1、姓 名：* 性 別：女年 齡：67歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1949.10證件號(hào)碼： *工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：本人入院日期：2017.3.20病歷完成日期：2017.3.20病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入 院 記 錄主訴： 咳嗽、咳痰、胸悶伴有咯血一周余，加重一天 現(xiàn)病史：一周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再發(fā)上訴癥狀伴有咯血，量少，色鮮紅，無(wú)明顯發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“肺部感染”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治，前來(lái)我院，門診經(jīng)查胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴(kuò)張并感染，

2、后以“支氣管擴(kuò)張”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食一般，睡眠差，易驚醒，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，患者近2年來(lái)既往曾因“肺部感染；支氣管擴(kuò)張咯血”多次在我院住院治療，均好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“高血壓.冠心病.糖尿病”等慢性病史；無(wú)手術(shù)、外傷史；無(wú)輸血及獻(xiàn)血史預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地久居史，否認(rèn)疫區(qū)疫水接觸史，無(wú)其 它不良嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天， 經(jīng)量中等，色暗紅，無(wú)痛經(jīng)史。46歲閉經(jīng)。 婚育史：適齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故

3、，原因不詳，否認(rèn)家族遺傳性及傳染性疾病史。體格檢查T 38.0 P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，右肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)

4、，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。 ?？茩z查 神志清，精神欠佳，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，右肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音，腸鳴音可。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L

5、；腹部彩超示：膽囊壁稍增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。心電圖示：心電軸正常，一度房室傳導(dǎo)阻滯；胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴(kuò)張并感染。 初步診斷：支氣管擴(kuò)張 醫(yī)師： 首次病程記錄2017-03-20 10 :20 患者*，女，67歲，于2017年3月20日以“ 咳嗽、咳痰、胸悶一周余，加重一天”為主訴入院。一周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再發(fā)上訴癥狀伴有咯血，量少，色鮮紅，無(wú)明顯發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“肺部感染”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治，前來(lái)我院，門診經(jīng)查胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴(kuò)張并感染，后以“支氣管擴(kuò)張”收入我科

6、。患者自發(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食一般，睡眠差，易驚醒，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕?；颊呓?年來(lái)既往曾因“肺部感染；支氣管擴(kuò)張咯血”多次在我院住院治療，均好轉(zhuǎn)出院。入院查體：T 38.0 P 68次/分 R 19次/分 BP 120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)膿血性分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻腔無(wú)異常分泌物，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。唇無(wú)蒼白、紫紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸

7、軟無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，右肺叩診成濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及干性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率68次/分 ，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部隆起，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無(wú)異常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：支氣管擴(kuò)張伴咳血。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主述、現(xiàn)病史及?？茩z查、既往史等；2.血常規(guī)： RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PL

8、T：216*109/L；腹部彩超示：膽囊壁稍增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。心電圖示：心電軸正常，一度房室傳導(dǎo)阻滯；胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴(kuò)張并感染。診療計(jì)劃：患者入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上給予止血；維持水電解質(zhì)平衡；積極抗炎、抗感染療法；中成藥：清熱解毒，化痰止咳；以及對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師： 2017-03-21 8：30 今日查房，患者自訴咯血、咳嗽、咳痰、胸悶較昨天稍有緩解，痰液變稀，胸部仍然有悶痛不適感覺。無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。雙肺呼吸音粗，雙肺聽診可聞及痰鳴音及濕性羅音，腹軟平坦，腹壁無(wú)靜脈曲張。查體：T 37.0，神志清

9、，精神一般，睡眠欠佳，飲食差，二便正常。余無(wú)不適，今日治療繼續(xù)按原方案執(zhí)行。 醫(yī)師：2017-03-23 8:00今日查房，患者自訴無(wú)明顯咯血，咳嗽、咳痰癥狀較昨天減輕，痰液稀薄，量不多，胸痛仍然存在，胸悶減輕，上腹部脹悶感覺消失。無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.5，神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診，仍然有少量濕性羅音及痰鳴音。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無(wú)不適，今日治療暫無(wú)更改。 醫(yī)師：2017-03-25 8:00今日查房，患者自訴咯血癥狀消失，咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減輕，痰液稀薄，量少，胸痛癥狀較前緩解，胸悶明顯減輕，上腹部脹悶感覺消失。無(wú)明顯發(fā)熱，

10、無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。查體：T：36.5，神志清，精神尚可，兩肺叩診清音，雙下肺聽診可聞及少量濕性羅音。睡眠及飲食尚可，二便正常。余無(wú)不適，今日治療暫無(wú)更改。 醫(yī)師：2017-03-269:00今日查房，見患者一般情況可，未訴其他明顯特殊不適。查體：T 36.3，神志清，精神可，睡眠及飲食可，二便正常。心肺功能正常，生命體征平穩(wěn)，兩肺叩診清音，雙下肺聽診未聞及明顯干、濕性羅音及痰鳴音，腸鳴音可，昨日給予復(fù)查：血常規(guī)：RBC:4.15*1012/L WBC:7.1*109/L Hb:119g/L PLT：149*109/L；余無(wú)不適，患者要求出院，于家鞏固治療，勸阻無(wú)效，準(zhǔn)于出院。告知

11、其出院后注意事項(xiàng)，已給予辦理。 醫(yī)師： 出院記錄姓名：* 入院日期：2017-03-20性別：女 出院日期 ：2017-03-26年齡：67歲 住院天數(shù)： 6天 入院情況：患者*，女，67歲，于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸悶一周余，加重一天”為主訴入院。一周前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰多，一天前感冒后再發(fā)上訴癥狀伴有咯血，量少，色鮮紅，無(wú)明顯發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以“肺部感染”治療（具體用藥名稱及劑量不詳），癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今為求診治，前來(lái)我院，門診經(jīng)查胸片示：1.兩下肺炎，2.支氣管擴(kuò)張并感染，后以“支氣管擴(kuò)張”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，飲食一般，睡眠差，易驚醒，大小便正常。體重?zé)o明顯減輕。患者近2年來(lái)既往曾因“肺部感染；支氣管擴(kuò)張咯血”多次在我院住院治療，均好轉(zhuǎn)出院。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.98*1012/L WBC:10.8*109/L Hb:147g/L PLT：216*109/L；腹部彩超示：膽囊壁稍增厚；顱內(nèi)多普勒示：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度減慢。心電圖示：心電軸正常，一度房室傳導(dǎo)阻滯；胸片示：1.兩下肺炎，2