1、腹 部 損 傷Abdominal Injury,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 普外科 李若凡,概念,腹腔： 上界-橫膈膜 下界-骨盆 前部和兩側(cè)-腹壁 后部-脊椎和腰部肌肉 腹部外傷分類： 開放性損傷 閉合性損傷,概念,腹膜腔： 臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù) 移行，共同圍成不規(guī)則的 潛在性腔隙。 開放性損傷： 穿透?jìng)ǜ鼓て茡p） 非穿透?jìng)ǜ鼓の雌茡p） 貫通傷（有入口、有出口） 盲管傷（有入口、沒(méi)出口）,概念,問(wèn)題： 1.腹部開放性損傷一定有腹腔臟器損傷。（ ） 2.腹部穿透性損傷 一定是腹部開放性損傷。（ ） 3.腹部非穿透性損傷能否引起腹腔臟器損傷？如可以，可以引起何種臟器損傷？ 腹膜內(nèi)位器官：

2、胃、小腸、脾、肝、膽囊等 腹膜間位器官：升(降)結(jié)腸、膀胱 腹膜外位器官：腎、胰腺、十二指腸水平部等,概念,腹部分區(qū)： 四分法：,概念,九分法：,小結(jié),腹部損傷 開放性損傷-穿透?jìng)?、非穿透?jìng)?閉合性損傷 腹部分區(qū) 牢記腹腔各個(gè)分區(qū)內(nèi)所包含的臟器,病例1,患者男性，35歲，不慎從高處摔落，自覺(jué)左側(cè)胸部及左上腹疼痛，急被120急救車送至醫(yī)院。 首先要做什么？ 1、判斷患者有無(wú)生命危險(xiǎn) 2、詳細(xì)詢問(wèn)病史和仔細(xì)的體格檢查 （危重病人：邊問(wèn)病史、邊查體、邊搶救） 關(guān)注一般情況、生命體征，是否需要緊急搶救？ 需要進(jìn)行什么處理？,病例1,患者男性，35歲，1小時(shí)前不慎從高約3米處摔落，左側(cè)軀干著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏

3、迷，自覺(jué)左側(cè)胸部及左上腹疼痛，無(wú)胸悶及呼吸困難，無(wú)咳血，無(wú)嘔血，未經(jīng)任何處理，120急救車送至醫(yī)院。 查體：P120次/分、R28次/分、BP 80/50mmHg 神志清楚，皮膚濕冷，結(jié)膜蒼白，心率120次/分， 胸廓無(wú)畸形，左胸下部壓痛，胸廓擠壓征雙側(cè)陰 性，雙肺呼吸音清。全腹部略膨隆，左上腹壓痛， 無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴 音弱。脊柱正常，四肢活動(dòng)自如。,病例1,第二步： 判斷有無(wú)腹腔內(nèi)臟器損傷、何種臟器損傷？ *單純腹壁損傷：疼痛局限、逐漸減輕、范圍縮小 無(wú)惡心、嘔吐或休克 *腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷：內(nèi)臟出血、休克、腹痛不很 劇烈，腹膜刺激征輕 *腹部空腔臟器損傷：腹痛劇烈、

4、典型的腹膜炎體 征、感染中毒性休克、氣腹、消 化道出血,病例1,患者男性，35歲，1小時(shí)前不慎從高約3米處摔落，左側(cè)軀干著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，自覺(jué)左側(cè)胸部及左上腹疼痛，無(wú)胸悶及呼吸困難，無(wú)咳血，無(wú)嘔血，未經(jīng)任何處理，120急救車送至醫(yī)院。 查體：P120次/分、R28次/分、BP 80/50mmHg 神志清楚，皮膚濕冷，結(jié)膜蒼白，心率120次/分， 胸廓無(wú)畸形，左胸下部壓痛，胸廓擠壓征雙側(cè)陰 性，雙肺呼吸音清。全腹部略膨隆，左上腹壓痛， 無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴 音弱。脊柱正常，四肢活動(dòng)自如。,病例1,休克指數(shù)： 休克指數(shù)=脈率/收縮壓 0.5： 無(wú)休克 1.0-1.5：有休克

5、2.0：嚴(yán)重休克,病例1,多發(fā)傷 合并腹部以外器官的損傷 腹內(nèi)某一臟器有多處破裂 腹內(nèi)多個(gè)臟器損傷 急救措施： 糾正休克，建立補(bǔ)液通路，完善必要的檢查，急 診手術(shù)治療。 初步診斷： 失血性休克、腹部閉合性損傷 脾破裂？,病例1,輔助檢查方法： 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：HGB 60g/L，HCT 0.55 血尿淀粉酶：正常 尿常規(guī)：RBC（0-1）/HP B型超聲 X線 CT 選擇性血管造影,病例1,診斷性腹腔穿刺術(shù)： 1.不凝血 2.穿刺液淀粉酶 3.可重復(fù)穿刺,病例1,腹腔灌洗術(shù)： 1.血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物 尿液2.RBC 100*109/L WBC 0.5*109/L 3.淀粉酶100索氏單

6、位 4.發(fā)現(xiàn)細(xì)菌,病例1,腹腔鏡探查術(shù)：,病例1,脾破裂（splenic rupture）： 1.最容易受損傷的器官 2.分型： 中央型破裂 被膜下破裂遲發(fā)型破裂（真性破裂） 真性破裂 3.脾修補(bǔ)術(shù)、脾切除術(shù)、 自體脾移植術(shù)、脾動(dòng)脈 栓塞術(shù)、保守治療,病例2,患者男性，35歲，1小時(shí)前工作中不慎從高約3m處摔落，右側(cè)軀干著地，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，自覺(jué)右側(cè)胸部及右上腹疼痛，急被120急救車送至醫(yī)院。 查體：P120次/分、R25次/分、BP 80/50mmHg 神志清楚，皮膚濕冷，結(jié)膜蒼白，心率120次/分， 胸廓無(wú)畸形，右胸下部壓痛，胸廓擠壓征雙側(cè)陰 性，雙肺呼吸音清。全腹部略膨隆，右上腹壓痛， 伴輕

7、度反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴 音弱。脊柱正常，四肢活動(dòng)自如。 病例特點(diǎn)：,病例2,肝破裂： 1.右肝破裂較左肝為多； 腹痛、腹膜刺激征；膽道出血、嘔血 2.分型：肝真性破裂 包膜下血腫真性破裂 中央型裂傷肝膿腫 3.肝修補(bǔ)術(shù)、肝葉/段切除、 填塞止血、保守治療。,小結(jié),腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷： 損傷器官：肝、脾、胰、腎等或大血管損傷 臨床表現(xiàn)： 特點(diǎn)：內(nèi)臟出血-休克 持續(xù)性腹痛，一般不很劇烈 腹膜刺激征輕 腹脹和移動(dòng)性濁音（+） 腹部包塊：血腫 血尿：泌尿系臟器損傷,病例分析3,患者男性，35歲，開車時(shí)與其他車輛發(fā)生碰撞，當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷，自覺(jué)上腹部及腰背部疼痛，急被120急救車送至醫(yī)院。 查

8、體：P80次/分、R25次/分、BP 120/80mmHg 神志清楚，結(jié)膜無(wú)蒼白，心率80次/分，胸廓無(wú)畸 形，胸廓擠壓征雙側(cè)陰性，雙肺呼吸音清。腹部 平坦，上腹部壓痛，無(wú)明顯反跳痛及肌緊張，移 動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音弱。脊柱正常，四肢活動(dòng) 自如。 病例特點(diǎn)：,病例3,胰腺損傷（pancreatic injury）： 1.方向盤等擠壓上腹部所致 2.上腹劇痛、彌漫性腹膜炎、 胰腺假性囊腫 3.B超、CT、腹腔穿刺 4.治療：縫合修補(bǔ)術(shù)、 胰尾切除術(shù)、胰腺空腸吻合術(shù),病例3,十二指腸損傷： 1.多發(fā)生于第二或第三部 2.上腹部及腰背部疼痛、可無(wú)腹膜刺激征、腹膜后積氣 3.縫合修補(bǔ)術(shù)、 胰十二指腸切

9、除術(shù),病例3,腹膜后血腫（retroperitoneal hematoma） 腹膜后臟器損傷、 骨盆或下段脊柱骨折、 腹膜后血管損傷， 腹膜后間隙血腫， 可引起失血性休克 2.內(nèi)出血征、腰背痛和腸麻痹、腰脅部瘀斑(Grey- Turner征)，血尿、直腸指診可及波動(dòng)感 3.B超、CT檢查、血常規(guī) 4.治療：保守治療、剖腹探查（血腫清除、血管修 補(bǔ)等）,病例4,患者男性，35歲， 被他人用尖刀刺傷中腹部 查體：P80次/分.R25次/分 BP 120/80mmHg 神志清楚，結(jié)膜無(wú)蒼白， 心率80次/分，心音有力， 雙肺呼吸音清。腹部平坦 臍周壓痛，伴反跳痛， 肌緊張，腸鳴音消失。 病例特點(diǎn)：,

10、病例4,小腸破裂(rupture of small intestine) ： 1.受傷的機(jī)會(huì)比較多 2.明顯的腹膜炎 可有氣腹 3.治療： 修補(bǔ)術(shù) 腸切除腸吻合術(shù),病例4,結(jié)腸損傷： 1.結(jié)腸損傷發(fā)病率較小腸為低、腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重 2.一期修補(bǔ)或切除吻合（限于右半結(jié)腸）、結(jié)腸造口術(shù)或腸外置術(shù) 直腸損傷： 1.腹膜反折之上：修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù) 2.下段直腸破裂：乙狀結(jié)腸造口術(shù)+直腸周圍間隙引流,小結(jié),腹部空腔臟器損傷： 損傷臟器：胃腸道、膽道等破裂或穿孔 臨床表現(xiàn)： 腹痛劇烈、典型的腹膜炎體征 下消化道破裂：腹痛較輕、腹膜炎出現(xiàn)較晚 細(xì)菌性腹膜炎、感染中毒性休克 氣腹征：膈下游離氣體、肝濁音界縮小或消失 消化道出血：胃、十二指腸損傷、直腸損傷,總結(jié),剖腹探查適應(yīng)證： 1.明確腹腔內(nèi)臟器破裂者或不能排除腹內(nèi)臟器損傷者 2.在觀察期間出現(xiàn)以下情況時(shí) 腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者 腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者 全身情況