1、小兒液體療法,小兒液體療法,目的要求,概述,小兒體液平衡的特點(diǎn),水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,液體療法時(shí)常用的溶液,小兒腹瀉液體療法,目的要求 Objective,掌握 小兒體液平衡的特點(diǎn) 熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿失衡的病理生理 了解 小兒電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn) 熟悉液體療法常用溶液的組成及臨床應(yīng)用 掌握小兒腹瀉的液體療法,概述 Summary,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動(dòng)態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點(diǎn)，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿

2、平衡紊亂在兒科臨床中極為常見(jiàn)。,小兒體液平衡的特點(diǎn),一 體液的總量和分布 不同年齡的體液分布（占體重的）,不同年齡組體液分布比例,血 6%,間質(zhì) 37%,細(xì)胞內(nèi) 35%,間質(zhì) 20%,間質(zhì) 10 15%,間質(zhì) 25%,細(xì)胞內(nèi) 40%,血 5%,血 5%,血 5%,細(xì)胞內(nèi) 40%,細(xì)胞內(nèi) 40%45%,新生兒78%,1歲70%,214歲65%,成人5560%,小兒體液平衡的特點(diǎn),二 體液的電解質(zhì)組成 細(xì)胞外液 ECF: Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、 蛋白質(zhì) Protein 細(xì)胞內(nèi)液 ICF: K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ； HPO4

3、2-、蛋白質(zhì) Protein、HCO3 - 、Cl-,三 水代謝的特點(diǎn) 1. 水的需要量大，交換率快，不顯性失水多（為成人2倍）。嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1 / 2 ，成人僅為1 / 7。嬰兒對(duì)缺水的耐受力差，易致脫水。 2、每日排出的水量包括：不顯性失水；汗液的排出；大便中的水分；尿液，并與新生兒成熟程度、呼吸頻率、體溫（體溫每升高1，則多消耗0.5ml/Kg.h）、濕度變化和特殊治療（如光療15-20ml/Kg.d）有關(guān)； 3、小兒每日保留攝入水分的0.5-3%用于生長(zhǎng)發(fā)育； 4、體液調(diào)節(jié)功能不成熟，小兒腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟。,小兒體液平衡的特點(diǎn),小兒每日水的需要量,年齡 需水

4、量(ml/kg) 1歲 120-160 1-3歲 100-140 4-9歲 70-110 10-14歲 50-90,脫 水:,指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,Assessment of a child with dehydration,脫水程度： 指因疾病所造成的液體損失量，臨床上常根據(jù)患兒的神態(tài)、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、口唇粘膜和尿量等來(lái)估計(jì)脫水程度。（具體見(jiàn)下表）,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,眼窩凹陷、眼裂不能閉合：,口唇干燥、皸裂,皮膚彈性下降：,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,一 脫水程度,皮膚彈

5、性差，捏起后回縮時(shí)間延長(zhǎng)。,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,脫水性質(zhì)： 是指體液滲透壓的改變，根據(jù)水和電解質(zhì)損失比例的不同，可分為等滲性（最常見(jiàn)）、低滲性（其次）和高滲性脫水（少見(jiàn)）。,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,二 脫水性質(zhì),組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,低滲性脫水 電解質(zhì)損失水,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,高滲性脫水 電解質(zhì)損失水,組 織 間 隙,血 漿,細(xì) 胞 內(nèi) 液,正常水平,等滲性脫水 電解質(zhì)損失 與水成比例,脫水征相對(duì)重,脫水征相對(duì)輕,脫水：臨床表現(xiàn),低滲性脫水 等滲性脫水 高滲性脫水 腹瀉及嘔吐時(shí)間 長(zhǎng) 較長(zhǎng) 短 皮膚：顏色 蒼白 蒼白 潮紅 溫度 冷

6、冷 彈性 低下 良好 良好 粘膜 濕 濕 干 口渴 不明顯 不明顯 顯著 眼眶凹陷 顯 不顯 顯 神經(jīng)癥狀 嗜睡 不明顯 明顯 末梢循環(huán)障礙 明顯 不明顯 不明顯,小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn),水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,代謝性酸中毒 （一）發(fā)生原因 1. 體內(nèi)堿性物質(zhì)丟失過(guò)多（消化道、腎臟丟失） 2. 酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多（饑餓、糖尿病、腎衰、缺氧） 3. 攝入酸性物質(zhì)過(guò)多（長(zhǎng)期服氯化鈣、氯化鎂、靜滴鹽酸精氨酸或鹽酸賴氨酸、復(fù)合氨基酸、水楊酸等）,呼吸深快 精神萎靡 煩躁不安 櫻桃紅唇 惡心嘔吐 呼出酮味,代謝性酸中毒-臨床癥狀:,PH值: 7.357.45 CO2CP: 1827mmol/L

7、(4060 Vol%) BE: 3mmol/L,正常值：,（二） 分度 Degree 輕度：CO2CP：1318mmol/L 癥狀不明顯。 中度：CO2CP：913mmol/L 呼吸快，唇櫻紅，精神萎糜。 重度：CO2CP：9mmol/L 更重，嗜睡，昏迷、驚厥、唇紺等。,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,四 低鉀血癥 （一） 病因 1. 攝入不足 2. 丟失過(guò)多（消化液丟失、利尿從腎臟丟失） 3. 其他途徑（燒傷、透析治療不當(dāng)） 4. 鉀在細(xì)胞內(nèi)外分布異常（堿中毒、胰島素治療、周期性麻痹）,（二） 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)：精神萎靡 2. 肌肉、骨骼肌：四肢肌乏力，肌張力嚴(yán)重遲緩性癱瘓， 呼

8、吸肌麻痹 心臟：心率，心律失常，阿期綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯， 心肌纖維變性，局限性壞死，心肌收縮乏力， 心音低鈍， 心電圖出現(xiàn)U波，QT間期延長(zhǎng)，T波增寬、低平、倒置 4. 腎臟 腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，對(duì)ADH的反應(yīng)低下，濃縮功能減低，尿量增多，腎小管泌H + 增加，回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，可發(fā)生低鉀、低氯堿中毒，伴反常性酸性尿。,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,液體療法時(shí)常用的溶液,非電解質(zhì)溶液 5、10 glucose 二 電解質(zhì)溶液 0.9 NaCl、1.4、5 NaHCO3、10 KCl 三 混合溶液 見(jiàn)下表,常用液體,液體療法時(shí)常用的溶液,張力計(jì)算： 23 1溶液 張力2+1/2

9、+3+1=3/6=1/2 43 2溶液 張力4+2/4+3+2=6/9=2/3,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質(zhì)紊亂,恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質(zhì)成分,恢復(fù)正常的 生理功能,液體療法目的：,液體療法是通過(guò)補(bǔ)充不同種類的液體來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療方法。,靜脈,口服,途徑：,口服補(bǔ)液 適應(yīng)癥： 1.中度以下脫水、嘔吐不嚴(yán)重的患兒。 2.用于補(bǔ)充累積損失、繼續(xù)損失 3.可用于預(yù)防腹瀉引起的脫水。 相對(duì)禁忌癥: 1.中重度脫水或嘔吐劇烈者 2. 休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者 3. 新生兒。,加水到1000ml 總滲透壓為245mOsm/L 應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)稀釋。,1984

10、年改為: NaCl 3.5g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,2002年推薦: NaCl 2.6g 枸櫞酸鈉 2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 13.5g,1967年ORS成分: NaCl 3.5g 碳酸氫鈉 2.5g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g,口服補(bǔ)液鹽（ORS）,ORS機(jī)制,小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收,Na+葡萄糖 載 體,小腸上皮細(xì)胞 刷狀緣,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,轉(zhuǎn)運(yùn),細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液,促進(jìn),Na+、水吸收,Na+(鈉泵) 細(xì)胞間隙(Cl- )滲透壓 水分進(jìn)入血液,靜脈補(bǔ)液,適用于嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。 三定(定

11、量、定性、定速); 三先(先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢); 兩補(bǔ)(見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、見(jiàn)驚補(bǔ)鈣)。 三觀察: 尿 量 (34小時(shí)增多) 酸中毒(612小時(shí)糾正) 皮膚彈性(12小時(shí)恢復(fù)),靜脈補(bǔ)液,小兒腹瀉液體療法,一 定量,二 定性,小兒腹瀉液體療法,三 定速,小兒腹瀉液體療法,四 休克擴(kuò)容 ，定量、定性、定速,小兒腹瀉液體療法,注：總量不超過(guò)300ml,代謝性酸中毒的治療 輕、中度代謝性酸中毒不須另行處理。 重度代謝性酸中毒 ：,小兒腹瀉液體療法,糾正酸中毒,輕中度酸中毒如已用2:1或2:3:1液者不必再用堿性溶液。 按公式計(jì)算補(bǔ)堿量：需補(bǔ)5%NaCO3(ml): 按CO2CP計(jì):=(22-測(cè)CO2

12、CP mmol/L) 0.6 體重(kg) 或:5%NaHCO3 1ml/kg (或1.4%NaHCO3 4ml/kg)可提 高血漿CO2CP 1mmol/L (VoL%)。,六 低鉀血癥的治療 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（入院前6小時(shí)排尿，膀胱叩診濁音）， 補(bǔ)鉀濃度0.20.3（不能超過(guò)0.3 ）， 每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。,小兒腹瀉液體療法,糾正低鉀：原則為四不宜 不宜過(guò)早: 有尿或來(lái)院前6小時(shí)內(nèi)有尿即應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，靜脈補(bǔ)入氯化鉀。 劑量不宜過(guò)大: 輕度為3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)， 重度為4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)。,糾正低鉀： 原

13、則為四不宜 濃度不宜過(guò)高:不應(yīng)超過(guò)0.3，每日靜脈滴入的總量，不應(yīng)少于8小時(shí)。 速度不宜過(guò)快:慢滴，忌推. 一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)46天。 能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充。 腎功能不好則禁補(bǔ)鉀。,1補(bǔ)鈣: 補(bǔ)液過(guò)程中如出現(xiàn)驚厥、手足 搐搦，可用10葡萄糖酸鈣5l0 ml。 2補(bǔ)鎂: 在補(bǔ)鈣后手足搐搦不見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而加重時(shí)要考慮低鎂血癥，可測(cè)定血鎂濃度。同時(shí)用25 MgS04，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，癥狀消失后停用。 3補(bǔ)充維生素B1:,其他處理,總結(jié)第1天靜脈補(bǔ)液,總量：包括累積損失、繼續(xù)損失和生理需要。 定輸液總量(定量) : 第1天補(bǔ)液總量: 輕度脫水為90120ml/kg，

14、中度脫水為120150ml/kg， 重度脫水為150180ml/kg。,定輸液種類(定性): 原則為先鹽后糖。 低滲性脫水: 2/3張液， 等滲性脫水: 1/2張液， 高滲性脫水: 1/31/5張液。 若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難,可按等滲脫水補(bǔ)給.,原則:先快后慢。 補(bǔ)液總量的1/2在頭812小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完， 速度約為812ml/kg/h。 重度脫水有明顯循環(huán)障礙時(shí)首先擴(kuò)容,用2:1液或生理鹽水, 20ml/kg(總量300ml)于3060分鐘內(nèi)靜脈注入。 擴(kuò)容所用的液體和電解質(zhì)包括在頭812小時(shí)的補(bǔ)液內(nèi)。 余下液體于1216小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。,定輸液速度(定速):,病例：患兒，1

15、0個(gè)月，10kg，因腹瀉4天，加劇伴尿少1天于8月20日入院?；純?天前始腹瀉，56次/天，黃綠色蛋花湯樣，量中等，有粘液，伴有非噴射性嘔吐，12次/天，量不多，今腹瀉次數(shù)增加至10余次，嘔吐加重，尿量明顯減少，入院前8小時(shí)未解小便。PE:T38C,R 56次/分，P 128次/分，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)中等，急性病容，神萎，呼吸深快，帶爛蘋果味，肢端冰涼，皮膚彈性極差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，櫻桃紅色，雙肺清，心率128次/分，律齊，心音稍低鈍，無(wú)雜音，腹軟，肝右肋下1cm,質(zhì)軟，脾（-），腸鳴音稍活躍，膝反射遲鈍，克布氏征(-)。大便常規(guī)：黃色水樣，少許粘液，WBC+,RBC05.血常規(guī)：

16、Hb120G/L,WBC11*10 9/L,N0.55,L0.45.,請(qǐng)對(duì)以下病例制定24小時(shí)輸液方案,重度脫水 （重病容，神萎，皮膚彈性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克癥狀如心音低鈍，脈搏細(xì)速，肢端冰涼，尿少）， 等滲性脫水 （病程短，未指明營(yíng)養(yǎng)不良，沒(méi)有診斷性指標(biāo)，按照等滲性脫水處理）,24小時(shí)輸液方案,定量：180ml/kg*10kg=1800ml（重度脫水150-180ml/kg）定性：2：3：1（等滲性脫水按照1/2張）定速：第一階段 累積損失量 1擴(kuò)容：2：1液 20ml/kg*10kg=200ml 30min-1h（最大量=300ml,伴有循環(huán)不良和休克的重度脫水患兒，開(kāi)始應(yīng)快速輸入等滲含鈉液（生理鹽水或者2：1液 20ml/kg）2余下累計(jì)損失量 2：3：1(1800/2-200=700) 5%GS 350ml NS 230ml 7-7.5h 1.4%NaHCO3 120ml,第二階段 繼續(xù)損失量