1、急性腎功衰竭,病例一 男，36歲，以復(fù)合性損傷36小時(shí)、少尿24小時(shí)收住院 查體：p 112 BP 86/50 mmHg 急性病容 ,神志恍惚, 顏面浮腫, 兩肺少量干濕鳴,心律112次/分,腹膨隆,腹膜刺激征(+),見切口,腸鳴音弱.骨盆擠壓試驗(yàn)(+).見尿管.下肢浮腫. 病例二. 前列腺增生 病例三. 產(chǎn)后大出血 病例四. 毒蕈中毒,概述（一）,急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能

2、不全綜合征(MODS)。,概述（二）,尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。成人24小時(shí)尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無尿(anuria)。當(dāng)24小時(shí)尿量低于500m1時(shí)，即使最大滲透量(壓)達(dá)1 000mmol/L，仍不足以維持溶質(zhì)的平衡，而會(huì)出現(xiàn)不同程度的氮質(zhì)血癥。,病因與分類,腎前性 腎血液灌注壓力不足，不能維持正常腎小球?yàn)V過率而引起少尿 。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無結(jié)構(gòu)損害 腎后性 雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降 。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常 腎性 各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占

3、34。腎缺血和中毒是其主要病變,病因分類示意圖,發(fā)病機(jī)制 (一),腎缺血 當(dāng)腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過率(GFR)下降。 腎灌注壓力不足是ARF的起始因素 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素 腎小管機(jī)械性堵塞 急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素,發(fā)病機(jī)制 (二),缺血再灌注損傷 實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過程 非少尿型急性腎衰竭 腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致,臨床表現(xiàn) （一）,(一) 少尿或

4、無尿期 一般為714天，有時(shí)可長達(dá)1個(gè)月。少尿期越長，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段 1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 高鉀血癥 高鎂血癥 高磷血癥和低鈣血癥 低鈉血癥 酸中毒,臨床表現(xiàn) （二）,2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等 3出血傾向 由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血,臨床表現(xiàn) （三）,(二)多尿期 當(dāng)24小時(shí)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000

5、ml以上。歷時(shí)14天。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升 。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。 當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。,臨床表現(xiàn) （四）,（三）非少尿型急性腎衰竭：每日尿量常超過800ml。但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對(duì)為好,診斷 （一）,(一)詳細(xì)詢問病史及體格檢查 (二)尿量及尿液檢

6、查 每小時(shí)尿量 尿液物理性狀 尿比重或尿滲透壓 尿常規(guī),診斷 （二）,(三)血液檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清電解質(zhì)測定，pH或血漿HCO3-測定,預(yù)防（一）,注意高危因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除腎血管收縮，可避免腎性ARF發(fā)生 對(duì)嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原發(fā)病同時(shí)，應(yīng)用5碳酸氫鈉250ml堿化尿液，并應(yīng)用甘露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管或其他腎毒素?fù)p害腎小管上皮細(xì)胞,預(yù)防（二）,在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前，應(yīng)擴(kuò)充血容量，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，以保護(hù)腎功能?？墒股倌蛐?ARF轉(zhuǎn)變?yōu)榉巧倌蛐汀６喟桶房墒鼓I血管擴(kuò)張，以增加腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量 出現(xiàn)少尿時(shí)可應(yīng)用補(bǔ)液試驗(yàn)，既能鑒別腎前性和腎性ARF，又可能預(yù)防腎前性 ARF發(fā)展為腎性ARF,治療 （一）,(一)少尿期治療 限制水分和電解質(zhì) 維持營養(yǎng)供給熱量 預(yù)防和治療高血