1、1,慢性阻塞性肺病,健康教育,2,COPD的定義,COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。,正常,COPD,3,19.30% (1.4M),腫瘤,19.10% (1.4M),腦血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,COPD的死亡率COPD是中國(guó)主要致死性疾病 (2000年）,MOH Disease Control D

2、epartment and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference.,4,1990 2020 缺血性心臟病 腦血管疾病 下呼吸道疾病 腹瀉 圍產(chǎn)期疾病 COPD 結(jié)核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,全世界范圍COPD死亡率,Source: Murray # Urban VS Rural: P0.01,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,6,COPD的危險(xiǎn)因素,

3、營(yíng)養(yǎng),感染,社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài),基 因,肺臟生長(zhǎng)與發(fā)育,（抗胰蛋白酶缺乏 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素，可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)）,7,8,COPD的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 花費(fèi)極高 直接花費(fèi)（用于疾病診斷、治療的的直接醫(yī)療消耗） 間接花費(fèi)（疾病造成的致殘、誤工、早亡、家庭花費(fèi)等） 美國(guó)2002年COPD的直接花費(fèi)是180億美金，間接花費(fèi)是 141億美金 1992年美國(guó)，65歲以上COPD患者每人每年花費(fèi)（8,482 美金），是非COPD患者（3,511美金）的2.5倍,9,(一）COPD的發(fā)病機(jī)制,10,COPD的病理生理,氣流受限和氣體限閉,氣體交換異常,粘液高分泌,肺動(dòng)脈高壓,11

4、,肌肉萎縮/廢用,代謝綜合征 （II型糖尿?。?心血管疾病,骨質(zhì)疏松,局部炎癥,肺部炎癥,炎癥在COPD中的全身效應(yīng)肺部炎癥引起全身效應(yīng),12,三、臨床表現(xiàn),13,1癥狀： (1)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽癥狀。 (2)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。,14,(3)氣短或呼吸困難： 標(biāo)志性癥狀，焦慮不安的主要原因，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。 (4)喘息和胸悶： 不是特異性癥狀。部分患者，特別是重

5、度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。,15,(5)全身性癥狀：COPD 伴有全身性癥狀， 體重下降、 食欲減退、 外周肌肉萎縮和功能障礙、 精神抑郁和(或)焦慮等。 合并感染時(shí)咳血痰或咯血。,16,17,藥 物 治 療,COPD規(guī)范化診斷和治療,18,19,如何看待藥物治療在COPD治療中的作用,藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量,然而，目前還沒有藥物 能夠改變肺功能進(jìn)行性 下降這一趨勢(shì)（A類證據(jù)）,不能否定藥物在COPD治療中的積極作用,20,根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度選擇治療方案,21,支氣管舒張劑,抗膽堿藥 2激動(dòng)

6、劑 茶堿類,首選長(zhǎng)效抗膽堿能藥物 原則：療效好，副作用少,吸入 口服,與口服相比，吸入劑副作用少, 因此首選吸入治療,如何選擇？,or,22,糖皮質(zhì)激素,總體評(píng)價(jià) 糖皮質(zhì)激素在COPD治療中的作用不像在哮喘治療中那么重要 糖皮質(zhì)激素在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的病人（III IV級(jí)并有反復(fù)發(fā)作的患者）,23,其它藥物治療,疫苗 祛痰藥（粘液溶解劑） 抗氧化劑 免疫調(diào)節(jié)劑 鎮(zhèn)咳藥 抗生素 中藥,24,疫苗,流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度和降低死亡率（A類證據(jù)） 。可每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季） 推薦使用含有殺死的或活的、無(wú)活性的病毒疫苗，應(yīng)每年根據(jù)預(yù)測(cè)的病毒種類制備。這

7、對(duì)老年COPD患者更有效,25,祛痰藥（粘液溶解劑）,常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說效果并非十分確切 在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥（D類證據(jù)）,誤區(qū)： 長(zhǎng)期應(yīng)用祛痰藥真的有利于氣道引流通暢嗎？,26,抗氧化劑,COPD氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，促使COPD的病理生理變化 研究顯示，使用抗氧化劑，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）,27,免疫調(diào)節(jié)劑,免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低COPD急性加重嚴(yán)重程度、減少急性加重頻率可能具有一定的作用 但其長(zhǎng)期效果尚未得到

8、證實(shí)，因此目前尚不推薦作為常規(guī)使用,28,鎮(zhèn)咳藥,對(duì)于COPD來(lái)說，咳嗽有時(shí)是件很麻煩的事 咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用 因此，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥（D類證據(jù)）,誤區(qū)： COPD患者應(yīng)該長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)咳藥嗎？,29,抗 生 素,研究證實(shí)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素對(duì)預(yù)防COPD的急性加重沒有效果 基于目前的資料，除了用于治療COPD感染性加重以及其它明確細(xì)菌性感染，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素治療（A類證據(jù)）,誤區(qū)： COPD患者長(zhǎng)期使用抗生素可以預(yù)防急性加重嗎？,30,非藥物治療,康復(fù)治療 氧療 通氣支持 外科治療,31,康復(fù)治療,各階段COPD患者均可從康復(fù)治療中獲益， 有效的肺康

9、復(fù)治療計(jì)劃的最短時(shí)間為6周 改善活動(dòng)耐量（A類證據(jù)） 減輕呼吸困難程度（A類證據(jù)） 提高生活質(zhì)量（A類證據(jù)） 降低住院率及縮短住院時(shí)間（A類證據(jù)） 減少COPD所致的焦慮和抑郁（A類證據(jù)） 提高生存率（B類證據(jù)）,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,康復(fù)治療的內(nèi)容,呼吸生理治療,營(yíng)養(yǎng)支持,教 育,幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除 縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施,體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立 的危險(xiǎn)因素 少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重 同時(shí)避免過高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過多 CO2,肌肉訓(xùn)練,全身性運(yùn)動(dòng)：步行、趴樓、踏車 呼吸肌鍛煉：腹式呼吸鍛

10、煉等,精神治療,42,慢性阻塞性肺病的預(yù)防保健,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 耐寒鍛煉 呼吸鍛煉 生活規(guī)律勞逸有度 戒煙 保持良好的心情 防范上呼吸道感染 盡量有痰咳出 提倡家庭氧療 增加機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況,43,氧療,COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率。并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)、及精神狀態(tài)均有益處 一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量12L/min，15h/d,長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為： PaO255%）,44,45,46,通氣支持,目前無(wú)創(chuàng)通氣在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用還存在爭(zhēng)議，缺乏足夠的證據(jù) 對(duì)COPD合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣具有較好的效果,

11、47,外科治療,肺大皰切除術(shù),肺減容術(shù) （LVRS）,肺移植,可緩解局部咯血、感染、胸痛等癥狀， 使周圍受壓肺組織重新充氣膨脹,主要是通過切除部分肺組織，從而減少 肺充氣過度，改善呼吸肌做功；還可以 增加肺彈性回縮力，改善呼氣流速,手術(shù)適應(yīng)癥包括：FEV150mmHg; 繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓,48,總 結(jié),COPD穩(wěn)定期的整體治療原則應(yīng)該是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)體化的治療。 支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的最主要治療措施（A類證據(jù)）。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀和急性發(fā)作。,49,總 結(jié),規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管舒張劑比短效支氣管舒張劑， 不僅更方便，而且效果更好（A類證據(jù)） 長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療適用于FEV150%預(yù)計(jì)值并且有臨床癥狀以及反復(fù)