1、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的定義,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的種類(lèi),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的圍手術(shù)期護(hù)理,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理,4,1,2,3,什么是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺？,是一種血管吻合的小手術(shù),將前臂靠近手腕部位的動(dòng)脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動(dòng)著動(dòng)脈血,形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管能為血液透析治療提供充足的血液,為透析治療的充分性提供保障，是血液透析病人的“生命線”，因此正確的進(jìn)行護(hù)理，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命尤為重要。,什么是血液透析？,血液透析（hemodialysis，HD）是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。它通過(guò)將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器中血液與含機(jī)體濃度相似

2、的電解質(zhì)溶液（透析液）進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過(guò)程稱(chēng)為血液透析。建立和維護(hù)良好的血液凈化的血管通路，是保證血液凈化順利進(jìn)行和充分透析的首要條件。,血液透析血管通路的種類(lèi),永久性血管通路：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 深靜脈長(zhǎng)期置管 臨時(shí)性血管通路：頸內(nèi)靜脈穿刺 鎖骨下靜脈穿刺 股靜脈靜脈穿刺,理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,能提供足夠的血流量（300ml/min），又不至于發(fā)生動(dòng)脈瘤和血栓形成； 位置表淺易穿刺，易止血，不影響患者的日常生活和活動(dòng)，無(wú)明顯副作用，可長(zhǎng)期使用且又安全可靠。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的選擇,原則：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣

3、用側(cè)；先遠(yuǎn)心端后近心端。一般先選擇非優(yōu)勢(shì)上肢，以方便患者日常生活，減少內(nèi)瘺潛在的損傷，失敗后則可選用優(yōu)勢(shì)上肢。雙上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均失敗后，再選擇移值血管。 選擇的靜脈直徑2.5mm，且該側(cè)肢體近心端深靜脈和/或中心靜脈無(wú)明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變。選擇的動(dòng)脈直徑2.0mm，選擇上肢部位時(shí)，應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理 患者最初得知患尿毒癥，常感到死亡的威脅，焦慮、抑郁、易怒、甚至絕望，不合作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解和關(guān)心患者。詳細(xì)介紹手術(shù)過(guò)程，造瘺的目的、方法及造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的一些不適，如疼痛等，讓患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合，坦然面對(duì)手術(shù) 2、告知術(shù)前事項(xiàng) 指

4、導(dǎo)患者加強(qiáng)內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)，平時(shí)注意保護(hù)造瘺側(cè)手臂皮膚的清潔，修剪指甲，毛發(fā)過(guò)多時(shí)剃去，保護(hù)造瘺側(cè)肢體的血管，不在造瘺側(cè)肢體作任何其他醫(yī)療所需要的血管穿刺和注射。 3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥。以防術(shù)中或術(shù)后出血。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,1、觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)，給予及時(shí)處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30，可用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟，肘部彎曲度大于90，以促進(jìn)靜脈回流. 2、患側(cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測(cè)血壓、輸液等各種治療。 3、保持手術(shù)創(chuàng)面清潔干燥，預(yù)防感染。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,4、術(shù)后

5、傷口敷料應(yīng)用棉墊及繃帶寬松包扎，包扎的敷料不宜過(guò)多，壓力不宜太大，以能觸及瘺管震顫或聽(tīng)到血管雜音為宜，以免壓迫血管影響血液回流。如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。 5、術(shù)后24 小時(shí)術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,6、觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用聽(tīng)診器在切口近口端聽(tīng)診，1次/2小時(shí)，并用手指觸摸靜脈端，聽(tīng)到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈瘺管通暢，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過(guò)緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理,7、為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早

6、成熟，通常12周后傷口無(wú)滲血、無(wú)感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈34次，每次1020分鐘，以促進(jìn)血管擴(kuò)張，使內(nèi)瘺早日成熟。 8、術(shù)后約1014天拆線；術(shù)后6周根據(jù)內(nèi)瘺成熟情況可開(kāi)始試用。,內(nèi)瘺血管的早期干預(yù),避免各種縮血管因素的刺激 寒 冷：糖尿病病人季節(jié)更換時(shí)注意保暖。 出 汗：避免脫水過(guò)多、低血糖等。 低血壓：提高膠體滲透壓，隨時(shí)調(diào)整降壓 藥。 疼 痛：避免劇烈運(yùn)動(dòng)、外力撞擊。 壓 迫：衣服寬松，睡姿正確。,成功的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,手摸到動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管上可感覺(jué)有血液流動(dòng)的震顫，也即稱(chēng)為“貓顫”。 動(dòng)靜脈造瘺的手臂放在枕頭上人側(cè)睡或?qū)⑹直鄯旁诙跃鶗?huì)聽(tīng)到打雷樣

7、的聲音，也即稱(chēng)為“血管雜音”。 動(dòng)靜脈瘺的血管充盈明顯，有比較好的彈性。,內(nèi)瘺的并發(fā)癥,1、感染 常為營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、未嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作有關(guān)。 2、出血 常為穿刺點(diǎn)滲血或皮下血腫，多與止血方法和透析中肝素用量、穿刺技術(shù)有關(guān)。 3、內(nèi)瘺閉塞 血栓形成、低血壓、創(chuàng)傷、穿刺壓迫不當(dāng)、感染均是閉塞的常見(jiàn)原因。 4、手術(shù)側(cè)肢腫脹 這是手術(shù)常見(jiàn)的并 發(fā)癥，由于靜脈離斷后相應(yīng)的側(cè)肢循 環(huán)尚未建立而使靜脈回流障礙所致。 5、假性動(dòng)脈瘤,發(fā)生血腫的處理方法,常為吻合口穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血或皮下血腫。 壓迫 一旦出血立即在腫脹處進(jìn)行冷敷或50%硫酸鎂濕敷，24小時(shí)后濕熱敷。 通知醫(yī)生減少抗凝劑的用量。,發(fā)生血栓的表現(xiàn),聽(tīng)：用聽(tīng)診器放在瘺口處聽(tīng)不到清楚的血 流沖擊音或聲音減弱 摸：用手指觸摸造瘺口處， 感覺(jué)不到有力 的震顫或震顫減弱 自我感覺(jué)：造瘺處血管疼痛 此時(shí)應(yīng)立即就診，及早溶栓。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn),動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。 有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。,健康指導(dǎo),術(shù)側(cè)肢體保暖，避免瘺側(cè)手臂受壓及負(fù)重。衣袖要寬松，避免吻合口及靜脈側(cè)受壓，禁忌在瘺側(cè)手臂進(jìn)行