1、高血壓治療策略的改變,Dr Sunita Dodani Family Medicine Department The Aga Khan University Karachi,Pakistan,目的 報告結(jié)束時我們能夠：,知道高血壓治療最新的指南。 根據(jù)JNC-VI指南定義高血壓。 討論JNC-VI推薦的診療方案。 說明信息提供者在患者依從性中作用。 了解逐步治療的一些爭論。,新指南,美國聯(lián)合會（JNC)6有關(guān)高血壓預(yù)防、診斷、評估和治療的報道（JNC6)1997 世界衛(wèi)生組織/國際高血壓協(xié)會（WHO/ISH),針 對初級保健醫(yī)生處理高血壓的指南1999 英國高血壓協(xié)會對高血壓處理的指南1999

2、 國內(nèi)：巴基斯坦高血壓聯(lián)盟國家合作組對高血壓的首次報道1998,JNC6(總結(jié)循證醫(yī)學(xué)和共識）,逐步討論高血壓的診療 涵蓋諸如美國黑人、孕婦和合并其它疾病狀態(tài)的特殊人群的治療策略,定義,正常高血壓分三組 18歲以上成人高血壓分三期,18歲以上成人血壓分類,種類 收縮壓 舒張壓 (mmHg) ( mmHg) 最佳 180 或者 110,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,2次以上不同時間的隨診、每回測量2次以上，其平均值血壓升高（140mmHg)則為高血壓 坐在椅子上，上臂平放,齊心臟水平 在測量血壓之前30分鐘不能吸煙或者喝咖啡 袖帶長度應(yīng)該是被測上臂周徑的80,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,測量血壓必

3、須在休息5分鐘以后進行。 重復(fù)測量血壓至少間隔在2分鐘以上，取平均值，如果兩次測量的血壓相差5mmHg以上應(yīng)重復(fù)測量 緊張的患者血壓可以升高，導(dǎo)致誤測（白大衣高血壓）,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,大多數(shù)人的血壓隨著年齡的增長而升高但是血壓升高不能看成老齡化的一部分 單純收縮壓升高被認(rèn)為是收縮壓大于140mmHg，而且舒張壓小于90mmHg,治療,三種方式 改變生活習(xí)慣 合理的藥物治療（根據(jù)患者特點個體化用藥） 專業(yè)的衛(wèi)生保健支持增強依從性,改變生活習(xí)慣,改變生活習(xí)慣對各期高血壓均有效，并且是正常高限血壓和1期高血壓患者的首選方案,改變生活習(xí)慣（續(xù)）,減肥：同時降低膽固醇和糖尿病 腹型肥胖者患高

4、血壓的風(fēng)險上升 腰圍：女性34cm 男性39cm,運動,快速步行 保持4060的最大活動強度運動3045分鐘 一般最大活動強度由心率決定（220年齡0.4或0.6）,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,DASH：膳食方案預(yù)防高血壓 和糖尿病膳食一樣，DASH膳食包括一些特殊的膳食及飲食的用量 與糖尿病膳食不同，DASH膳食沒有提供食物換算的方案 食物來源以蔬菜為主 每天 僅有23種動物蛋白供應(yīng),高血壓治療策略的改變（續(xù)）,限鈉： 尤其對于美國黑人 老年人 糖尿病患者 鈉的攝入控制在75mg/day或更少（可以使收縮壓降低5mmHg,舒張壓降低2.6mmHg) 戒煙 節(jié)制飲酒： 10 oz葡萄酒 2 o

5、z威士忌 24 oz啤酒,初始藥物治療,逐步治療 1.一線：利尿劑或者受體阻滯劑 2.新藥：當(dāng)患者對初級藥物治療沒有 反應(yīng)或者存在合并癥時，應(yīng)該考慮應(yīng)用 鈣通道阻滯劑（CCB)，ACE抑制劑(ACEI)， 血管擴張劑等 3.由于其副作用,腎上腺素能藥物僅作為最后的選擇,為你的患者選擇合適的藥物,治療方案的選擇依賴于： 血壓升高的程度 合并的危險因素 靶器官損害 心血管疾病（CVD)的臨床表現(xiàn)和并存的臨床情況(ACC),危險分層,危險分層（續(xù)）,用藥劑量及聯(lián)合用藥,若不需要緊急降壓，可以每天給藥一次間隔4-6周隨訪來觀察效果 如果能夠賴受藥物但是療效甚微，可以考慮逐步增加劑量或者加藥直到血壓控制

6、 當(dāng)血壓控制充分地控制后可以逐步減量 許多高血壓患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓降到目標(biāo)水平,用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）,不同種類的藥物聯(lián)合時可以強化降壓效果 小劑量的兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以獲得較好的療效和較少的副反應(yīng) 例如：利尿劑阻滯劑 利尿劑ACEI CCBACEI 當(dāng)單一治療無效時，固定劑量的聯(lián)合用藥方便且易于接受,用藥劑量及聯(lián)合用藥（續(xù)）,老年高血壓： 初始藥物治療 利尿劑 CCB,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,合并特殊疾病的推薦用藥,WHO/ISH高血壓治療指南,要點： 運用分級而不是分期來評估高血壓，其它評估指標(biāo)和JNC-VI

7、相同。 在WHO/ISH高血壓指南中，用1，2，3級取代了JNC-VI中的輕中重分級 臨界高血壓是1級高血壓的亞組，如收縮壓140149mmHg,舒張壓9095mmHg,英國高血壓協(xié)會高血壓診療指南,要點： 運用分級而不是分期對高血壓分類 對冠心病危險因素進行評估和分層 單純收縮期高血壓定義為：收縮壓160mmHg,舒張壓90mmHg 對高血壓患者使用阿司匹林進行1級預(yù)防 對高血壓患者使用他汀類藥物,咨詢專科的指征,有急診治療指征的：惡性高血壓、可能出現(xiàn)并發(fā)癥的高血壓 初次評估時發(fā)現(xiàn)有必要進一步查明病因的 需要評估治療中的問題及治療失敗的原因時 一些特殊情況：波動很大的血壓，白大衣高血壓，妊娠

8、,結(jié)論,與既往的指南不同，JNC-VI這些新指南提出將進展期高血壓控制到理想水平的觀念 對老年患者，將血壓控制到140/90mmHg或更低是可以接受的 改善生活習(xí)慣可以單獨應(yīng)用于低?；颊?，而在高危患者中可以聯(lián)合藥物治療,結(jié)論（續(xù)）,無合并癥的高血壓患者首選藥物是利尿劑或阻滯劑 糖尿病合并蛋白尿患者首選ACEI 對于心衰或者收縮功能障礙的患者首選ACEI和/或利尿劑 老年患者收縮性高血壓首選長效二氫吡啶類CCB 在評估和穩(wěn)定高血壓治療的隨訪中，應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測血壓和評估其它危險因素 隨訪對建立良好的醫(yī)患關(guān)系及教育患者非常重要,改善生活習(xí)慣,減肥 戒煙,規(guī)律運動, 限鈉和節(jié)制飲酒,療效不佳,繼續(xù)改善生

9、活習(xí)慣，開始藥物治療,療效不佳,增加劑量,由其它藥物取代,增加不同類型的藥物,無效,增加第二種或第三種藥物,無效,咨詢專科,表1：高血壓治療程序,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,目標(biāo)： JNC-VI中老年患者的目標(biāo)血壓為140/90mmHg 以下,高血壓治療策略的改變（續(xù)）,利尿劑 降低血容量 擴張外周血管 強化其它降壓藥的療效 注意：腎臟疾病，痛風(fēng)，糖尿病，血脂異常 從 小劑量開始 受體阻滯劑: 選擇性 1 阻滯劑: 從小劑量開始，逐漸增量 在慢性阻塞性肺氣腫（COPD)患者，慢性心力衰竭患者及左室功能下降患者中不能應(yīng)用 ACEI: 糖尿病合并蛋白尿患者 慢性心力衰竭患者，心肌梗死患者,危險分層

10、與預(yù)后評估:,高血壓藥物選擇:,高血壓藥物選擇:,高血壓藥物選擇:,參考文獻,BMJ 1999 Sep 4; 319:630- 635 - British Hypertension Society guidelines for Hypertension management 1999; Summary NEW: 9 - 13 Editorial - British guidelines on managing hypertension World Health Organization- International Society of Hypertension - 1999 WHO-ISH

11、Guidelines for the management of Hypertension - Journal of Hypertension (see on line articles, Volume 17, Issue 2, pages 151 - 183, February 1999). The Sixth Report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure JNC-V1- PDF format from t

12、he National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), National Institutes of Health (NIH) NEW updated URL 2-11,參考文獻,NHLBL JNC IV References Sheet. National Guideline Clearing House - Brief Summary NEW: 2 - 11. Archives of Internal Medicine 1997 Nov 24 BAD LINK -NEW URL -waiting for 1997 back issues to be placed on-line ? JNC V1: timing is everything Commentary - The Lancet 15 Nov 97. JNC - 6 Guidelines Editorial - American Journal of Kidney Diseases May 1998 JNC Redux Editorial - A