1、目的要求,一、掌握口腔頜面部損傷的特點(diǎn)及急救處理。 二、熟悉口腔頜面部軟組織損傷的治療原則。 三、熟悉頜骨骨折和顴骨、顴弓骨折的診斷和治療原則。,病因、特點(diǎn),一、病因（Aetiology） 平時(shí) 多為工傷，交通事故和生活中的意外 戰(zhàn)時(shí) 則以火器 (firearm) 傷為主,二特點(diǎn)（Specificity）,1. 呼吸道、消化道的起端： 水腫、血腫、組織移位、血凝塊、呼吸道阻塞或窒息 影響口腔正常功能 、進(jìn)食和語言、功能障礙;口腔衛(wèi)生差,2. 上接顱腦，下連頸部, 易合并損傷 顱腦(craniocerebral) 頸椎(C-spine) 頸部血管(carotid artery, jugular

2、vein),3頜骨(Jaw)與牙齒(Teeth) 骨折 面部畸形，咬合紊亂 牙齒 二次損傷 骨折復(fù)位的依據(jù), 固定的基礎(chǔ),4.面神經(jīng) 三叉神經(jīng)和腮腺的存在 面癱，感覺異常或涎瘺 5.疤痕畸形或攣縮 影響美觀,6.血運(yùn)豐富 出血多，愈合快，抗感染能力強(qiáng), 盡可能保存組織 7腔竇多 易發(fā)生感染,急 救 （Emergency Care）,口腔頜面部外傷急救處理包括： 現(xiàn)場(chǎng)急救 生命支持與進(jìn)一步處理,迅速判斷傷情 分清輕重緩急 仔細(xì)詢問、全面檢查 準(zhǔn)確及時(shí)救治 序列治療的重要性,急 救 總 則,開放氣道（Air way，A）,未發(fā)現(xiàn)頭頸受傷者采用“仰頭舉頜”法 疑有頸外傷者采用“舉頜”法,人工呼吸（B

3、reathing，B）,評(píng)估有無自主呼吸的方法：開放氣道后，將耳貼近患者的口和鼻，觀察胸部有無起伏（數(shù)秒） 口對(duì)口人工呼吸：成人氣量約8001000ml，頻率1012次/分，有效時(shí)可看到胸廓起伏,人工循環(huán)（Circulation，C）,胸外心臟按壓的要點(diǎn)： 患者的體位：仰臥于硬板床或地上。 按壓定位:(1)胸骨中、下1/3交界處； (2)劍突切際上二橫指:,一、防治窒息,窒息：阻塞性和吸入性 1.原因： 阻塞性 異物（血凝塊、碎骨片、碎牙片及其它異物） 組織移位（舌后墜、軟腭后移） 組織腫脹 （血腫、水腫）, 吸入性 血液、嘔吐物(gastric contents)或其他異物吸入氣管(trac

4、hea)、支氣管(bronchus)或肺泡(alveolus),2.窒息的臨床表現(xiàn),3.窒息的處理,早發(fā)現(xiàn)，早處理是關(guān)鍵 清除異物 牽舌、吊起上頜 口咽通氣管或插管 環(huán)甲膜穿刺 環(huán)甲膜切開 氣管切開術(shù),二止血 （hemostasia）,根據(jù) 出血(hemorrhage) 部位（site） 來源（origination） 程度（extent） -決定止血（hemostasis）方法,（一）壓迫止血 (1)指壓 (2)包扎 毛細(xì)血管和小動(dòng)靜脈出血 (3)填塞 開放性和洞穿性創(chuàng)口，骨腔出血,（二）結(jié)扎止血 鉗夾止血 頸外動(dòng)脈結(jié)扎 ，但是必須防止誤扎 （三）藥物止血 局部 止血粉 明膠海綿 全身 止血

5、敏 6-氨基乙酸,三 抗休克治療,Cause: multiple injuries Category 創(chuàng)傷性（traumatic） 休克(Shock) 失血性(hemorrhagic),處理: 鎮(zhèn)靜（sedation） 止痛 止血 補(bǔ)液 擴(kuò)容糾酸 先鹽后糖 見尿補(bǔ)鉀 電解質(zhì)一般采用平衡鹽液,四、 伴顱腦損傷的急救,顱腦損傷： 腦震蕩（concussion） 腦挫傷(contusion) 顱骨(skull)骨折 腦脊液漏(cerebrospinal fluid leak),(1)臥床休息，觀察P，R，BP及 瞳孔變化 (2)腦脊液漏（CSF leak）不堵，不沖洗。 一般兩周內(nèi)自行停止,(3)

6、昏迷則氣管切開 (4) 脫水+皮質(zhì)激素+限制水的攝入 (5) 神經(jīng)外科會(huì)診,五 防治感染： 抗菌素 + T.A.T.,五.包扎與運(yùn)送,包扎(Bandage)交叉十字包扎法 四尾帶包扎法 運(yùn)送(Transfer)通氣道的維持 固定頭部 防止舌后墜,有利排出分泌物,口腔頜面部軟組織損傷,一、損傷類型 (一)擦傷 ( abrasion wound ) 特點(diǎn)：表皮層破損，少量出血，非常疼痛，創(chuàng)面常附著泥沙或其它異物。,處理： 清洗創(chuàng)面，去除附著異物，防止感染?？捎梅彩苛旨啿几采w或任其干燥結(jié)痂、自愈。,（二）挫傷 ( contused wound ),特點(diǎn)：皮下及深部組織損傷，無開放性創(chuàng)口。小血管和淋巴

7、管破裂，常有組織內(nèi)滲血，形成瘀斑，甚至血腫（腫痛）。,處理： 止血、止痛，預(yù)防感染，促進(jìn)血腫吸收和恢復(fù)功能。 24小時(shí)以內(nèi)冷敷，24小時(shí)以后熱敷。 血腫大抽吸（無菌條件下）、加壓包扎 血腫小24小時(shí)以后熱敷、理療、中藥外敷 血腫感染按膿腫處理（切開排膿引流、控制感染）,（三）蜇傷,特點(diǎn)：為蜂、蝎等昆蟲所帶毒刺的損傷。傷后局部紅腫明顯，疼痛劇烈。 治療： 用鑷子取出刺入皮內(nèi)的毒刺 局部用5%10%的氨水涂擦，以中和毒素；或外敷清熱解毒的中藥。,（四）刺、割傷,特點(diǎn)：皮膚和軟組織已有裂口。 刺傷創(chuàng)口小而深，盲管傷，易殘留異物。 切割傷創(chuàng)緣整齊，傷及大血管時(shí)可大出血。 切斷面神經(jīng)面癱 損傷腮腺涎瘺。

8、 處理：清創(chuàng)縫合術(shù)。,（五）撕裂傷,特點(diǎn)：較大的機(jī)械力量將組織撕裂或撕脫，創(chuàng)緣不整齊，皮下及肌組織均有挫傷，常有骨面裸露，出血多，疼痛劇烈，傷情重，易休克。,處理： 及時(shí)清創(chuàng)縫合，消滅創(chuàng)面。 顯微外科血管吻合組織再植術(shù)。 6小時(shí)內(nèi)，將撕脫皮膚削成全厚或中厚層皮片作再植術(shù)。骨面上不要再植皮膚，基本上壞死。 6小時(shí)以上，鄰近皮瓣，游離植皮。,（六）咬傷( bite wound ),特點(diǎn)：鼠、狗、狼、熊、人咬傷。面頰部或唇部組織撕裂、撕脫或缺損，甚至有骨面裸露。,處理： 仔細(xì)清理創(chuàng)口，復(fù)位，縫合組織。 組織缺損者：鄰近皮瓣，游離植皮。如骨面裸露，先促使肉芽組織生長再考慮游離植皮。 接種狂犬病疫苗和破

9、傷風(fēng)抗毒素( T.A.T )的應(yīng)用。,（七）顏面部燒傷,特點(diǎn)：水腫明顯；窒息的危險(xiǎn)；易受口鼻的污染而感染 處理：全身與局部相結(jié)合的原則,面部特殊部位損傷的處理特點(diǎn),頰部：關(guān)閉創(chuàng)口，消滅創(chuàng)面和死腔，防止假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。 腭部：粘骨膜撕裂傷復(fù)位縫合。 硬腭貫通傷：腭瓣，松弛切口，腭護(hù)板修復(fù)。 舌部：縫合創(chuàng)口與舌體長軸平行保持舌的長度，不要將舌的創(chuàng)緣與牙齦縫合，粗線縫合，以免滑脫、裂開。,牙和牙槽突損傷,（一）牙挫傷 ( contusion of teeth ) 牙周膜、牙髓損傷 ；牙伸長、松動(dòng)，咬合痛，叩痛。 處理：輕者觀察，軟食。 重者（牙松動(dòng)）簡單結(jié)扎固定，調(diào)合。 牙髓壞死RCT,（二）牙脫位

10、( luxation of teeth ) 部分脫位移位、半脫位，嵌入移位。 處理：復(fù)位固定23周。 完全脫位脫離牙槽窩，或僅有軟組織相連。 處理：盡快植入牙槽窩，固定4周。 牙固定方法：牙弓夾板固定，金屬絲結(jié)扎法及尼龍絲結(jié)扎粘接法。,二、牙槽骨骨折,臨床特點(diǎn)： 1、伴有唇和牙齦的腫脹和撕裂傷。 2、搖動(dòng)損傷區(qū)一枚牙時(shí)，可見鄰近區(qū)數(shù)牙和骨折片活動(dòng)，咬合錯(cuò)亂。 處理：局麻下復(fù)位到正常解剖位置，以鄰牙作固位體，牙弓夾板固定。,頜骨骨折,頜骨骨折,解剖特點(diǎn)： 上頜骨是面中部最大的骨骼。 上方：額骨、顳骨、篩骨、蝶骨相連（顱骨） 下方：顴骨、鼻骨、淚骨和腭骨相連（面骨）,骨折易并發(fā)顱腦損傷和鄰近顱面骨

11、骨折。,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,頜面部骨性支架共14塊 單一骨:下頜骨、犁骨 成對(duì)骨:上頜骨、鼻骨、淚骨、顴骨、腭骨、下鼻甲,上頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,一體（四面） 四突 一竇 三對(duì)支柱,上頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,四突,四突 額突 顴突 腭突 牙槽突,上頜竇 下壁蓋過上頜第二雙尖牙至第三磨牙的根尖 上頜第一磨牙根尖距上頜竇底最近,上頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,一竇,三個(gè)支柱 尖牙支柱（鼻額支柱）：主要承受尖牙區(qū)的咀嚼壓力。起于上頜尖牙區(qū)的牙槽突，上行經(jīng)眶內(nèi)緣至額骨 顴突支柱：主要承受第一磨牙區(qū)的咀嚼壓力。起于上頜第一磨牙區(qū)的牙槽突，沿顴牙槽嵴上行達(dá)顴骨分為兩支：一

12、支經(jīng)眶外緣至額骨，另一支經(jīng)顴弓達(dá)顱底 翼突支柱：主要承受磨牙區(qū)的咀嚼壓力。由蝶骨翼突構(gòu)成，翼突與上頜骨牙槽突的后端相連，將咀嚼壓力傳至顱底,上頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,三支柱, 三個(gè)支柱（Buttress or Pillar）： 尖牙支柱，顴突支柱和翼突支柱（內(nèi)固定的部位）。腔竇、裂隙和骨縫處薄弱，易發(fā)生骨折。,下頜體 下頜支 下頜角,下頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,頜面部唯一能活動(dòng)的骨！,下頜體外面 正中聯(lián)合 頦結(jié)節(jié) 外斜線 頦孔,下頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,下頜體,下頜支 喙突（又稱肌突） 髁狀突(又稱關(guān)節(jié)突） 乙狀切跡 下頜支內(nèi)面 下頜孔 下頜小舌 下頜神經(jīng)溝,下頜骨

13、,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,下頜支,下頜角 內(nèi)側(cè)：翼肌粗隆 外側(cè)：咬肌粗隆,下頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,下頜角,下頜骨薄弱區(qū) 正中聯(lián)合 頦孔區(qū) 下頜角 髁狀突頸部,下頜骨,口腔頜面部系統(tǒng)解剖復(fù)習(xí),骨,薄弱區(qū),下頜骨的薄弱環(huán)節(jié)易骨折： 正中聯(lián)合（symphysion） 頦孔區(qū)（parasymphysion） 下頜角（angle） 髁狀突頸部 （保險(xiǎn)絲）,下頜骨的生物力學(xué)特征：張力帶、壓力帶 骨折的移位：肌肉的牽拉 注意肌肉的起點(diǎn)、走向、作用,臨床表現(xiàn)：,一、下頜骨骨折 占面骨骨折中的約20% 一半以上是多發(fā)性骨折，,1、骨折段的移位：部位，外力的大小和方向，骨折線方向和傾斜度，骨折段是

14、否有牙以及附著肌的牽拉作用等因素有關(guān)。主要因素咀嚼肌的牽拉。, 單發(fā)骨折大移位 雙發(fā)骨折骨折段后下方移位 粉碎性或骨缺損骨折段中線移位，使下頜牙弓變窄，舌后墜，呼吸困難，窒息。,(1) 頦部骨折：,（2）頦孔區(qū)骨折：,一側(cè)：前骨折段向下方移位，后骨折段向上前方移位（無牙頜） 雙側(cè)：前骨折段則因降頜肌群的作用而向下后方移位舌后墜，后骨折段向上前方移位（無牙頜）,（3）下頜骨角部骨折：,無移位骨折段上都有咬肌與翼內(nèi)肌附著。 移位前骨折段向下移位，后骨折段向前上 移位。 矢狀骨折骨折段移位。,（4） 髁突骨折：,常發(fā)生于翼外肌附麗下方的髁頸部。無移位，輕度移位，錯(cuò)位，脫位。如有錯(cuò)位，脫位下頜向外側(cè)及

15、后方移位，前牙及對(duì)側(cè)開合。, 雙側(cè)髁頸部骨折者，下頜不能作前伸運(yùn)動(dòng)。 下頜升支后上移位，后牙早接觸，前牙開更明顯，側(cè)向合運(yùn)動(dòng)受限。 髁狀突還可發(fā)生縱形（矢狀）骨折，帽狀骨折。,2、咬合錯(cuò)亂：早接觸，反合或開合。 3、骨折段活動(dòng)異常：分段活動(dòng)。 4、下唇麻木：骨折傷及下牙槽神經(jīng)。,（二）上頜骨骨折（fracture of maxilla） 1、骨折線：橫斷骨折，Le Fort骨折,Le Fort型：梨狀孔下方、牙槽突上方向兩側(cè)水平延伸至上頜翼縫。 Le Fort 型：鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫，再沿上頜骨側(cè)壁至翼突。,Le Fort 型：鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴額縫向

16、后達(dá)翼突 Le Fort 型骨折多伴有顱底骨折或顱腦損傷，出現(xiàn)耳、鼻出血或腦脊液漏（leak） 腭中縫裂開上頜骨縱形骨折,2、骨折塊移位外力和重力決定，后下移位。 3、咬合關(guān)系錯(cuò)亂，后牙早接觸，前牙開頜，張口受限（上頜骨后移壓迫喙突）,4、眶及眶周變化，眼鏡狀眶周瘀斑，瞼球結(jié)膜下出血或復(fù)視 5、顱腦損傷：顱底骨折，顱腦損傷，腦脊液漏。,頜骨骨折的診斷,致傷原因和部位 查體：傷后表現(xiàn)（創(chuàng)口腫脹，瘀斑），張口度， 牙列，咬合關(guān)系，頜骨異?；顒?dòng)。 X線檢查：后前位，下頜骨側(cè)位片，頜骨全景片，華氏位，經(jīng)咽側(cè)位（髁狀突），上頜咬合片。,CT檢查，特別是三維CT。 曲面斷層的缺點(diǎn)：頦部骨折顯示不清。,頜骨

17、骨折的治療,處理時(shí)機(jī)：極早處理。愈合快，易錯(cuò)位愈合。 全身情況：顱腦、重要臟器的損傷或肢體嚴(yán)重?fù)p傷，5070%的面部損傷病人可有其他器官的損傷 全身情況不佳，先搶救傷員的生命！,骨折線上牙的處理： 盡可能保留，除非松動(dòng)、折斷、嚴(yán)重齲壞、牙根裸露過多或有炎癥者。 兒童期，恒牙胚暴露，有可能感染，則去除。,骨折段的正確復(fù)位和可靠固定： 防止錯(cuò)亂愈合以咬合關(guān)系為標(biāo)準(zhǔn)， 無牙頜以骨段位置恢復(fù)為準(zhǔn)。 頜骨骨折固定時(shí)間（與選擇的方法有關(guān)）： 下頜骨4wks，上頜骨3wks；堅(jiān)硬內(nèi)固定則時(shí)間縮短。,促進(jìn)骨折愈合的局部和全身治療： 抗菌素的使用+中草藥的應(yīng)用 “從上到下”、“從里到外”、 “恢復(fù)咬合”、“復(fù)位

18、固定”、 “防止感染”,（二）頜骨骨折的復(fù)位固定,以正常頜骨、牙列復(fù)位固定骨折的頜骨，恢復(fù)咬合關(guān)系，也可以正常顱面骨復(fù)位上頜骨骨折。 既可采用頜間或顱頜牽引固定，也可采用內(nèi)固定。,1、復(fù)位方法：有牙列者的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)患者原有的咬合關(guān)系。,（1）手法復(fù)位：早期病例 （2）牽引復(fù)位：不能手法復(fù)位或纖維性愈合者，持續(xù)的牽引力，注意牙齒的損傷。,頜間牽引：整體與局部的關(guān)系。 無移位者，帶鉤牙弓夾板； 有移位者：切斷牙弓夾板。 顱頜牽引：主要用于上頜骨骨折，糾正上頜骨后下移位。,（3）手術(shù)復(fù)位： 開放性骨折（不能用手法復(fù)位的復(fù)雜性骨折） 已錯(cuò)位愈合的骨折 粉碎性骨折 無牙頜骨折 精神病等不能合作的病人（常與內(nèi)固定一起完成）,固定方法：確保骨折塊復(fù)位后正常位置愈合，防止再移位。,（1）單頜固定： 非頜間固定單頜牙弓夾板固定(簡單骨折) 外固定克