1、,1,肱骨近端骨折中國人民解放軍總醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū),骨折定義,指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折 肱骨近端ham方格,3,區(qū)分外科頸和解剖頸骨折是非常重要， 肱骨近端血供主要來源前肱反動脈的升支,它于結(jié)節(jié)間溝部位進入肱骨頭 解剖頸骨折肱骨頭血運受到破壞， 易發(fā)生缺血壞死。 外科頸骨折預(yù)后較好，肱骨頭的血運常常得到保存 AO Principles of Fracture Management 2000,by AO Publishing Clavadelerstrasse,4,5% 所有骨折 75% 為 60 歲以上的老年人 骨質(zhì)疏松! 女性：男性 3 ：1 逐年遞增 Rucholtz S.

2、et al. Unfallchirurg 2003,發(fā)病率,5,應(yīng)用解剖,解剖頸,外科頸,大結(jié)節(jié),小結(jié)節(jié),6,前側(cè)覌,外側(cè)觀,后側(cè)覌,7,8,前面覌,后面覌,Gerber C et al. (1990) Bone Joint Surg Am. 72(10):1486-94 Duparc F et al. (2001) Surg Radiol Anat 23(3): 185-90,9,X-ray,Shoulder a.p.,30,30,10,X-ray,30,Shoulder lateral.; Scapula-Y“,11,X-ray,Shoulder axial,12,Computed Tom

3、ography,13,3-D Computed Tomography,Babst R. (2002) AO Basis Course Davos, Switzerland,14,骨折分類,骨折塊 分離 1 cm 成角 45,Neer 分類法,基于解剖結(jié)構(gòu)的分類 骨折塊的移位程度和數(shù)量分類 而不是 骨折線的數(shù)量,各骨折塊的移位以肱骨頭的位置做參照,15,AO 分類,分類詳細(xì)、繁瑣，臨床不實用，用于科研,16,肱骨近端骨折,治 療,Goal,18,治療方法,非手術(shù)治療 手術(shù)治療 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 閉合復(fù)位螺絲釘、髓內(nèi)釘固定術(shù) 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換術(shù),19,穩(wěn)定骨折 透視下明確

4、吊帶懸吊 10-14 天 早期功能鍛煉,非手術(shù)治療,20,適應(yīng)癥,不穩(wěn)定的二分骨折 大結(jié)節(jié)移位 (移位 5mm) 肩峰下撞擊 移位的頭下骨折,手術(shù)治療,21,適應(yīng)癥,34 部分骨折 骨折移位 血供?,22,臨床難點,Age Related Changes in the Humeral Head*,23,肱骨大結(jié)節(jié)骨折,手術(shù)指征： 向上移位大于0.5cm,向后移位大于1cm.（主要與后期撞擊征有關(guān)） 年輕，活動要求較高的患者 Park等提出移位0.3cm，即需復(fù)位。,24,粉碎的、肩袖破裂、骨質(zhì)疏松。,骨片較大、骨質(zhì)較好,25,男，36歲。單純大結(jié)節(jié)骨折。,26,36 yo heavy work

5、er,27,Percutaenous Pinning with 4.5 mm terminally threaded shanz pins,28,Closed procedures,percutanous K-wire,29,沙灘椅位,二維X-ray 透視下監(jiān)視復(fù)位!,30,順行入釘,肱骨近端髓內(nèi)釘,31,肩峰前緣入路,Proximal Humeral Nail with Spiral Blade,32,劈開三角肌,Proximal Humeral Nail with Spiral Blade,33,Riemer B. et al Orthopedics 16(11):1219-23 (199

6、3) Lin J. et al. (1998) J. Trauma: 45(6):1051-7 Blum J. et al. (2002) Hefte zu der Unfallchirurg 284, S. 180 ff,34,35,36,37,普通鋼板,38,LCP鋼板PHILOS,肱骨近端鎖定鋼板,39,PHILOS,穩(wěn)定性好 骨折復(fù)位后丟失少 適于骨質(zhì)疏松性骨折 臨床效果好,? Multi Tool ?,40,適應(yīng)癥廣泛,2，3，4各部分骨折,41,平行螺釘?shù)姆€(wěn)定性差,42,43,成角螺釘可增加穩(wěn)定性,44,45,內(nèi)固定原理,固定大結(jié)節(jié) 張力帶作用肩袖,46,切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)要點,仰

7、臥位，沙灘椅體位 標(biāo)準(zhǔn)前部切口（辨認(rèn)三角肌胸大肌間隙。游離頭靜脈） 辨認(rèn)二頭肌腱長頭（確認(rèn)骨折類型及復(fù)位的明顯標(biāo)志） 避免軟組織過度分離及注意重要的神經(jīng)血管的保護 矯正肱骨頭的旋轉(zhuǎn)畸形,47,48,49,50,肱骨骨折內(nèi)固定術(shù),李XX.男.42歲. AO Muller分型 C2,51,52,毛X 女 43歲 AO Muller分型 B2,53,孟X 女 56歲 AO Muller分型 C2,54,邢X 女 62歲 AO Muller分型 B1,55,劉X 女 67歲 AO Muller分型 B3,56,范XX 男 65歲 AO Muller分型 B3,57,肱骨頭置換術(shù),絕對適應(yīng)癥：肱骨頭關(guān)節(jié)

8、面壓縮超過50%、肱骨頭粉碎性骨折、因手術(shù)延遲致使肱骨頭嚴(yán)重吸收者； 相對適應(yīng)癥：Neer分型中的4部分骨折，部分3部分骨折，骨折-合并脫位，肱骨頭劈裂者，尤其適用于老年骨質(zhì)疏松的患者。對于年輕患者(50y)首選切開復(fù)位內(nèi)固定，而非行置換術(shù)。,58,59,60,61,62,將大結(jié)節(jié)復(fù)位后，先后將#2、#5打結(jié),打結(jié)#1、#3縫線，固定小結(jié)節(jié),#4縫線穿過岡上肌腱與肩胛下肌腱并8字縫合,63,True four- part fracture,64,65,63 J, W, AO 11-C3 Osteoporose,4-part Fracture,66,6 Months 1 Year,Prothesis,67,女性 56歲 肱骨近端骨折,68,69,70,總 結(jié),準(zhǔn)確分類x-r