側(cè)隱窩狹窄、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚的椎間盤突出，癥狀體征較為明顯者 多節(jié)段突出，手術(shù)只處理有癥狀的一個節(jié)段，也是它的適應(yīng)癥。,.,禁忌癥,腰椎明顯不穩(wěn)，滑脫 中央椎管狹窄 復(fù)發(fā)，或經(jīng)過手術(shù)治療的患者 多節(jié)段 中央型突出,.,技術(shù)要點(diǎn)定

9、位,定位是MED手術(shù)成敗的關(guān)鍵 橫斷面上，距棘突中點(diǎn)0.51cm，矢狀面上取椎間盤中位線的延長線與腰部皮膚的交點(diǎn)。,.,技術(shù)要點(diǎn)定位,定位針朝向上位椎板插入，上下滑動針尖，使針尖位于上位椎板下緣的骨質(zhì)上。 L5-S1間隙手術(shù)時(shí)，椎間隙較寬，中間僅有黃韌帶作為椎管的后壁，插入定位針時(shí)，尤其是皮膚、筋膜堅(jiān)韌者，過份用力可能穿透黃韌帶進(jìn)入椎管。,.,技術(shù)要點(diǎn)手術(shù)通道安裝,將定位針置于上位椎板下緣骨質(zhì)上，防止插入肌肉擴(kuò)張管時(shí)將導(dǎo)針推入椎管內(nèi)。 用擴(kuò)張管來回刮擦椎板及黃韌帶外軟組織，直到出現(xiàn)骨擦感。這樣可以減少通道內(nèi)軟組織。,.,技術(shù)要點(diǎn)手術(shù)通道安裝,通道管的方向：矢狀面與椎間隙平行，橫斷面大致與棘突平

10、行、與椎板垂直,.,技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)入椎管方法,椎板間隙入路 1、椎板下方入路 2、椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi) 側(cè)入路 椎板骨性入路 側(cè)方入路,.,技術(shù)要點(diǎn)進(jìn)入椎管方法,黃韌帶在椎板下緣處最薄弱，而椎管內(nèi)以神經(jīng)根外上方（肩部）最安全，因此最常選用椎板下緣關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)入路。,.,技術(shù)要點(diǎn)止血,一般術(shù)中出血較少 腹部懸空和留置導(dǎo)尿可以有效減少椎管內(nèi)出血。 雙極電凝、明膠海綿及腦棉片的使用。,.,技術(shù)要點(diǎn)沖洗和抽吸,沖洗可以清潔鏡頭、止血、防霧等。 小心使用帶吸引器的拉鉤，避免長時(shí)間放置在硬膜囊表面，防止發(fā)生蛛網(wǎng)膜疝出、硬脊膜撕裂 通道內(nèi)放置一個細(xì)小皮管，連接吸引器?？梢杂行コ艿纼?nèi)氣霧。,.,技術(shù)要點(diǎn)皮膚切口,脊

11、柱微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的盡少破壞以及對椎管內(nèi)解剖和生理功能的盡少干擾，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)皮膚切口的大小。 切口應(yīng)略大于手術(shù)通道外徑，防止管道長時(shí)間壓迫皮膚引起壞死。,.,MED優(yōu)點(diǎn),損傷小，組織剝離少，術(shù)中出血少 最大程度降低了對脊柱穩(wěn)定性的破壞 視野清晰可調(diào)，最大可以放大64倍 術(shù)后感染的可能性小 恢復(fù)快，住院時(shí)間短,.,MED缺點(diǎn),非直視下手術(shù)，視野缺乏三維立體圖像 技術(shù)要求高 目前價(jià)格較貴，廣泛普及有一定的困難,.,并發(fā)癥,定位錯誤 損傷硬脊膜或馬尾神經(jīng) 神經(jīng)根損傷 切口不愈合 椎間盤炎,.,并發(fā)癥腦脊液漏,原因： 1、定位針用力過大，刺入黃韌帶和硬脊膜。 2、術(shù)中出血，視野模糊，摘除髓

12、核過程中撕破硬脊膜。 3、病史較長，突出椎間盤、黃韌帶等與硬脊膜粘連。,.,并發(fā)癥腦脊液漏,處理： 1、通道較深，視野受限，難以直接縫合。 2、硬脊膜撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，緊密縫合骶棘肌筋膜和腰背筋膜 3、較大撕裂，不能姑息，擴(kuò)大切口，修補(bǔ)硬脊膜,.,術(shù)后康復(fù),術(shù)后第一天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高鍛煉 術(shù)后一周開始腰背部鍛煉，提高腰背肌力量 拔除引流管后，即可帶腰圍下床活動 術(shù)后36月，恢復(fù)體力勞動,.,7、Thessys椎間孔鏡,目的是在椎間盤纖維環(huán)外手術(shù)，徹底清除突出或脫垂的髓核和增 生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓迫，消除由于對神經(jīng)壓迫造成的疼痛，使用椎間孔髓核切除術(shù)可以精確的對椎間盤進(jìn)行手

13、術(shù)而不觸及健康組織。,.,由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是在纖維環(huán)之外做手術(shù)，因此可以 最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果最好。,.,Thessys椎間孔鏡優(yōu)缺點(diǎn),THESSYS可以用于任何疝出的椎間盤微創(chuàng)傷手術(shù)。所有隔離的椎間盤物質(zhì)和腰部脊柱的脫出(包括第5腰椎和第1骶椎間隙)都可以使用整個系統(tǒng)在局麻下 經(jīng)側(cè)方的椎間孔摘除。整個系統(tǒng)的使用適用于任何由疝出的椎間盤或較大的突出引起的神經(jīng)根癥狀或長期疼痛，保守治療不能獲得足夠的改善。對于任何疝出的椎間 盤的手術(shù)，THESSYS手術(shù)也需要術(shù)前徹底的磁共振，計(jì)算機(jī)斷層和常規(guī)的放射線影像檢查。,.,

14、Far Lateral or Horizontal 遠(yuǎn)外側(cè)或 水平入路,前路,1.椎間孔鏡器械適用于前后左右 任何手術(shù)入路 2.不同入路各有優(yōu)缺點(diǎn)， 椎間孔 途徑適用范圍最廣,手術(shù)入路選擇,Dorsolateral 后外側(cè)安全三角入路,P1,.,一.后外側(cè)入路,解剖為安全三角工作區(qū) 前界為出口神經(jīng)根 下界為下椎體的上終板 內(nèi)界延伸為行走神經(jīng)根與硬膜囊,YESS是從內(nèi)到外的技術(shù),P2,手術(shù)步驟： 1.常規(guī)椎間盤造影并注射美藍(lán)對變性髓核染色 2.中線旁開812cm，使用環(huán)鋸對纖維環(huán)開口，通過安全三角進(jìn)入椎間盤 3.鏡下摘除被染色的髓核，間盤內(nèi)觀察纖維環(huán)破裂情況，射頻電極進(jìn)行 纖維環(huán)成型和環(huán)狀神經(jīng)分

15、支阻斷 4.移動套管和內(nèi)窺鏡至間盤外，在椎間孔外側(cè)觀察神經(jīng)根和硬膜囊，清理碎片,適應(yīng)癥： 1.包容型椎間盤突出 2.與椎間盤內(nèi)髓核有牽連的脫出型 3.極外側(cè)型突出 4.椎間盤源性疼痛,.,后外側(cè)入路的局限性,較難進(jìn)入椎管，尤其髂嵴位置較高的L5-S1病人 橫突寬和/或骨贅形成壓迫神經(jīng)根 椎管狹窄、椎間孔小 嚴(yán)重移位、游離椎間盤（非包容型），較大（超過椎管50%）中央型椎間盤突出，鈣化椎間盤的病人 (Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin P. 2003),P3,.,二.遠(yuǎn)外

16、側(cè)或水平入路,P4,正常椎間盤水平穿刺 將直接損傷硬膜囊,椎間盤突出壓迫椎管超過上關(guān)節(jié)突連線，水平穿刺時(shí)直接進(jìn)入突出部位,主要針對中央型巨大突出，解剖標(biāo)志為突出組織壓迫 椎管超過上關(guān)節(jié)突連線。水平穿刺時(shí)越靠關(guān)節(jié)突越安全，注意C臂透視下觀察腸管位置,.,三.后路或椎板間入路-L5S1,MED Interlaminar,MED技術(shù)大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道較大，與開放手術(shù)相似 需要(18-20)mm長的皮膚切口和切除部分椎板 (Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)，,微創(chuàng)局麻手術(shù)。 工作管道直徑僅7mm 皮膚切口僅（6-8）mm,P5,

17、椎板間入路的椎間孔鏡是MED的微型化，更微創(chuàng)。 共同的缺點(diǎn)：都通過后方入路，對椎管有干擾,比較,.,術(shù)中所見,神經(jīng)根,P6,1.有限的移位或游離椎間盤 2.鈣化的椎間盤 3.中央型椎間盤 4.尤其有較高髂嵴（骶髂間距大）的病人,手術(shù)適應(yīng)癥,.,四. 椎間孔途徑 -TESSYS技術(shù),1.后外側(cè)、遠(yuǎn)外側(cè)、椎板間入路都有局限性 2.椎間孔入路即TESSYS技術(shù) 適用于幾乎所有類型椎間盤突出,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc! 后外側(cè)入路InOut技術(shù)無法處理游離型病

18、變,P7,.,側(cè)面觀,軸向觀,逐級引導(dǎo)擴(kuò)張,P8,背面觀,手術(shù)入路的設(shè)計(jì)和原理,手術(shù)步驟： 1.定位針插入小關(guān)節(jié)突外沿 2.弧形導(dǎo)桿插入神經(jīng)弓上方 保護(hù)下行神經(jīng)并避免擴(kuò)孔 時(shí)損傷硬膜 3.逐級使用擴(kuò)孔鉆，磨削小 關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)孔 4.工作套管沿纖維環(huán)表面進(jìn) 入椎管前方 5.在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出 組織 6.使用鏡下骨鑿和擴(kuò)孔鉆處 理椎管狹窄、增生骨刺及 鈣化組織 7.根據(jù)病情可調(diào)整套管位置 進(jìn)入盤內(nèi)，處理變性髓核 或清理椎間盤,.,Transforaminal endoscopic access 內(nèi)窺鏡穿刺入路,P9,.,Curved rod for enter L5-S1,Problems with strait instruments!,弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo)下椎間孔成型，多級擴(kuò)張暴露硬膜與神經(jīng),弧形導(dǎo)桿進(jìn)入神經(jīng)孔,P10,直型導(dǎo)桿難以進(jìn)入L5-S1，必須使用弧形導(dǎo)桿,1.弧形導(dǎo)桿引導(dǎo) 擴(kuò)孔，切削小 關(guān)節(jié)突外沿， 擴(kuò)大神經(jīng)孔， 暴露硬膜囊和 神經(jīng)。 2.弧形導(dǎo)桿卡入 神經(jīng)弓，保護(hù) 神經(jīng)并避免擴(kuò) 孔鉆過度深入 超過椎弓根中 線損傷硬膜,.,使用擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔,弧形導(dǎo)引桿引導(dǎo) 下植入1級和2級 套管，再使用擴(kuò) 孔鉆切削小關(guān)節(jié) 突，擴(kuò)大椎間孔,P11,逐級擴(kuò)大神經(jīng)孔,在導(dǎo)針和導(dǎo)管引導(dǎo)下擴(kuò)孔,使用擴(kuò)孔鉆切 削小關(guān)節(jié)突外緣,.,5/2006 firs