1、血尿,Hematuria,血尿診療程序,血尿（A),顯微鏡檢查（B）,尿三杯試驗(yàn)（C),初始血尿、 終末血尿（D),全程血尿（E),膀胱尿道鏡,對因治療,血Cr、尿蛋白、尿相差顯微鏡檢查 尿脫落細(xì)胞、尿培養(yǎng)（F）,有腎功能損害 尿蛋白1.0g/L 尿管型和變形紅細(xì)胞、高血壓 及年齡40歲（G）,由泌尿外科癥狀和體征或尿 脫落細(xì)胞檢查（+）或尿中 均一形態(tài)紅細(xì)胞 年齡40歲（H）,內(nèi)科會診,KUB +IVU /US(I),CT/MRI(J),腔鏡+活檢,+,治療,-,隨訪,血尿的概念,血尿(Hematuria)并不是一個(gè)疾病的名稱,而是泌尿外科疾病中最常見的一種癥狀或體癥。它也可以由泌尿生殖系統(tǒng)

2、鄰近器官疾病引起。又可以是某些內(nèi)科疾病或全身性疾病的重要臨床表現(xiàn)之一。 正常人在一般飲食、生活和活動(dòng)的情況下，尿液中無紅細(xì)胞或個(gè)別情況下偶然出現(xiàn)極微量的紅細(xì)胞。新鮮尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)在個(gè)范圍內(nèi)。如Addis計(jì)數(shù)則紅細(xì)胞數(shù)在10 5/12h或男0310 4/1h 女 0410 4/1h。 若尿內(nèi)紅細(xì)胞異常增多為血尿。 僅能用顯微鏡檢出的血尿稱為鏡下血尿， 若尿液中含血量ml/1000ml則尿液呈紅色或呈洗肉水色，稱肉眼血尿。,血尿的診斷,具有如下特點(diǎn)即可確定為血尿。 肉眼觀察：留取新鮮尿液呈不透明的紅色混濁液體，靜置后容器底部有一層紅色沉淀，震蕩呈云霧狀。 尿離心顯微鏡檢查，紅細(xì)胞數(shù)每高倍視野個(gè)。

3、Addis計(jì)數(shù) ：紅細(xì)胞數(shù)51012，男 紅細(xì)胞數(shù)3101，女 紅細(xì)胞數(shù)4101。 尿液潛血試驗(yàn)：陽性。,在判斷血尿時(shí)應(yīng)注意幾種情況,1、假陰性：如大量飲水后，血尿可因尿液中的紅細(xì)胞在低滲狀態(tài)下發(fā)生裂解，而于檢查時(shí)出現(xiàn)假陰性。 2、假血尿：在某些情況下，其他器官出血可混入尿內(nèi)而呈現(xiàn)假血尿。如子宮、陰道、肛門直腸疾病出血等。 3、偽血尿：某種動(dòng)機(jī)人為制造血尿。 4、紅色尿：攝入某些食物或服用某些藥物可使尿液變紅。食用某些食物：如甜菜根、黑醬果、紅色尿呈紅色透明不混濁，靜置后無紅色沉淀，振蕩無煙霧狀，顯微鏡檢查無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn) 陰性。,血紅蛋白尿：呈暗紅色，含量大時(shí)呈醬油色。在發(fā)生溶血時(shí)或體內(nèi)的

4、紅細(xì)胞大量破壞時(shí)，使血漿中的游離血紅蛋白增多，當(dāng)濃度超過150250mg/L時(shí)，游離的血紅蛋白由腎臟排出，形成血紅蛋白尿。常見于嚴(yán)重的大面積燒傷、惡性瘧疾、傷寒、各種溶血性疾病、錯(cuò)型輸血、CO中毒、體外循環(huán)手術(shù)后、器官移植后的排異反應(yīng)、前列腺電切低滲液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 血紅蛋白尿的特點(diǎn)：均勻透明，靜置無沉淀，振蕩后無云霧狀，顯微鏡檢無紅細(xì)胞或很少紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陽性。,肌紅蛋白尿：擠壓綜合癥、嚴(yán)重大面積燒傷、大動(dòng)脈栓塞致00以上肌肉嚴(yán)重受損等情況，因大量肌紅蛋白自損傷的肌細(xì)胞中釋放，經(jīng)腎臟排泄而發(fā)生肌紅蛋白尿。肌紅蛋白尿呈紅色,均勻透明,靜置后無沉淀,鏡檢無紅細(xì)胞,

5、潛血試驗(yàn)陽性。 紫質(zhì)尿：血樸啉病、鉛中毒，由于樸啉代謝障礙所致的樸啉尿，尿液放置后或日曬后可呈紅色、棕紅色、或葡萄酒色。尿液均勻透明，靜置后無沉淀，鏡檢無紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性，尿紫膽原試驗(yàn)陽性。,引起血尿的主要疾病,泌尿外科疾病 全身性疾病 腎內(nèi)科疾病 尿路鄰近器官的疾病,泌尿外科疾病,泌尿系腫瘤 泌尿系結(jié)核 泌尿系感染 尿石癥 泌尿系損傷 絲蟲病 運(yùn)動(dòng)員血尿 腎下垂 腎血管異常 子宮內(nèi)膜異位癥,泌尿系腫瘤,臨床征象及診斷要點(diǎn)：血尿多為無痛性間歇性全血尿；應(yīng)進(jìn)行尿脫落細(xì)胞檢查。 腎腫瘤：可能觸及腎區(qū)腫塊；靜脈腎盂造影、B超、CT等可以確定診斷。 膀胱腫瘤：原位癌、浸潤性癌早期可為鏡下血尿，晚期

6、可出現(xiàn)尿頻、尿痛；雙手合診可能觸及腫塊。膀胱經(jīng)可以觀察膀胱腫瘤的部位和范圍。同時(shí)可以活檢。B超、CT腫瘤的浸潤深度和膀胱周圍情況。,輸尿管腫瘤：輸尿管插管可以測出出血的部位；逆行輸尿管造影有時(shí)較靜脈尿路造影效果更佳。腎盂輸尿管鏡可以直接觀察和活檢。 前列腺增生和前列腺癌可以出現(xiàn)終末血尿甚至全血尿；直腸指診、B超、血PSA檢查有助于診斷。 尿道腫瘤：可有尿道口溢血或初始血尿；尿道觸診、尿道鏡檢有助于診斷。,泌尿系結(jié)核,臨床征象及診斷要點(diǎn)： 80%以上腎結(jié)核為膀胱受侵犯的癥狀尿頻、尿急、尿痛和終末血尿，病程頑固。 除血尿外并有膿尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸桿菌。 約5%腎結(jié)核病人以血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀。而

7、無膀胱刺激癥狀，但可能查到結(jié)核菌。 后期腎結(jié)核可因輸尿管梗阻，膀胱癥狀自行緩解，尿檢亦轉(zhuǎn)陰性。只有追問病史和造影才確診。 雙腎結(jié)核或?qū)?cè)腎積水的晚期病人可因尿毒癥就診。,泌尿系感染,急性腎盂腎炎或腎實(shí)質(zhì)感染常伴發(fā)熱及患側(cè)腰痛。膀胱刺激癥狀不定。 糖尿病患者或常服止痛藥者可出現(xiàn)腎乳頭壞死，腎乳頭脫落出血明顯，可以發(fā)生梗阻加重感染癥狀 ，造影類似瘤。 女性三角區(qū)尿道炎可以出現(xiàn)劇烈的膀胱刺激癥狀和終末血尿而無膿尿。,男性出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及發(fā)熱常為急性前列腺炎，直腸指診前列腺壓痛，尿中可有紅、白細(xì)胞。 尿道口紅腫：有血性膿液流出考慮淋病。 慢性感染可表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，不犯病時(shí)可完全緩解，也可無明顯癥狀，尿

8、中有紅、白細(xì)胞，或逐漸出現(xiàn)腎功能障礙，應(yīng)注意有無誘因；如結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管返流等。,尿石癥,臨床征象及診斷要點(diǎn)： 腎盞結(jié)石常無癥狀于體檢時(shí)查出，尿中有時(shí)可見紅、白細(xì)胞，小管微結(jié)石可出現(xiàn)肉眼血尿。 腎盂結(jié)石常有腰部隱痛或絞痛發(fā)作，可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和顛簸后血尿。 輸尿管結(jié)石常發(fā)生絞痛伴鏡下血尿或肉眼血尿。結(jié)石所在部位有壓痛。下端結(jié)石可有尿頻。 膀胱結(jié)石常見于男性小兒或老人，常有排尿困難或排尿中斷。,泌尿系損傷,臨床征象和診斷要點(diǎn) 一般有明顯的外傷史 病理創(chuàng)傷：如腎錯(cuò)構(gòu)瘤、腎積水、腎囊性疾病、膀胱結(jié)核可因極輕微的損傷而破裂出血。 腎盞穹窿部破裂：由于腎內(nèi)壓力突然增高可至腎盞穹窿部破裂，與附近的靜脈形成

9、暫時(shí)性或永久性通道，出現(xiàn)明顯的肉眼血尿，可以反復(fù)發(fā)作。造影可見該腎盞顯影模糊。頑固反復(fù)出血有時(shí)需腎切除。,絲蟲病,絲蟲病易發(fā)生乳糜尿，同時(shí)伴出血時(shí)為乳糜血尿，乳糜試驗(yàn)陽性。 乳糜量很少時(shí)診斷困難，有在流行區(qū)居住史、乳糜尿歷史或有陰囊部部病變時(shí)懷疑本病。 血尿脫落細(xì)胞檢查可見較多淋巴細(xì)胞，表明混有淋巴液。,運(yùn)動(dòng)員血尿,軍事訓(xùn)練和劇烈運(yùn)動(dòng)可使約50%的人員尿檢出現(xiàn)鏡下血尿。 拳擊運(yùn)動(dòng)員最易發(fā)生鏡下甚至肉眼血尿。運(yùn)動(dòng)姿勢使右腎壓向前下方而深靜脈淤血，甚至腎盞穹窿破裂。 田徑運(yùn)動(dòng)員還可以引起膀胱出血。,腎下垂,腎下垂時(shí)腎蒂受牽拉導(dǎo)致靜脈淤血長期站立工作者可以發(fā)生。 絕對臥床一段時(shí)間或用腎托可緩解。 站

10、立位腎動(dòng)態(tài)掃描有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)血流和尿流通障礙。,腎血管異常,病因和診斷要點(diǎn) 腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、海綿狀血管瘤、腎靜脈栓塞、腎梗塞等 ，腎動(dòng)脈造影有助于診斷。 腎盂粘膜的微小血管瘤、腎乳頭、腎盂、輸尿管、膀胱以及尿道的靜脈曲張都可以發(fā)生肉眼血尿。需內(nèi)腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)并同時(shí)處理。,子宮內(nèi)膜異位癥,臨床征象和診斷要點(diǎn) 與月經(jīng)同步的肉眼血尿。 膀胱鏡下紫藍(lán)色斑塊出血。,常見發(fā)生血尿的全身疾病,血液?。喊籽?、血友病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜。 心血管疾?。焊哐獕?、動(dòng)脈硬化、充血性心力衰竭、心內(nèi)膜炎等。 傳染?。簲⊙Y、猩紅熱、天花、瘧疾、黃熱病、流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。 膠原血管疾病

11、：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎等。,藥物：過敏或毒性反應(yīng)：如磺胺類、抗生素（anamycin. Gentamycin 多粘菌素、桿菌肽等）鎮(zhèn)痛劑類（非那西汀、水楊酸類、保太松等）抗癌藥（環(huán)磷酰胺等舉例：患者，治療費(fèi)何杰金氏淋巴瘤，發(fā)生出血性膀胱炎。敵鼠鈉鹽中毒：自殺未遂，周后發(fā)生大量肉眼血尿。） 理化因素：如放射性膀胱炎，放射性腎炎，汞、砷、鉛等重金屬中毒。,腎內(nèi)科疾病,急性腎炎綜合癥：有鏡下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、紅細(xì)胞管型、相差顯微鏡下有畸形紅細(xì)胞。 特發(fā)性腎臟血尿綜合癥：IgA腎病、特發(fā)性灶性腎小球腎炎；多見于男性，臨床表現(xiàn)輕微蛋白尿不明顯且少出現(xiàn)紅細(xì)胞管型。 遺傳性

12、腎炎。小兒發(fā)生血尿，常伴有耳聾。 急性非感染性腎小管間質(zhì)性腎炎；可發(fā)生鏡下血尿以至肉眼血尿，無畸形紅細(xì)胞，有時(shí)可見嗜酸性紅細(xì)胞。 腎病綜合癥：以蛋白尿及低蛋白血癥為特征，偶可見血尿。,尿路鄰近器官疾?。?如急性蘭尾炎、結(jié)腸炎、輸卵管炎、盆腔炎、盆腔腫瘤等也可以偶爾發(fā)生血尿。,血尿的鑒別診斷,很多疾病都可以發(fā)生血尿，血尿的鑒別診斷就相當(dāng)重要，可從以下幾方面考慮。 發(fā)病年齡：小兒血尿常見于腎小球腎炎、尿路先天性異常、非特異性感染、結(jié)核、膀胱結(jié)石等。 青少年、中年血尿，常見于腎結(jié)核、泌尿系結(jié)石、非特異性感染、損傷、乳糜尿、腎炎及運(yùn)動(dòng)性血尿等。女性常見于尿路感染、腎下垂、腎結(jié)核、乳糜尿。中年以上，常見

13、于腫瘤、前列腺增生、尿路感染、結(jié)石。 性別：女性常見尿路感染、腎結(jié)核。男性常見尿路結(jié)石、腎結(jié)核、前列腺炎、前列增生、損傷、腫瘤。,有關(guān)病史： 有肺結(jié)核：應(yīng)考慮腎結(jié)核。有排石史應(yīng)考慮尿路結(jié)石。有外傷史應(yīng)考慮腎及尿路損傷。無痛性血尿反復(fù)發(fā)作應(yīng)考慮腫瘤。小兒有反復(fù)尿路感染史應(yīng)考慮先天異常。男性有尿路感染者應(yīng)注意檢查有無梗阻。絲蟲病流行區(qū)應(yīng)注意乳糜血尿。 家族史：多囊腎、遺傳性腎炎、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。 血尿的誘因：劇烈運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)后發(fā)生血尿見于腎結(jié)石、腫瘤、腎下垂、運(yùn)動(dòng)性血尿，勞累、高脂餐后血尿伴乳糜快者見于乳糜尿。,血尿的顏色：鮮紅色見于膀胱及后尿道病變。暗紅色血尿見于腎臟疾病。 尿中含血

14、量：含血量少時(shí)，呈顯微鏡血尿，見于尿路結(jié)石，尿路感染、內(nèi)科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，見于腫瘤、損傷、前列腺增生、腎結(jié)核等。 血凝塊：腎臟病變的血尿中可見三角型、錐狀血塊。輸尿管病變所致血尿，含長條形血塊，膀胱病變血塊呈盤狀，排出后易碎，尿道病變的血尿無血塊。,血尿與排尿的關(guān)系：血尿發(fā)生于排尿起始段，為初血尿，見于前尿道疾病、前列腺病變。血尿發(fā)生于排尿的終末段為終末血尿，見于后尿道病變、前列腺病變、膀胱頸部及三角區(qū)病變。全程血尿，見于膀胱頸部以上尿路病變。尿道溢血：與排尿動(dòng)作無關(guān)，病變位于尿道括約肌以下。,10血尿伴隨癥狀,伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，見于腎、前列腺及附睪、睪丸等實(shí)質(zhì)性器官的急性感染。 伴浮

15、腫、高血壓，見于腎炎、高血壓腎病。 伴尿路刺激癥狀：見于腎盂腎炎、膀胱炎、腎結(jié)核、膀胱結(jié)石及膀胱腫瘤晚期。 伴腰部腫塊：單側(cè)：腎腫瘤、腎下垂、腎積水、腎結(jié)核等。雙側(cè)，見于多囊腎。 伴身體其他部位出血：見于血液病及其他有出血傾向的全身性疾病 伴排尿困難尿流中斷：見于膀胱尿道結(jié)石、前列腺增生。,間歇性鈍痛：見于腎積水并感染。 伴疼痛：呈腰部持續(xù)性鈍痛：見于腎盂腎炎、腎周圍炎、多囊腎等。呈腰部 伴腰腹部絞痛并向會陰部放射者：見于腎、輸尿管結(jié)石或血塊、乳糜凝塊、干酪性物質(zhì)、腫瘤組織碎塊等。 伴骶尾部疼痛者：見于膀胱、前列腺疾病。 伴恥骨上疼痛者見于膀胱炎癥、結(jié)石。 無痛性間歇性肉眼血尿：見于腎腫瘤、膀

16、胱腫瘤多囊腎等。,為了鑒別血尿的原發(fā)病，應(yīng)做詳細(xì)全面的檢查，包括：,體格檢查：全身情況，泌尿系臨近器官檢查，泌尿生殖系統(tǒng)檢查等。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 取新鮮尿液做常規(guī)檢查：如比重低而固定見于腎實(shí)質(zhì)損害。含大量蛋白及管型見于腎實(shí)質(zhì)病變，如腎炎、腎盂腎炎、充血性心力衰竭、高血壓性腎病等。如含大量膿細(xì)胞、白細(xì)胞，見于非特異性感染，腎結(jié)核、腎乳頭壞死。含晶體見于尿路結(jié)石。含壞死組織常見于腎及膀胱腫瘤。含壞死乳頭者為腎乳頭壞死。含乳糜凝塊者見于乳糜尿。,尿三杯試驗(yàn)：用來區(qū)別血尿來源部位，（方法：連續(xù)排尿在三個(gè)容器內(nèi)，第一杯，第三杯） 尿沉渣涂片檢查：檢菌，滴蟲。尿培養(yǎng)：確定非特異性感染。尿細(xì)胞學(xué)檢查：留新鮮尿沉渣做細(xì)胞學(xué)檢查，用于診斷尿路腫瘤。 前列腺液檢查：診斷