1、一例不完全性腸梗阻病人的護(hù)理查房,2017.8.28,1,主要內(nèi)容,1.病例介紹 2.相關(guān)知識(shí) 3.護(hù)理診斷 4.護(hù)理措施,2,2020/9/5,病例介紹,患兒李泊霖，男，10天，因“嘔吐、腹脹1天”門診以“新生兒黃疸、腹瀉病 ”于2017年8月13日17:03由門診抱送入院。 入院診斷：1.嘔吐、腹脹查因：喂養(yǎng)不當(dāng)？新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎？2.新生兒高膽紅素血癥 既往史： 生后因“新生兒高膽紅素血癥、代謝性酸中毒、新生兒產(chǎn)瘤”在我科住院，5天前患兒好轉(zhuǎn)出院，出院后母乳喂養(yǎng)，昨日患兒開始嘔吐，嘔吐共7次左右，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無糞便及膽汁。 入院查體：T37，HR 124次/分，R36次/分，

2、神志清，精神可，全身皮膚中度黃染，頸部可見少許皮疹，皮膚彈性可，鞏膜黃染，雙瞳孔等大等圓，腹膨隆，未見胃腸型，腹壁無紅腫，腸鳴音減弱，臍帶未脫落，臍干潔，肌張力正常，雙側(cè)陰囊腫脹，透光實(shí)驗(yàn)（+）,3,2020/9/5,入院后處理,1.按新生兒常規(guī)護(hù)理，保暖，告病重，心電監(jiān)護(hù)，開塞露通便，測腹圍Qd 2.禁食 3.留置胃管、持續(xù)胃腸減壓 4.補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素 5.完善相關(guān)檢查,4,2020/9/5,輔助檢查,8月13日：血常規(guī)、腎功能、糞便常規(guī)、血?dú)夥治?、尿常?guī)：大致正常。 電解質(zhì)：K+3.25mmol/L,其余大致正常， 肝功能：TB260.8umou/L,IB260.8umou/L,其

3、余大致正常。CRP 9.1mg/L 腹部平片：多個(gè)腸管擴(kuò)張、積氣，左下腹可見數(shù)個(gè)短小液平。 8月14日：胃液引流物隱血：隱血。PCT:0.167ng/ml。復(fù)查電解質(zhì)正常。 甲狀腺功能：正常。 B超：肝臟、膽囊及脾臟：未見明顯異常聲像。雙側(cè)睪丸鞘膜積液。 8月15日：腹部平片：腹腔較多輕度腸管擴(kuò)張、積氣。對比之前腸管擴(kuò)張較前減輕，大便無血絲 潛血陰性 ， 炎癥指標(biāo)均正常，腸壁無積氣，腹脹較前緩解 8月17日：糞便培養(yǎng)：正常 8月18日：肝功能：TB157.7umou/L,IB150.4umou/L，其余正常， 電解質(zhì)：正常 血氨：正常,5,2020/9/5,病情進(jìn)展,8.13 患兒嘔吐2次黃色

4、內(nèi)容物約10ml，為非噴射性，腹脹，腹圍37cm，予以暖箱保暖，開塞露灌腸，留置胃管，胃腸減壓，禁食，頭孢他啶抗感染，vK1、濃鈉氯化鉀組補(bǔ)液。體溫最高38，經(jīng)皮膽紅素： 13.5-13.8-14.5mg/dl 8.14 體溫最高38.7 ，腹脹較前好轉(zhuǎn)， 持續(xù)禁食、胃腸減壓，通便，引流出帶咖啡渣樣黃綠色胃內(nèi)容約18ml,腹脹減輕，排黃色稀便2次,無血絲粘液，予以苯巴比妥肌注，頭孢他啶抗感染補(bǔ)液,20:18血糖Q4h，經(jīng)皮膽紅素： 13.1-13.5-14mg/dl 外科會(huì)診：診斷：1.嘔吐、腹脹查因：1.消化不良？2.腸梗阻待排3.腸旋轉(zhuǎn)不良？2.新生兒高膽紅素血癥 8.15 無明顯腹脹，

5、持續(xù)禁食、胃腸減壓，通便，抗感染補(bǔ)液，測血壓Q4h，引流出黃綠色胃內(nèi)容約11.5ml，體溫最高38.7度，排黃色粘液便1次，膽紅素：12.8-12.9-13.8mg/dl 于16：36停胃腸減壓，禁食，稀釋奶（1:1）5ml試喂養(yǎng)，無嘔吐，開奶20ml。 8.16 無腹脹，排黃色粘液便2次，停頭孢他啶，補(bǔ)液，奶量40ml,膽紅素：8.6-12.4-14mg/dl 。 8.17 吃奶好，無嘔吐，無腹脹，停測血壓，奶量60ml，排黃色軟便1次，于10：00拔胃管，膽紅素：11.3-12.6-10.6mg/dl 8.18 吃奶好，無嘔吐， 排黃色軟便4次，腹平軟，腹壁無紅腫 ，奶量60ml，膽紅素：

6、11.3-12.6-10.6mg/dl 8.19 吃奶，無嘔吐，無腹脹，無發(fā)熱，膽紅素：7.2-8.7-9.1mg/dl ，10：00臨床治愈出院。 出院診斷：1.不完全腸梗阻2.新生兒高間接膽紅素血癥3.低鉀血癥4.雙側(cè)睪丸鞘膜積液,6,2020/9/5,病情進(jìn)展,7,2020/9/5,低鉀血癥,一、定義：當(dāng)血清K濃度3.5mmol/L時(shí)稱為低鉀血癥。 二、癥狀體征 1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 常見癥狀為肌無力和發(fā)作性軟癱 2.心血管系統(tǒng) 低鉀可使心肌應(yīng)激性減低和出現(xiàn)各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯 3.泌尿系統(tǒng) 長期低鉀可使腎小管受損而引起缺鉀性腎病 4.內(nèi)分泌代謝系統(tǒng) 低鉀血癥可有糖耐量減退，長期缺鉀的患兒

7、生長發(fā)育延遲。 5.消化系統(tǒng) 缺鉀可使腸蠕動(dòng)減慢。輕度缺鉀者只有食欲缺乏、腹脹、惡心和便秘；嚴(yán)重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。,8,2020/9/5,不完全性腸梗阻,一、定義：指腸腔內(nèi)容物可部分通過梗阻點(diǎn)，在腹部X片上顯示梗阻點(diǎn)以下腸腔內(nèi)可顯示少量積氣和積液，梗阻點(diǎn)以上的腸曲擴(kuò)張程度較輕，結(jié)腸內(nèi)有較多的氣體 二、癥狀體征 1.腹痛，為陣發(fā)性絞痛; 2.嘔吐，早期為反射性;晚期可為頻繁嘔吐，高位梗阻嘔吐早，低位者嘔吐遲; 3.腹脹，一般高位者不明顯;低位或麻痹性顯著且范圍廣; 4.肛門停止排便排氣，高位或梗阻早期仍可有排氣，有絞窄者可排粘液血便; 5.可見腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)伴氣過水聲，腹膜炎、

8、壓痛及反跳痛為腸絞窄表現(xiàn)。,9,2020/9/5,護(hù)理問題,一、組織灌注量異常 與腸梗阻致體液麻痹有關(guān) 二、疼痛 與腸內(nèi)容不能正常運(yùn)行或通過腸道障礙有關(guān) 三、體溫過高 四、體液不足 與嘔吐、禁食、腸腔積液、胃腸減壓有關(guān) 五、電解質(zhì)酸堿失衡 與腸腔積液、大量丟失胃腸道液體 六、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 七、潛在并發(fā)癥 腸壞死、腹腔感染、休克有關(guān),10,2020/9/5,護(hù)理措施,1.嚴(yán)密觀察病情變化 心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)測量記錄體溫、心率，血壓、嚴(yán)密觀察腹脹、嘔吐腹部體征情況。 2.飲食護(hù)理：禁食中保持口腔清潔，碳酸氫鈉Bid口腔護(hù)理，安慰奶嘴，腹脹解除后給予稀釋奶試喂過渡到少量到正常。 3.胃腸減壓

9、 ： 可減輕腹脹、降低腸腔內(nèi)的壓力，改善腸壁的血液循環(huán)，有利于改善局部和全身情況。胃腸減壓期間注意觀察和記錄引流液的顏色、形狀和量，如發(fā)現(xiàn)有血性液，應(yīng)考慮有絞窄性腸梗阻的可能。 4.體位：頭抬高30偏向一側(cè)，如有嘔吐及時(shí)清除囗腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸引 起吸入性肺炎或窒息， 觀察記錄嘔吐物的顏色、形狀和量。,11,2020/9/5,5.保持大便通暢,必要時(shí)開塞露灌腸。 6.皮膚護(hù)理：防紅臀及壓瘡，勤翻身，氧化鋅外涂。 7.糾正水、電解質(zhì)絮亂和酸堿平衡 基本溶液為葡萄糖、等滲鹽水，輸液所需的種類和量根據(jù)嘔吐情況、胃腸減壓量、缺水體征、尿量、并結(jié)合血清鈉、鉀、合血?dú)饨Y(jié)果而定。 8.防止感染和毒血癥 暖箱：隔離保暖，易觀