1、疑難病例討論,患者簡(jiǎn)介,患者李XX，女，46歲，主因“外傷致意識(shí)不清，呼之不應(yīng)2天余”，于2016年5月10日以多發(fā)傷收住ICU,于5月20日轉(zhuǎn)我科監(jiān)護(hù)室，6月2日轉(zhuǎn)38床。 體格檢查：神志呈昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，光反應(yīng)遲鈍，雙下肢巴氏征陽(yáng)性，疼痛刺激有反應(yīng)。 生命體征：T 38.5 P 112次/分 呼吸機(jī)輔助呼吸 BP 129/72mmHg 既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。,入院后檢查,顱腦CT示： 1、雙側(cè)頂葉及枕葉多發(fā)斑片狀低密度灶；外傷性腦梗塞，腦挫裂傷。 2、小腦幕硬膜下血腫。 胸部CT示： 1、胸骨下段、右側(cè)鎖骨及左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并左側(cè)胸腔積液。 2、雙肺下

2、葉片狀陰影，考慮肺挫傷。 3、脾臟及左側(cè)腎臟挫裂并腹腔內(nèi)積液。,入院后診斷,多發(fā)傷： 1、急性閉合性顱腦損傷：彌漫性軸索損傷 腦梗塞（左） 2、胸部閉合性損傷：左側(cè)鎖骨、肋骨多發(fā)骨折 左肺挫傷 3、腹部閉合性損傷: 腎挫傷 脾挫傷 4、左手中指曲肌腱斷裂,病情簡(jiǎn)介,該患者入院時(shí)全身皮膚多處擦傷，左枕部有一32cm青紫硬結(jié)，有少量黃色液體滲出。 入院后行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，后行氣管切開術(shù)。 留置胃管，鼻飼飲食。 右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管。 雙肺炎癥。左側(cè)胸腔積液，置胸腔閉式引流管。 右下肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)。 右小腿肌間靜脈支血栓,病情簡(jiǎn)介,自6月26日起，患者出現(xiàn)消化不良，胃管進(jìn)食后出

3、現(xiàn)惡心、嘔吐，胃管內(nèi)抽出大量宿食，色黑，胃液潛血實(shí)驗(yàn)陰性。禁飲食，靜脈營(yíng)養(yǎng)。 6月28日請(qǐng)消化內(nèi)科及胃腸外科會(huì)診，考慮胃腸功能紊亂，繼續(xù)抑酸治療，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，口服枸櫞酸莫沙必利片和雙歧桿菌，食用油50ml鼻飼，觀察便中有油排出，排除腸梗阻可能。繼續(xù)禁飲食。 至7月4日患者已間斷嘔吐一周，請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診給予針灸穴位止嘔治療?；颊吲疟憷щy，給予開塞露通便正常。,病情簡(jiǎn)介,7月7日經(jīng)胃管給予流質(zhì)飲食后患者仍感惡心、嘔吐，給予胃腸減壓，可見明顯黃褐色胃內(nèi)容物流出，排便困難，給予通便，仍給予中醫(yī)針刺療法，腸外靜脈療法。 7月13日再次請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，患者既往無(wú)消化道不適，此次全身多發(fā)傷，以顱腦為重，出

4、現(xiàn)反復(fù)嘔吐，進(jìn)食量少，考慮與外傷應(yīng)激，長(zhǎng)期臥床胃腸功能障礙等因素有關(guān)，間斷胃腸減壓，補(bǔ)充維生素制劑，檢測(cè)電解質(zhì)及白蛋白變化。,病情簡(jiǎn)介,7月14日行胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎，胃鏡下行十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)。 請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，繼續(xù)行腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予短肽營(yíng)養(yǎng)液600ml/天，按100ml/次注入，q4h。 消化科會(huì)診給予奧內(nèi)拉唑靜滴，磷酸鋁凝膠bid胃管注入。,病情簡(jiǎn)介,7月19日查電解質(zhì)示血鉀偏低，給予補(bǔ)鉀治療，繼續(xù)空腸營(yíng)養(yǎng)管及腸外營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合支持患者營(yíng)養(yǎng)。 7月22日患者惡心嘔吐次數(shù)較前無(wú)明顯變化，嘔吐物為胃內(nèi)容物，胃管抽出胃內(nèi)容物150ml。,病情簡(jiǎn)介,病情簡(jiǎn)介,討論一,針對(duì)該

5、患者胃腸道出現(xiàn)的典型癥狀，該患者發(fā)生了什么疾?。?胃癱概述,胃癱（gastro paresis syndrome，GPS）概念 胃癱是非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合癥。胃蠕動(dòng)遲緩，胃內(nèi)容物排入小腸的速度減慢，導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留或者返流，引起腹部脹滿、惡心、嘔吐、呃逆等癥狀，是一種較嚴(yán)重的胃動(dòng)力障礙型疾病。,胃癱原因 引起胃癱原因很多，最常見的如胃切除術(shù)、腹部手術(shù)、糖尿病、慢性便秘等，嚴(yán)重外傷及大手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)也可導(dǎo)致胃癱發(fā)生。,資料顯示胃癱原因,胃手術(shù)創(chuàng)傷及迷走神經(jīng)的損傷。胃迷走神經(jīng)切斷后，胃失去了神經(jīng)的支配而抑制胃動(dòng)力 精神 神經(jīng)因素，由于手術(shù)患者精神處于高度緊張

6、及恐懼狀態(tài)而出現(xiàn)排空障礙 胃解剖結(jié)構(gòu)及胃內(nèi)環(huán)境改變 與麻醉時(shí)過多空氣或氧氣吸入胃內(nèi)有關(guān)，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹，術(shù)中、術(shù)后未做胃腸減壓而致 麻醉藥物的直接抑制作用及術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng),除了神經(jīng)系統(tǒng)參與胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)外，近來(lái)還發(fā)現(xiàn)許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長(zhǎng)抑素，降鈣素等延緩胃腸排空 其他: 貧血、營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白血癥、變態(tài)反應(yīng)、腹腔嚴(yán)重感染，特別是糖尿病均可致PGS。因?yàn)樘悄虿】蓪?dǎo)致供應(yīng)內(nèi)臟的自主神經(jīng)病變，使胃張力減退，動(dòng)力減弱 劉輝等研究認(rèn)為高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑可能是高危因素,資料顯示胃癱原因,臨床表現(xiàn) 患者進(jìn)流食或半流食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐、頑固性呃逆，疼痛

7、不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，有時(shí)含有膽汁，吐后癥狀暫緩解，胃腸減壓抽出大量液體，超過 800 ml/d。體格檢查可見患者上腹部脹滿、壓痛，有胃振動(dòng)水音，中下腹平軟無(wú)壓痛，無(wú)腸鳴亢進(jìn)及氣過水聲，均應(yīng)考慮存在胃癱可能。,胃癱的診斷 首先要排除機(jī)械性梗阻因素 胃管注入食用油，觀察大便有無(wú)油排出。 X 線檢查 是臨床上廣泛應(yīng)用的方法。口服或胃管內(nèi)注入30% 泛影葡胺，X 線下動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)及排空情況。胃癱患者表現(xiàn)為殘胃擴(kuò)張、胃蠕動(dòng)減弱或無(wú)蠕動(dòng)，造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口，但胃內(nèi)造影劑殘留多，有明顯排空減緩征象，動(dòng)態(tài)觀察 24 h 可見遠(yuǎn)端空腸顯影。 胃鏡檢查 可見殘胃內(nèi)大量潴留，殘胃黏膜及吻合口

8、水腫，殘胃蠕動(dòng)差，但胃鏡可順利通過吻合口進(jìn)入輸出袢，經(jīng)胃鏡檢查可排除胃流出道機(jī)械性梗阻，對(duì) GPS 診斷的確立有重要意義。,Bar Natan M 等的診斷標(biāo)準(zhǔn): 胃腸減壓引流量 600 800 ml/d; 無(wú)胃流出道機(jī)械性梗阻; 胃蠕動(dòng)減弱或消失;,胃癱的診斷,營(yíng)養(yǎng)支持治療 促胃動(dòng)力藥 纖維胃鏡治療 手術(shù)治療 中醫(yī)治療 穴位刺激,胃癱的治療,該病發(fā)生后如何護(hù)理？,討論二,胃癱的護(hù)理 心理護(hù)理 精神因素通過影響迷走神經(jīng)的興奮與胃癱的發(fā)生與恢復(fù)有密切的關(guān)系。 1、胃癱后，因治療病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，長(zhǎng)時(shí)間留置胃管給患者帶來(lái)痛苦，存在不同程度的擔(dān)憂、緊張、焦慮，對(duì)手術(shù)與治療產(chǎn)生懷疑。應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差

9、異，提供動(dòng)態(tài)、連續(xù)的心理指導(dǎo)，護(hù)理過程中應(yīng)多換位思考，充分理解患者。 2、解釋胃癱發(fā)生原因、影響因素、治療方法、注意事項(xiàng)和預(yù)后指導(dǎo)等，使其對(duì)胃癱有一定了解，認(rèn)識(shí)長(zhǎng)期留置胃管的重要性。 3、良好的心理干預(yù)有利于調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，使其積極參與到疾病診療和心身康復(fù)的活動(dòng)中，形成意識(shí)與行為、心理與生理、內(nèi)因與外因的良好互動(dòng)，從而使植物神經(jīng)功能、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常，胃動(dòng)力得以恢復(fù)，因而利于促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。,胃腸減壓 持續(xù)而有效的胃腸減壓在胃癱的治療中占重要的地位。 1、一旦確診胃癱要立即置入胃管，進(jìn)行有效的胃腸減壓，以減輕胃平滑肌擴(kuò)張，使胃得到休息。 2、胃管留置好后要妥善固定，防止脫出，告訴患者不

10、要拔管，保持胃管通暢，持續(xù)低負(fù)壓吸引。 3、觀察并詳細(xì)記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)以及注入胃管內(nèi)胃動(dòng)力藥物的劑量及治療效果等。,藥物觀察 認(rèn)真觀察胃動(dòng)力藥物的療效，首先了解每種藥物的作用機(jī)理和常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)格掌握各種藥物的使用方法。常用胃動(dòng)力藥物有甲氧氯普胺、嗎叮啉、莫沙比利、紅霉素及中藥等。,營(yíng)養(yǎng)支持 胃癱患者的營(yíng)養(yǎng)非常重要，營(yíng)養(yǎng)支持治療包括腸外營(yíng)養(yǎng)( TPN) 和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( EN) ，是治療胃癱的關(guān)鍵。,腸外營(yíng)養(yǎng)( TPN) 即全靜脈營(yíng)養(yǎng): 胃癱初期盡早使用 TPN提供營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)恢復(fù)胃壁功能、阻斷惡性循環(huán)有明顯的作用。TPN 的配置應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，輸入時(shí)注意觀察不良反應(yīng)及并發(fā)癥，穿

11、刺口每周 2 次用安爾碘消毒并更換 3M 敷貼，輸液前后用 0 9% 氯化鈉注射液 20ml 沖管，輸液完畢用肝素帽封閉中心靜脈置管,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)( EN) : 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是更接近人生理性的營(yíng)養(yǎng)方式，可經(jīng)胃鏡置入鼻飼營(yíng)養(yǎng)管于空腸，24 h 持續(xù)均勻經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵輸注，既可以節(jié)約費(fèi)用又可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。,飲食指導(dǎo) 胃腸減壓期間應(yīng)禁食，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。拔除胃管后，告知患者應(yīng)遵循少食多餐、循序漸進(jìn)的飲食原則，進(jìn)食的順序?yàn)榘喂芎笊倭匡嬎?，無(wú)不適后進(jìn)全流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，然后逐漸過渡到軟食、普食。避免進(jìn)食高脂、高蛋白、刺激性特別是高脂食物，根據(jù)患者情況制定合理的飲食計(jì)劃。,預(yù)防血糖升高和電解質(zhì)紊亂 血糖升高對(duì)胃動(dòng)力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，所以禁食期間常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖水平，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果必要時(shí)經(jīng)靜脈或鼻飼給予降血糖藥。患者由于大量嘔吐、手術(shù)和術(shù)前基礎(chǔ)疾病等原因，容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡的問題，如高血鉀、低血鉀均可使胃腸道平滑肌張力減退，從而加重胃癱，所以治療期間準(zhǔn)確記錄 24h 出入量，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)糾正。,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 由于病期長(zhǎng)要仔細(xì)作好基礎(chǔ)護(hù)理。胃腸減壓期間，要