1、生命體征的評(píng)估與護(hù)理 仝春蘭 山東大學(xué)護(hù)理學(xué)院,第五單元,體溫的評(píng)估與護(hù)理 脈搏的評(píng)估與護(hù)理 血壓的評(píng)估與護(hù)理 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,教學(xué)內(nèi)容,掌握生命體征的正常值 熟悉生命體征的生理變化 掌握生命體征的測(cè)量方法 掌握異常生命體征的觀察及護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),體溫的定義及其正常值 體溫的形成及其生理變化 體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng) 體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理 體溫過(guò)低的觀察及護(hù)理,第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理,一、體溫定義及其正常值,體溫是指身體的溫度。 體核溫度(core temperature)，是指身體內(nèi)部（胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)）的溫度。-相對(duì)穩(wěn)定，高于皮膚溫度 體殼溫度(shell temperature)，是

2、指皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，也稱身體表層的溫度。-低于體核溫度，容易受環(huán)境與衣著的影響,正常體溫： 部位 平均溫度 正常溫度 口腔 37.0 36.337.2 直腸 37.5 36.537.7 腋窩 36.5 36.037.0,二、體溫的形成及其生理變化,體溫的形成 產(chǎn)熱與散熱 體溫調(diào)節(jié) 體溫的生理變化,體溫的形成,體溫由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生。氧化釋放的化學(xué)能： 50%以上以熱能的形式用于維持體溫，并不斷散發(fā)到體外 其余不足50%貯存于三磷酸腺苷分子內(nèi)，供機(jī)體利用，最終仍轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱過(guò)程：是細(xì)胞新陳代謝的過(guò)程。主要的產(chǎn)熱器官是肝臟和骨骼肌。 (

3、1)自主運(yùn)動(dòng)：需能增加，新陳代謝增加，產(chǎn)熱增加。 (2)戰(zhàn)栗產(chǎn)熱：身體對(duì)溫度差異的不自主反應(yīng)。骨骼肌發(fā)生不隨意的節(jié)律性收縮，產(chǎn)熱比正常增加4-5倍。消耗大量能量。對(duì)體弱者容易導(dǎo)致病情惡化。 (3)非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱：也叫代謝產(chǎn)熱。以褐色脂肪組織的產(chǎn)熱量最大，約占非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱量的70%。對(duì)新生兒意義非常重要。,產(chǎn)熱與散熱,散熱過(guò)程：人體以物理方式散熱。人體散熱的主要方式： 輻射：熱量以電磁波形式從一個(gè)物體傳向另一個(gè)不接觸的物體的散熱方式。血管擴(kuò)張時(shí)，輻射散熱增加。人體溫度低于環(huán)境溫度時(shí)，人體表面85%熱可輻射到周圍環(huán)境中。（溫度差、散熱面積） 傳導(dǎo)：通過(guò)直接接觸，使熱由一個(gè)物體轉(zhuǎn)移到另一個(gè)溫度較低的物體的

4、散熱方式。皮膚固體、液體、氣體 （溫度差、導(dǎo)熱性） 對(duì)流：通過(guò)空氣流通而轉(zhuǎn)移熱量。（空氣流速）,產(chǎn)熱與散熱,蒸發(fā)散熱：液體變成氣體時(shí)帶走大量熱能的散熱方式。 體溫條件下1g水蒸發(fā)可帶走2.43kJ熱量。 有不感蒸發(fā)和發(fā)汗兩種形式。 每日機(jī)體不感蒸發(fā)（皮膚、呼吸道）水分1000ml左右，皮膚蒸發(fā)（不顯汗）約600-800ml。 發(fā)汗是通過(guò)汗腺分泌汗液的過(guò)程，通過(guò)汗液蒸發(fā)帶走熱量。 機(jī)體可通過(guò)調(diào)節(jié)出汗，增加蒸發(fā)散熱。,體溫調(diào)節(jié),自主性（生理性）體溫調(diào)節(jié)：在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下,機(jī)體受內(nèi)外環(huán)境溫度刺激，通過(guò)神經(jīng)和心血管機(jī)制，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱，使體溫保持相對(duì)恒定。 行為性體溫調(diào)節(jié)：通過(guò)機(jī)體在不同環(huán)

5、境中的姿勢(shì)和行為改變而達(dá)到目的，是對(duì)生理性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充。 兩者之間并不是截然分開(kāi)的。 通過(guò)我們所說(shuō)的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)。,自主性體溫調(diào)節(jié),由體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)來(lái)完成的。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，包括調(diào)定點(diǎn)在內(nèi)，屬于控制系統(tǒng)。產(chǎn)熱器官及散熱機(jī)構(gòu)為受控系統(tǒng)。 溫度感受器 外周:分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟的游離神經(jīng)末梢。 中樞：存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)對(duì)溫度變化敏感的神經(jīng)元。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位。,自主性體溫調(diào)節(jié),體溫調(diào)節(jié)中樞 視前區(qū)下丘腦前部是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位，來(lái)自各方面的信息在下丘腦得到整合后，分別： 通過(guò)交感神經(jīng)系統(tǒng)控制皮膚舒縮反應(yīng)或汗腺的分泌，影響 散熱過(guò)程 通過(guò)軀體運(yùn)

6、動(dòng)神經(jīng)改變骨骼肌的活動(dòng)（如戰(zhàn)栗、肌緊張）影響產(chǎn)熱過(guò)程 通過(guò)甲狀腺和腎上腺髓質(zhì)的分泌活動(dòng)影響產(chǎn)熱過(guò)程,體溫的生理變化,晝夜差異：與生理節(jié)奏有關(guān)。正常清晨2-6時(shí)最低，午后1-6時(shí)最高。 年齡：兒童體溫略高于成年人，老人體溫略低于成年人，與基礎(chǔ)代謝率有關(guān)。新生兒、嬰幼兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定，需特別關(guān)注。 性別：成年女性體溫平均比男性高0.3 。 肌肉活動(dòng)：產(chǎn)熱增加，體溫升高。測(cè)量體溫時(shí)應(yīng)在安靜狀態(tài)下，小兒防止哭鬧。,體溫的生理變化,應(yīng)激狀態(tài)：交感神經(jīng)興奮，腎上腺分泌增加，體溫升高。 藥物：麻醉劑抑制體溫調(diào)節(jié)中樞功能并擴(kuò)張血管，增加散熱。-術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意保溫 解熱鎮(zhèn)痛藥出汗 激素水平：女性受月經(jīng)周期

7、的影響，排卵前較低，排卵日最低，排卵后體溫上升。停經(jīng)后女性激素紊亂，血管舒縮功能障礙，可經(jīng)歷明顯的身體發(fā)熱、出汗，稱為潮熱。 進(jìn)食、環(huán)境溫度、情緒激動(dòng)、冷熱的應(yīng)用等。,三、體溫測(cè)量及其注意事項(xiàng),體溫測(cè)量：視頻 體溫測(cè)量注意事項(xiàng) 1、劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量。 2、測(cè)量腋窩溫度時(shí)，應(yīng)排除影響腋溫的因素，如冷療、熱療、汗液等，并營(yíng)造人工體腔。 3、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷、過(guò)度消瘦夾不緊體溫表者，禁忌測(cè)腋窩溫度。,四、體溫過(guò)高的觀察及護(hù)理,定義及臨床分級(jí) 發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn) 常見(jiàn)熱型 護(hù)理措施,定義及臨床分級(jí),體溫過(guò)高也叫發(fā)熱：是指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)

8、上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。一般當(dāng)腋溫超過(guò)37 ，一晝夜體溫波動(dòng)在1以上時(shí)可稱為發(fā)熱。 臨床分級(jí)：以口腔溫度為例； 低熱 37.537.9 中等熱 38.038.9 高熱 39.040.9 超高熱 41.0以上,發(fā)熱過(guò)程及臨床表現(xiàn),體溫上升期：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、疲乏不適。分為驟升（數(shù)小時(shí)）和漸升（數(shù)日）兩種形式。 驟升時(shí)伴往往伴有明顯寒戰(zhàn)，需加強(qiáng)護(hù)理。 高熱持續(xù)期：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸、脈搏增快、頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷；食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力。 體溫下降期：大量出汗、皮膚潮濕、偶然有脫水現(xiàn)象。分為驟降和漸降。 驟降時(shí)因出汗量大，容易造成虛脫尤其是體弱者和老年

9、人，應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理。,發(fā)熱時(shí)某些疾病常見(jiàn)的伴隨癥狀,寒戰(zhàn) 淋巴結(jié)腫大 出血現(xiàn)象 肝、脾腫大 結(jié)膜充血 單純皰疹 關(guān)節(jié)腫痛 意識(shí)障礙、頭痛和抽搐,熱 型,熱型（fever type） ：即各種體溫曲線的形態(tài)。有些疾病具有獨(dú)特的熱型，加強(qiáng)觀察有助于疾病的診斷。常見(jiàn)有4種： 稽留熱 弛張熱 間歇熱 不規(guī)則熱 注意：抗生素的廣泛應(yīng)用（包括濫用）、及應(yīng)用（包括不適當(dāng)使用）解熱鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，使熱型變得不典型。,稽留熱（constant fever）,體溫持續(xù)在3940 左右，達(dá)數(shù)天或數(shù)月， 24小時(shí)波動(dòng)范圍不超 過(guò)1。見(jiàn)于肺炎球菌 肺炎、傷寒等。,弛張熱(remittent fever)

10、,體溫在39以上， 24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1 以上，體溫最低時(shí) 仍高于正常水平。 見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、 化膿性疾病等。,間歇熱(intermittent fever),體溫驟然升高至39 以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更 長(zhǎng)，然后下降至正?；?正常以下，經(jīng)過(guò)一個(gè)間 歇，又反復(fù)發(fā)作。 見(jiàn)于瘧疾等。,不規(guī)則熱(irregular fever),發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律， 且持續(xù)時(shí)間不定。 見(jiàn)于感冒、腸炎、 癌性發(fā)熱、術(shù)后熱、 變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱、 體溫調(diào)節(jié)功能失常 導(dǎo)致的發(fā)熱等。,體溫過(guò)高的護(hù)理措施,1.降低體溫：39以上，物理降溫（冷療）或藥物降溫。 2.加強(qiáng)病情觀察：生命體征。 伴隨癥狀。 發(fā)熱的原因及誘因有無(wú)解除。治療效果

11、。飲水量、飲食量、尿量及體重變化。 3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，每日攝入水分25003000ml，必要時(shí)按醫(yī)囑補(bǔ)液。,體溫過(guò)高的護(hù)理措施,4.促進(jìn)舒適：休息 ；口腔護(hù)理 ；皮膚護(hù)理。 5.心理護(hù)理： 體溫上升期，給予精神安慰 ；高熱持續(xù)期，盡量解除身心不適，滿足合理要求 ；退熱期，注意清潔護(hù)理，促進(jìn)舒適，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分。 6.安全護(hù)理 ：高熱譫妄、驚厥、虛脫患者，應(yīng)注意防護(hù)。,五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理,定義：體溫低于正常范圍。體溫低于35 。 原因3個(gè)： 散熱過(guò)多:長(zhǎng)期暴露于低溫環(huán)境 寒冷環(huán)境中大量飲酒 產(chǎn)熱過(guò)少：重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰弱 體溫調(diào)節(jié)

12、中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如顱腦損傷；脊髓受損；麻醉劑鎮(zhèn)靜劑中毒；重癥疾病如敗血癥、大出血等,五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理,臨床分度：輕度：3235 中度：3032 重度：30 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。 致死溫度：2325 臨床過(guò)程：輕度顫抖、血壓下降、呼吸及心跳減慢、皮膚蒼白冰冷、口唇耳垂呈紫色、心律不齊、尿量減少、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期可出現(xiàn)昏迷。,五、體溫過(guò)低的觀察和護(hù)理,護(hù)理措施：收集資料，了解一般情況，評(píng)估原因。 1.調(diào)節(jié)環(huán)境溫度：維持室溫在2224 左右。新生兒置暖箱中。 2.保溫措施：給予毛毯、熱水袋等。添加衣服。給熱飲。 3.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：至少每小時(shí)測(cè)體溫一次，直到體溫回

13、復(fù)正常且穩(wěn)定。同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。 4.病因治療：去除引起體溫過(guò)低的原因。 5.預(yù)防：積極宣教，避免引起體溫過(guò)低的因素。,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,脈搏的定義 正常脈搏及其生理變化 異常脈搏的評(píng)估 脈搏測(cè)量及注意事項(xiàng) 異常脈搏的護(hù)理,一、脈搏定義,在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse)，簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。,二、正常脈搏及其生理性變化,脈率 脈律 脈搏強(qiáng)弱 動(dòng)脈壁彈性,脈率(pulse rate)及其生理變化,即每分鐘脈搏的次數(shù)。正常成年人在安靜狀態(tài)下為60100次/分。

14、 年齡 性別：成年女性比男性稍快，通常每分鐘相差5次。 體型：身材瘦高者比矮壯者稍慢。（體表面積） 活動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)脈率增快，休息、睡眠時(shí)脈搏減慢。 進(jìn)食、使用興奮藥、飲用濃茶、咖啡等，可使脈率增快。使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物可使脈率減慢。,年齡 正常范圍 （次/分) 平均脈率 出生-1個(gè)月 70-170 120 1-12個(gè)月 80-160 120 1-3歲 80-120 100 3-6歲 75-115 100 6-12歲 70-110 90 男 女 男 女 12-14歲 65-105 70-110 85 90 14-16歲 60-100 65-105 80 85 16-18歲 55-95 60

15、-100 75 80 18-65歲 60-100 72 65歲以上 70-100 75,脈律(pulse rhythm),是指脈搏的節(jié)律性。 正常脈律跳動(dòng)均勻、規(guī)則，間歇時(shí)間相等 。不規(guī)則的脈律稱為脈律不齊。 但正常小兒、青年和一部分成年人中，可出現(xiàn)吸氣時(shí)增快、呼氣時(shí)減慢，稱為竇性心律不齊，一般無(wú)臨床意義。,脈搏的強(qiáng)弱(pulse force),是觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺(jué)。 正常時(shí)每搏強(qiáng)弱相同。（中等力量按壓） 取決于動(dòng)脈充盈度和周圍血管的阻力，既與心搏量和脈壓大小有關(guān)，也與動(dòng)脈壁的彈性有關(guān)。,動(dòng)脈壁的情況(condition of arterial wall),觸診時(shí)感覺(jué)到的動(dòng)脈壁的性質(zhì)。

16、正常動(dòng)脈壁光滑、柔軟、富有彈性。,三、異常脈搏的評(píng)估,脈率異常 脈律異常 強(qiáng)弱異常 動(dòng)脈壁異常,脈率異常,速脈(tachycardia)：也叫心動(dòng)過(guò)速，指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次/分。見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足患者，以增加排血量，滿足機(jī)體代謝需要。一般體溫每升高1 ，成人脈搏約增加10次/分，兒童則增加15次/分。 緩脈(bradycardia) ：也叫心動(dòng)過(guò)緩，指成人在安靜狀態(tài)下脈率少于60次/分 。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、服用某些藥物（心得安、地高辛）等。,脈律異常,間歇脈(intermittent pulse) ：在一系列正常規(guī)則的脈搏中

17、，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏（期前收縮），其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈。 每隔一個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱二聯(lián)律；如果每隔二個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，稱三聯(lián)律。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀(pulse deficit) ：在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。脈律完全不規(guī)律，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。一般絀脈越多，心律失常越嚴(yán)重，提示病情越嚴(yán)重。如病情好轉(zhuǎn)，絀脈可以消失。,強(qiáng)弱異常（1）,1.洪脈(full pulse) ：左心室收縮力強(qiáng)、心輸出量增多、血管充盈度好、脈壓差大時(shí)，脈搏強(qiáng)大稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 2.細(xì)脈(smal

18、l pulse) ：當(dāng)左心室收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓差小時(shí)，脈搏弱而小，稱為細(xì)脈，又叫絲脈見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄等。 3.交替脈(alternate pulses) ：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。發(fā)生機(jī)制是心室收縮強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，是心肌損害的表現(xiàn)，常見(jiàn)于高血壓心臟病、冠心病等。,強(qiáng)弱異常（2）,4.水沖脈(water hammer pulse) ：脈搏驟起驟降，急促有力，稱為水沖脈。發(fā)生機(jī)制是收縮壓偏高、舒張壓偏低使脈壓差增大所致。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等患者。 5.重搏脈(dicrotic pulse) ：正常脈波在其下降期中有一重復(fù)上升的脈波，較第

19、一波為低，不能觸及。在某些病理情況下，此波增高可被觸及，稱為重搏脈?？赡芘c血管緊張性降低有關(guān)。見(jiàn)于傷寒、一些長(zhǎng)期熱病和肥厚性梗阻性心臟病。,強(qiáng)弱異常（3）,6.奇脈(paradoxical pulse)：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失。 常見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎。 正常人：吸氣時(shí)體循環(huán)向右心回流增加，肺循環(huán)血量增加,肺靜脈排向左心血量相對(duì)穩(wěn)定，脈搏強(qiáng)弱無(wú)明顯變化。 心包積液時(shí)：右心回流受阻，吸氣肺循環(huán)血量減少，肺靜脈排向左心血量，脈搏明顯變?nèi)趸蛳А?動(dòng)脈壁異常,隨年齡增長(zhǎng)或疾病因素，動(dòng)脈壁上逐漸附著許多脂肪塊或粥樣斑塊，彈力纖維減少，膠原纖維增多-動(dòng)脈硬化 早期變硬，失去彈性，呈條索狀； 嚴(yán)重

20、時(shí)動(dòng)脈出現(xiàn)迂曲甚至有結(jié)節(jié)。,四、脈搏測(cè)量及注意事項(xiàng),脈搏測(cè)量：視頻 注意事項(xiàng)： 1、劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量脈搏。 2、情緒激動(dòng)時(shí)，應(yīng)適當(dāng)休息后再測(cè)量脈搏。 3、正常時(shí)測(cè)量30秒，有異常時(shí)測(cè)量1分鐘。如脈搏微弱測(cè)不清時(shí)，應(yīng)測(cè)心尖搏動(dòng)或聽(tīng)診心音。 4、有脈搏短絀時(shí)，應(yīng)2人同時(shí)測(cè)量，一人測(cè)脈搏，一人聽(tīng)心率，并有聽(tīng)心率者發(fā)出開(kāi)始和停止口令。記錄采用分?jǐn)?shù)式，心率在前，脈搏在后。,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,血壓定義及正常值 血壓生理 血壓的生理變化 血壓測(cè)量及其注意事項(xiàng) 異常血壓的觀察及護(hù)理,一、定義及正常值,血壓是血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。 形成血壓的基本因素: （1）心血管系統(tǒng)

21、內(nèi)有足夠的血液充盈。 （2）心臟射血 一般所說(shuō)的血壓是指體循環(huán)的動(dòng)脈血壓，一般以肱動(dòng)脈為標(biāo)準(zhǔn)。 在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓。 在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。,正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90-140mmHg,舒張壓6090mmHg。 收縮壓與舒張壓之差稱為脈壓差。正常值為30-40mmHg。 在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。正常值為100mmHg。 簡(jiǎn)易計(jì)算公式： 平均動(dòng)脈壓舒張壓+1/3脈壓； 或 1/3收縮壓+2/3舒張壓。,二、血壓生理,每搏輸出量 外周血管阻力 血液黏周度 心率 動(dòng)脈管壁的彈性 血容量,每搏輸出量,心

22、率和外周阻力不變時(shí)，如每搏輸出量增加時(shí)，收縮期主動(dòng)脈射血增多，收縮壓升高明顯。 由于主動(dòng)脈和大動(dòng)脈被擴(kuò)張的程度大，心舒期時(shí)彈性回縮力也大，使血液向外周流速增快，到心舒期末，大動(dòng)脈內(nèi)存留的血液并不多，舒張壓升高不明顯。 -主要影響收縮壓，脈壓增大。,外周阻力,心輸出量不變而外周阻力增大時(shí)，血液向外周流動(dòng)的速度減慢，心舒末期存留在主動(dòng)脈內(nèi)血量增多，舒張壓會(huì)明顯升高。 心縮期，由于動(dòng)脈血壓升高使血流速度加快，收縮壓的升高不如舒張壓明顯，脈壓減小。 -阻力血管管徑變細(xì)、血液粘稠度增高時(shí)，舒張壓升高明顯。,心 率,在每搏輸出量和外周阻力不變時(shí)，心率增快，心舒期會(huì)縮短，心舒期內(nèi)流向外周的血量減少，舒張壓明

23、顯升高。 由于血壓升高可使血流速度加快，因此心縮期內(nèi)仍有較多的血液流向外周，但收縮壓升高不如舒張壓明顯，因而脈壓減小。 -心率主要影響舒張壓。,主動(dòng)脈和大動(dòng)脈壁的彈性：動(dòng)脈硬化時(shí)，管壁對(duì)血壓的彈性緩沖作用減小，收縮壓升高，舒張壓下降，脈壓差增大。 循環(huán)血量和血管容積：正常情況下，兩者相適應(yīng)，保持一定的體循環(huán)充盈壓，正常值約為7mmHg，是形成血壓的重要前提。如果循環(huán)血量減少或血管容積增大，血壓會(huì)下降。,三、血壓的生理變化,年齡： 各年齡組血壓平均值 年齡 血壓mmhg 年齡 血壓mmhg 1個(gè)月 84/54 14-17歲 120/70 1歲 95/65 成年人 120/80 6歲 105/65

24、 老年人 140-160/80-90 10-13歲 110/65 （兒童血壓的計(jì)算公式為：收縮壓=80+年齡x2； 舒張壓=2/3收縮壓）,三、血壓的生理變化,性別：女性更年期前，血壓稍低于男性，更年期后差別較小。 晝夜和睡眠：一般清晨血壓最低，然后逐漸增高，至傍晚血壓最高。睡眠不佳時(shí)血壓稍升高。 環(huán)境：寒冷時(shí)血管收縮，血液粘滯度升高，血壓略升高。高溫時(shí)略下降。（容量；外周阻力） 體形高大、肥胖者血壓較高。 體位：立位時(shí)高于坐位，坐位時(shí)高于臥位,三、血壓的生理變化,身體不同部位：右上肢比左上肢高5-10mmHg(主要是收縮壓)。有多發(fā)性動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形、血栓閉塞性脈管炎時(shí)，兩上肢血壓可以

25、相差10mmHg以上。下肢收縮壓比上肢高20-40mmHg，舒張壓無(wú)明顯區(qū)別。如下肢血壓等于或低于上肢血壓，提示可能有動(dòng)脈狹窄或閉塞。 其他：情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙、酗酒、高鹽飲食等，都可導(dǎo)致血壓升高。某些藥物對(duì)血壓也有影響。,四、血壓測(cè)量及其注意事項(xiàng),情緒激動(dòng)、吸煙或劇烈活動(dòng)后，應(yīng)休息20-30分鐘再測(cè)量。 測(cè)量時(shí)，肱動(dòng)脈應(yīng)與心臟處于同一水平。坐位時(shí)平第四肋間，臥位時(shí)平腋中線。 測(cè)量時(shí)，血壓計(jì)袖帶下緣應(yīng)距肘窩2-3cm，松緊以能插入一個(gè)手指為宜。聽(tīng)診器聽(tīng)頭應(yīng)置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，不可塞入血壓計(jì)袖帶內(nèi)。 密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。 視頻

26、資料,五、異常血壓的觀察和護(hù)理,高血壓 低血壓 脈壓差異常,高血壓,定義：指血壓持續(xù)高于正常水平。不明原因的高血壓稱原發(fā)性高血壓；已知原因的高血壓稱繼發(fā)性高血壓。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 成人在未服抗高血壓藥物的情況下，收縮壓至少兩次或多次140mmHg，和/或舒張壓至少兩次或多次90mmHg。 1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）制定了高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)程度分1、2、3級(jí),高血壓分級(jí)（mmHg）,分級(jí) 收縮壓 舒張壓 理想血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較 高的級(jí)別分類。繼往有高血壓史，目前服藥治療，血壓雖

27、然低于140/90mmhg，也應(yīng)診斷為高血壓。,低血壓,定義：血壓低于90/60mmHg稱為低血壓。見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭患者。 直立性低血壓：個(gè)體由臥位突然改為坐位或站立時(shí)引起的血壓降低。出現(xiàn)頭暈、心慌、站立不穩(wěn)甚至?xí)炟时憩F(xiàn)。,脈壓差異常,脈壓增大（40）：主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲亢等。 脈壓變?。?0）：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭等。,異常血壓的護(hù)理,1. 維持良好環(huán)境：溫度、適度、空氣新鮮、合適照明、控制噪音。 2. 合理飲食：易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素；控制煙、酒、濃茶、咖啡等 3. 生活規(guī)律：充足睡眠、定時(shí)排便、避免過(guò)度冷

28、熱刺激 4. 控制情緒：避免緊張、激動(dòng)、煩躁、憂愁，保持心情舒暢 5. 堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)：改善血液循環(huán)，增加心血管系統(tǒng)功能 6. 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：四定、合理用藥、觀察藥物作用及副作用 7. 健康教育：避免引起血壓波動(dòng)的因素；教會(huì)病人測(cè)量血壓的方法,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,呼吸定義 呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié) 正常呼吸及其生理變化 呼吸評(píng)估及其注意事項(xiàng) 異常呼吸的觀察 促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù) 痰及咽拭子標(biāo)本的采集方法,一、呼吸定義,機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程稱為呼吸。,呼吸過(guò)程由三個(gè)環(huán)節(jié)組成：,二、呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié),中樞調(diào)

29、節(jié) 反射性調(diào)節(jié) 化學(xué)性調(diào)節(jié),呼吸的中樞調(diào)節(jié),呼吸中樞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生和調(diào)整呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)細(xì)胞群，它們分布于脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮層等部位。 各級(jí)中樞發(fā)揮各自不同的作用，相互協(xié)調(diào)和制約。 其中延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性的部位，而大腦皮層可以隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng)。測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)注意。,呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）,肺牽張反射：指由肺的擴(kuò)張和縮小所引起的吸氣抑制和興奮的反射，又稱黑-伯反射。當(dāng)肺過(guò)度擴(kuò)張時(shí)，伸展感受器激活一種抑制吸氣的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使吸氣不至于過(guò)長(zhǎng)、過(guò)深，促使吸氣及時(shí)向呼氣轉(zhuǎn)化。 肺擴(kuò)張反射是肺充氣或擴(kuò)張時(shí)抑制吸氣的反射。 肺萎陷反射是肺萎陷時(shí)引起吸氣的反射。 肺牽張反射與腦橋

30、呼吸中樞共同調(diào)節(jié)呼吸的頻率和深度。,呼吸的反射性調(diào)節(jié)（2）,呼吸肌本體感受性反射 呼吸肌本體感受器傳入沖動(dòng)而引起的反射性呼吸變化。 肌梭和腱器官是骨骼肌的本體感受器。呼吸肌本體感受器位于胸壁和膈肌內(nèi)，可反映胸廓擴(kuò)張的信息，參與正常呼吸的調(diào)節(jié)。 當(dāng)呼吸道阻力增加時(shí)，可加強(qiáng)呼吸肌的收縮力量，使呼吸運(yùn)動(dòng)相應(yīng)地增強(qiáng)。,呼吸的反射性調(diào)節(jié)（3）,呼吸的防御性反射 咳嗽反射是通過(guò)高壓、高速氣流起到清理呼吸道作用，尤其在粘膜和纖毛清除機(jī)制被抑制或無(wú)效時(shí)。 噴嚏反射是類似于咳嗽的反射，以清除鼻腔中的刺激物。 鼻毛可以過(guò)濾空氣，防止微粒吸入肺內(nèi)。 呼吸道粘膜每天大約分泌100ml粘液，由此形成一個(gè)粘膜屏障，能夠粘

31、附微粒和細(xì)胞碎片。 粘膜分泌的 IgA 抗體，具有抗細(xì)菌和抗病毒的作用。,纖毛覆蓋于整個(gè)呼吸道，大氣道的纖毛每分鐘大約運(yùn)動(dòng)1000次，運(yùn)動(dòng)方向由支氣管、氣管朝向口腔的方向，利于分泌物和異物的排出。當(dāng)脫水、抽煙、吸入高濃度氧氣、感染、飲酒、服用阿托品或麻醉劑類藥物時(shí)，可破壞纖毛運(yùn)動(dòng)。 支氣管收縮反射在機(jī)體吸入大量刺激性物質(zhì)時(shí)可以防止刺激物進(jìn)入肺內(nèi)。 肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞可迅速吞噬外來(lái)細(xì)菌，細(xì)菌碎片通過(guò)纖毛運(yùn)動(dòng)或通過(guò)肺部淋巴系統(tǒng)進(jìn)入支氣管而排出體外。微粒不能被充分吞噬時(shí)，留在肺內(nèi)則成為刺激物，引起炎癥反應(yīng)或纖維原性反應(yīng)。,呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié),動(dòng)脈血中O2、CO2和H+水平的變化可通過(guò)化學(xué)感受性反射調(diào)節(jié)呼吸

32、運(yùn)動(dòng)，需要有化學(xué)感受器的參與。 外周化學(xué)感受器位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體內(nèi)，可以感受動(dòng)脈血中PO2 、PCO2和H+濃度的變化。 中樞化學(xué)感受器位于延髓，它的主要生理刺激是腦脊液和局部細(xì)胞外液中的H+濃度變化。它不感受缺O(jiān)2的刺激，但對(duì)CO2的敏感性比外周感受器要高。,PaCO2升高時(shí) 腦脊液中CO2分壓升高，碳酸生成增多，PH值下降，H+升高，刺激中樞化學(xué)感受器，呼吸加深、加快 刺激外周化學(xué)感受器，沖動(dòng)經(jīng)竇神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入延髓，引起呼吸加深、加快 H+：通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器和中樞化學(xué)感受器實(shí)現(xiàn) 。H+濃度增加時(shí)呼吸加深加快。 PaO2 降低時(shí)，通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器，使呼吸加深、加快，肺通氣

33、增加。嚴(yán)重肺氣腫、肺心病時(shí)，導(dǎo)致長(zhǎng)期低氧和CO2潴留，中樞化學(xué)感受器對(duì)CO2的刺激作用發(fā)生適應(yīng)，而外周化學(xué)感受器對(duì)缺氧刺激適應(yīng)較慢，成為驅(qū)動(dòng)呼吸的主要刺激。,三、正常呼吸及其生理性變化,正常呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則、呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。胸式呼吸多見(jiàn)于女性，腹式呼吸多見(jiàn)于男性及兒童。呼吸與脈搏比例為1：4。 生理變化： 性別：相同年齡段，女性比男性稍快。,三、正常呼吸及其生理性變化,年齡：年齡越小，呼吸頻率越快 年齡 呼吸 年齡 呼吸 新生兒 30-60 兒童 20-30 嬰 兒 30-50 青少年和成人 16-18 2歲幼兒 25-32 老年人 12-

34、18 運(yùn)動(dòng)：代謝及需氧量增加，呼吸加深加快。 情緒：強(qiáng)烈情緒變化可使呼吸加快或屏氣,三、正常呼吸及其生理性變化,血壓：大幅度變動(dòng)時(shí)可反射性地影響呼吸。血壓升高時(shí)，呼吸減弱減慢。血壓降低時(shí)，呼吸加快加強(qiáng)。 其他： 體溫上升-呼吸頻率加快；體溫下降-變深變慢。 疾?。杭卓骸⒊鲅?、急性感染等-加深加快。 顱內(nèi)壓增高-減慢； 尿毒癥和糖尿病酮癥酸中毒患者-深大呼吸。 疼痛：長(zhǎng)期-頻率增加；突發(fā)的劇烈疼痛屏氣。 氣壓：高空低氧環(huán)境，氧氣不足，呼吸代償性加深加快。,四、呼吸評(píng)估及其注意事項(xiàng),呼吸運(yùn)動(dòng)評(píng)估 檢查胸廓形態(tài)，看有無(wú)胸廓畸形。觀察胸廓和上腹部的活動(dòng)情況，同時(shí)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)

35、是否對(duì)稱。 正常呼吸測(cè)30s，異常呼吸或嬰兒測(cè)1min 。呼吸微弱時(shí)，用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)。 呼吸音：用聽(tīng)診器聽(tīng)呼吸音的強(qiáng)度、音調(diào)、時(shí)相、性質(zhì)的變化 ，聽(tīng)有無(wú)消失、減弱或增強(qiáng)，有無(wú)干、濕羅音、胸膜磨擦音等，以鑒別正常和異常呼吸音。,五、異常呼吸型態(tài)的觀察及護(hù)理,頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,頻率異常,呼吸過(guò)速（tachypnea）：又稱氣促，指成人呼吸頻率超過(guò)24次/分，但仍有規(guī)律。 （發(fā)熱、疼痛、甲亢） 呼吸過(guò)緩（bradypnea）：指成人呼吸頻率低于12次/分，仍規(guī)則。 （顱內(nèi)壓 增高、巴比妥類藥物中度）,深淺度異常,深度呼吸（hyp

36、erventilation）：又稱庫(kù)斯莫（Kussmauls）呼吸，為深大而規(guī)則的大呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。 淺快呼吸：淺表而不規(guī)則，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹脹、腹水和肥胖及肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等患者。若呼吸淺表不規(guī)則，有時(shí)呈嘆息樣，多見(jiàn)于瀕死的患者。 呼吸深快 ：見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)，出現(xiàn)過(guò)度換氣，有時(shí)可引起呼吸性堿中毒。,節(jié)律異常（1）,潮式呼吸：又稱陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸，呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快逐漸變?yōu)闇\慢，經(jīng)過(guò)5-20秒的呼吸暫停后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。每個(gè)周期約0.5-2分鐘。 機(jī)制：

37、呼吸中樞興奮性降低，co2積聚到一定程度時(shí)才能刺激中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)，當(dāng)積聚的co2呼出后，呼吸中樞又失去原有的興奮，呼吸再次減弱繼而暫停，形成周期性變化。 （腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒等）,節(jié)律異常（2）,間斷呼吸 ：又稱畢奧（Biots）呼吸。表現(xiàn)為有節(jié)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個(gè)短時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。機(jī)制同陳-施呼吸（臨終前） 點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。 嘆氣式呼吸 ：表現(xiàn)為在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣聲。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張的患者，也見(jiàn)于缺氧和臨終

38、患者。-擴(kuò)張小氣道和肺泡,聲音異常,蟬鳴樣呼吸(strident respiration) ：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種高音調(diào)的似蟬鳴樣音響，機(jī)制是聲帶附近阻塞，使空氣吸入困難。見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物等。 鼾聲呼吸(stertorous respiration) ：呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物所致，多見(jiàn)于昏迷病人。,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng) 肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng) 腹膜炎、腹水、肝脾極度腫大、腹腔巨大腫瘤,呼吸困難,定義：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸機(jī)參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度

39、、節(jié)律的異常。 常見(jiàn)原因：主要由呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的疾病引起。 慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘；喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤和異物所致的狹窄和梗阻；肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺水腫、肺不張、肺栓塞等肺部疾??；胸廓的疾患，如氣胸、大量胸腔積液、嚴(yán)重胸廓畸形等；神經(jīng)肌肉疾病、藥物導(dǎo)致呼吸機(jī)麻痹、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙等。 臨床分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難。,吸氣性呼吸困難,表現(xiàn)： 吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角），常伴有干咳和高調(diào)哮鳴音。常見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣，氣管異物、腫瘤或受壓等引起的上呼吸道機(jī)械性梗阻。 原因：上呼吸道部分

40、阻塞，氣流不能順利入肺，吸氣時(shí)呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致,呼氣性呼吸困難,呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。常伴有哮鳴音，多見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。是由于下呼吸道部分阻塞，氣流呼出不暢所致。,混合型呼吸困難,吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺表，頻率加快。常伴有呼吸音減弱或消失，并可以出現(xiàn)病理性呼吸音。是由于肺部病變廣泛，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見(jiàn)于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、廣泛肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液、氣胸等患者。,六、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù),呼吸訓(xùn)練 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 氧氣療法,呼吸訓(xùn)練,改善和控制通氣，減少呼吸做功，以糾正呼吸功能不足。

41、常用于慢性阻塞性肺病或胸部手術(shù)的患者。 深呼吸 指導(dǎo)患者用鼻緩慢吸氣，然后用嘴慢慢呼氣。 訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的呼吸功能和一般情況而定，一般每日訓(xùn)練4次，每次5-10分鐘。 用于克服肺通氣不足。,呼吸訓(xùn)練,腹式呼吸 患者取放松體位，將一手或雙手輕輕放于腹部，隨著腹部的呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)。用鼻緩慢吸氣時(shí)，腹部盡可能擴(kuò)張，然后逐漸收緊腹部肌肉，通過(guò)縮唇呼出氣體。 反復(fù)訓(xùn)練1分鐘，間隔休息2分鐘。每日訓(xùn)練數(shù)次。 用于慢性阻塞性肺病，以減慢呼吸頻率，增加潮氣量，減少呼吸殘余量。,呼吸訓(xùn)練,縮唇呼吸 患者感到呼吸困難時(shí)采用。 指導(dǎo)患者用鼻吸氣，計(jì)數(shù)到3，然后收緊腹部肌肉，緩慢、均勻地通過(guò)縮窄的唇呼氣，計(jì)數(shù)到7。

42、呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹口哨狀或口含吸管狀。 患者也可在走路時(shí)練習(xí)，吸氣時(shí)走2步，接下來(lái)的4步呼氣，反復(fù)進(jìn)行。 每日訓(xùn)練4次，每次5-10分鐘。逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)。 訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加呼氣時(shí)氣道壓力，阻止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早閉陷，減少殘余氣量。,呼吸訓(xùn)練,激勵(lì)呼吸法 通過(guò)向患者提供吸入氣量的視覺(jué)反饋，鼓勵(lì)其自主深呼吸。需準(zhǔn)備肺量計(jì)。 促進(jìn)術(shù)后患者進(jìn)行深呼吸，預(yù)防肺泡塌陷，以利于氣體交換和分泌物的排出，預(yù)防和治療肺不張。 指導(dǎo)患者深呼吸，在深吸氣后屏氣并觀察肺量計(jì)上的結(jié)果，然后慢慢呼氣。為避免傷口疼痛，其吸氣量達(dá)到平時(shí)的1/2或1/3即可。 傷口疼痛明顯者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。,清除呼吸道分泌物的護(hù)

43、理技術(shù),有效咳嗽 扣擊 體位引流 濕化氣道 吸痰法,有效咳嗽,慢性肺部疾病或術(shù)后患者，鼓勵(lì)每2h深呼吸和咳嗽一次。 爆破性咳嗽：病人取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋間放一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒，然后腹肌用力，兩手抓緊支持物，用力做爆破性咳嗽，將痰咳出。如果有傷口，護(hù)士應(yīng)將雙手壓在傷口的兩側(cè)保護(hù)，以預(yù)防傷口裂開(kāi)。 分段咳嗽：連續(xù)性小聲咳嗽。 發(fā)聲性咳嗽：囑患者深吸氣，而后張口，保持聲門開(kāi)放后咳嗽。,叩 擊,用手叩打胸背部，借助震動(dòng)，使分泌物從粘膜上松脫，再通過(guò)咳嗽排出體外。 實(shí)施要點(diǎn)：病人取坐位或側(cè)臥位，護(hù)士將手固定呈背隆掌空狀態(tài)，手指彎曲，拇指緊靠示指，放松腕、

44、肘、肩部，有節(jié)奏地自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩擊需引流的肺段。叩擊時(shí)應(yīng)能聽(tīng)到空洞聲，患者應(yīng)無(wú)疼痛感。邊扣擊邊鼓勵(lì)病人咳嗽。 注意：裸露的皮膚處、肋骨以下、脊柱、乳房等部位不可叩打。不可在紐扣、拉鏈上叩打。 每天叩擊數(shù)次，每次30-60秒。,濕化氣道,調(diào)整環(huán)境濕度，增加吸入氣中水分的含量，使呼吸道濕潤(rùn)，分泌物松解容易排出。 可用空氣濕化器濕化室內(nèi)空氣；也可用霧化吸入氣濕化呼吸道粘膜，必要時(shí)加入祛痰藥物。,體位引流,定義：置病人于特殊體位，將肺與支氣管內(nèi)所積存的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法。 適應(yīng)癥及禁忌癥：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等有大量膿痰者。高血壓、心衰、高齡、極度衰弱等病人禁忌

45、使用。 實(shí)施要點(diǎn)及注意事項(xiàng)： （1）體位：根據(jù)患病部位，使患側(cè)肺處于高位，使被引流的 支氣管向下。,（2）囑病人間歇深呼吸并盡力咳痰，協(xié)助輕輕叩擊，提高引流效果。 （3）痰液粘稠不易引流時(shí)，先給予蒸汽吸入、超聲霧化吸入和祛痰藥物。 （4）每日引流2-4次，每次15-30min，并在空腹時(shí)進(jìn)行。 （5）監(jiān)測(cè)：患者反應(yīng)：出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流；注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄；引流液大量涌出時(shí)，應(yīng)預(yù)防窒息；如每日引流量少于30ml，可停止引流。,吸痰法,定義：是指經(jīng)口、鼻腔或人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一

46、種方法。 臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒等原因所致的不能有效咳嗽、排痰者。 是利用負(fù)壓吸引的原理，用吸痰管與吸痰裝置相連接，吸出痰液。 吸痰裝置有兩種，一種是電動(dòng)吸引器，另一種是中心負(fù)壓裝置。,用物及設(shè)備: 電動(dòng)吸引器或中心負(fù)壓吸引裝置 消毒瓶（內(nèi)盛消毒液） 治療盤，內(nèi)置：無(wú)菌吸痰管 ；無(wú)菌紗布；無(wú)菌持物鉗；無(wú)菌生理鹽水；彎盤或垃圾桶1；橡膠管；玻璃接管；必要時(shí)備壓舌板、開(kāi)口器、舌鉗 電插盤（必要時(shí)）,操作程序（1）經(jīng)口/鼻吸痰法 操作程序（2）經(jīng)氣管插管/氣管切開(kāi)吸痰法 視頻資料,吸痰注意事項(xiàng)（1）,1.使用前須檢查吸引器性能是否良好，各管道連接是否正確。 2.貯液瓶?jī)?nèi)吸出液

47、達(dá)2/3滿時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒，以免液體過(guò)多，被吸入馬達(dá)內(nèi)損壞機(jī)器。吸引完畢刷洗貯液瓶，浸泡消毒。 3.吸痰時(shí)插管勿過(guò)深，動(dòng)作宜輕柔，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，以免缺氧。缺氧嚴(yán)重者，可先給予氧氣吸入，然后再吸痰。小兒吸痰時(shí)，吸痰管要細(xì)，吸力要小。 4. 痰液粘稠可叩拍胸背部，或經(jīng)霧化吸入后再吸痰。,吸痰注意事項(xiàng)（2）,5.吸痰過(guò)程中，應(yīng)注意觀察病人的面色、呼吸頻率，注意吸出物的顏色、性質(zhì)及量，如吸出血性液體應(yīng)暫停吸引。 6.及時(shí)吸痰。當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉頭有痰鳴音、肺部有濕羅音、呼吸音低、呼吸頻率加快，或呼吸困難、排痰不暢時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予吸痰。 7.自口腔吸痰有困難，可自鼻腔吸引；氣管切開(kāi)或氣管插管者，可由套管或

48、氣管插管內(nèi)吸引，且用細(xì)導(dǎo)管無(wú)菌操作。 8.嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療盤內(nèi)吸痰用物應(yīng)每班更換消毒，吸痰導(dǎo)管每次更換，勤做口腔護(hù)理。,氧氣療法,氧療定義 缺氧的分類 缺氧程度的判斷 供氧裝置 氧療方法 氧療注意事項(xiàng) 氧療監(jiān)護(hù),一、氧療定義,缺氧：指組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，使組織的代謝、功能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變的過(guò)程。 氧氣療法：是指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體的生命活動(dòng)的一種治療方法。,二、缺氧的分類（1）,1.低張性缺氧： PaO2降低，CaO2降低，引起組織缺氧。常見(jiàn)原因：吸入氣體中氧分壓過(guò)低，

49、或肺泡通氣不足致氣體彌散障礙，或靜脈血分流入動(dòng)脈而引起動(dòng)脈血氧分壓降低，導(dǎo)致組織供氧不足。常見(jiàn)于慢性阻塞性肺病、先心病、高山病等。 此型缺氧氧療效果最好。 2.血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變而引起的組織缺氧。常見(jiàn)于貧血、CO中毒、高鐵血紅蛋白血癥。,二、缺氧的分類（2）,3.循環(huán)性缺氧：指含氧血液組織灌注減少而導(dǎo)致的組織缺氧。常見(jiàn)于休克、心功能不全、大動(dòng)脈栓塞患者。 4.組織性缺氧：指組織利用氧的能力下降而導(dǎo)致的缺氧。原因?yàn)榻M織中毒、細(xì)胞損傷、呼吸酶合成障礙。常見(jiàn)于氰化物中毒、大量放射線照射等患者。,三、缺氧程度的判斷,輕度低氧血癥： PaO2 50mmHg， SaO2 80%，無(wú)

50、發(fā)紺，一般不需要氧療。如有呼吸困難，可給予低流量、低濃度吸氧。但慢性阻塞性肺疾患并發(fā)冠心病者，PaO2低于60mmHg時(shí)即需氧療 。 中度低氧血癥： PaO2 3050mmHg， SaO2 60%80%，有發(fā)紺，呼吸困難，需要氧療。 重度低氧血癥： PaO2 30mmHg ， SaO2 60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難、出現(xiàn)三凹佂，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)癥。,四、供氧裝置,氧氣筒及氧氣表裝置 氧氣管道裝置（中心供氧裝置）,五、氧療方法,鼻導(dǎo)管給氧法 單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：鼻咽部，效果可靠 雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧法：鼻孔內(nèi)1cm，容易耐受 鼻塞法：?jiǎn)蝹?cè)鼻前庭，交替使用，容易耐受 面罩法：遮蓋口鼻，下端孔輸入氧氣，呼出氣體由兩側(cè)孔排出。氧流量68L/min，用于病重、PaO2明顯降低者 氧氣頭罩法：小兒氧療。罩面上有多個(gè)孔，頭部與頸部留適當(dāng)距離， 防止CO2潴留及重復(fù)吸入。 氧氣枕法：家庭、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)。 高壓氧艙法：高壓氧治療中心。,六、氧療注意事項(xiàng),1.用氧前，檢查氧氣裝置是否漏氣，是否通暢。 2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，做好安全“四防”-防震、防火、防熱、防油。（距明火5m，暖氣1m） 3.使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)氧流量再使用；停止用氧時(shí)，應(yīng)先拔出鼻導(dǎo)管，再關(guān)流量開(kāi)關(guān)；中途改變氧流量，應(yīng)先分離鼻導(dǎo)管與橡膠管連接處，調(diào)好流量后再接上。,七、氧療監(jiān)護(hù),氧療效果：煩