1、高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,1,9/4/2020 10:51 AM,共識目錄,引言 MAU的定義 MAU的流行病學(xué)特征 MAU的臨床意義 MAU的檢測方法 MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療 6. 臨床建議,2,9/4/2020 10:51 AM,共識 目的和背景,目的：為增進(jìn)廣大醫(yī)生對MAU檢測與干預(yù)重要性的認(rèn)識，進(jìn)一步提高心血管疾病的防治水平 聚集三大學(xué)會多學(xué)科權(quán)威專家，廣泛征集臨床意見：中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會 中國醫(yī)師

2、協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會 中華高血壓雜志 2011年12月開始籌備，經(jīng)過專家委員會多次討論， 征詢2000多名臨床醫(yī)生意見。 2012年5月定稿,3,9/4/2020 10:51 AM,共識編委會成員,專家委員會主席：孫寧玲 、郭曉蕙、 林善錟 共識專家組成員（按姓氏拼音排序） 陳魯原、 陳曉平、黨愛民、 馮穎青、 高 妍、管慶波、 郭靜萱、郭曉蕙、 郭藝芳、 胡仁明、 李 航、李 焱、 林善錟、盧新政、 馬淑梅、 潘長玉、 彭永德、 史 偉、 孫根義、孫寧玲、 童南偉、 萬建新、 王繼光、 王寧夫、 魏 盟、吳平生、謝良地、 嚴(yán)曉偉、 楊文英、 袁偉杰、 曾正陪、張新軍、 趙明輝、 祝之明

3、執(zhí) 筆： 郭藝芳 、胡仁明、 袁偉杰 、郭曉蕙、 林善錟、 孫寧玲,4,9/4/2020 10:51 AM,蛋白尿定義,Diabetes Care, 2009 ; 32(SUPPL 1): s1-s98,AJKD. 2007, 49 (2 ); Suppl 2: S13-S154,5,9/4/2020 10:51 AM,MAU中國流行病學(xué)現(xiàn)狀,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究* 5021例不合并糖尿病的高血壓患者，MAU檢出率為18.6% DEMAND研究* 中國5143例2型糖尿病患者M(jìn)AU的檢出率為41% MAPS研究：MAU Prevalence in Asia* 中國2466例2型糖尿

4、病合并高血壓患者, MAU檢出率為43%,中華內(nèi)科雜志, 2007,46(3):184-188 Diabetologia, 2005, 48(1): 17-26 Kidney Int, 2006, 69(11), 2057-2063.,6,9/4/2020 10:51 AM,中國高血壓患者M(jìn)AU檢出分析研究：血壓水平升高，尿白蛋白尿的排出增加,我國原發(fā)性高血壓患者中白蛋白尿總檢出率為28.8% 其中高血壓伴糖尿病患者，白蛋白尿總檢出率為42.3%,中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿檢出率（% ）,7,9/4/2020 10:51 AM,中國高血壓患者M(jìn)AU檢

5、出分析研究：伴有糖代謝異常的HTN患者尿蛋白檢出率更高,隨著糖代謝異常的加重，合并蛋白尿比例明顯上升,中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1142.,白蛋白尿檢出率（% ）,8,9/4/2020 10:51 AM,MAU是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志,高血壓糖尿病,血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,冠心病、卒中、PAD,終末期腎病,脂質(zhì)滲漏至受損血管壁 激發(fā)炎癥反應(yīng) 啟動動脈粥樣硬化,蛋白滲漏至腎小管 形成蛋白尿 腎小球硬化,全身血管 通透性增加,微血管 通透性增加,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,RAS過度激活,9,9/4/2

6、020 10:51 AM,MAU是糖尿病腎病最早且可逆性標(biāo)志,10,9/4/2020 10:51 AM,大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),Adjusted for age sex. duration of diabetes SBP currently treated hypertension. HR of macrovascular disease HcAtc. L

7、CL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides, BMI, ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al., J AM Soc Nechrol 2009 (ccs-line),1.2,1.5*,1.0 (Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,ADVANCE研究: MAU與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān),11,9/4/2020 1

8、0:51 AM,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,隨訪時間(月),糖尿病腎病發(fā)生率(%),P0.001,70%,降低MAU可顯著降低腎臟終點事件風(fēng)險,安慰劑,安博維 150mg,安博維 300mg,IRMA-2研究結(jié)果顯示：厄貝沙坦治療伴MAU的高血壓伴糖尿病患者，可顯著降低MAU，降低糖尿病腎病發(fā)生率達(dá)70%,12,9/4/2020 10:51 AM,基線和1年后UACR均高于平均數(shù) 基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù) 基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù) 基線和1年后UACR均低于

9、平均數(shù),Hypertension 2005;45:198-202,一級復(fù)合終點比率(%),降低MAU可顯著降低心血管事件風(fēng)險,LIFE研究結(jié)果顯示：ARB治療降低高血壓患者M(jìn)AU，可顯著降低心血管患病率和死亡率復(fù)合終點（即心血管死亡、心梗和腦卒中）,13,9/4/2020 10:51 AM,MAU高血壓伴糖尿病診治中的再認(rèn)識,MAU不僅僅是腎臟受損的標(biāo)志 MAU全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志 篩查MAU不僅僅是評估腎臟病變 篩查MAU 診斷全身血管病變 MAU是標(biāo)志，血管內(nèi)皮功能障礙是核心 降低MAU的同時應(yīng)關(guān)注改善內(nèi)皮功能 降低MAU 改善血管內(nèi)皮功能 降低心腎終點事件 隨訪MAU不僅僅評估干預(yù)

10、措施對腎臟的保護(hù)作用 隨訪MAU 評估干預(yù)措施的心腎保護(hù)作用,Zeeuw DD,et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 18831885,14,9/4/2020 10:51 AM,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的 篩查干預(yù)中國專家共識,MAU檢測方法建議,15,9/4/2020 10:51 AM,MAU檢測常用兩種方法： 1. 采集任意時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR， 若UACR為30mg/g-300mg /g即可診斷為MAU。 此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法； 2. 留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為 30mg-300mg/24h則可診為MA

11、U MAU的診斷通常以3個月內(nèi)23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者聯(lián)合測定為基礎(chǔ)。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,16,9/4/2020 10:51 AM,微量白蛋白尿與嚴(yán)重的腎臟病變一樣，都應(yīng)視為心血管疾病和腎功能衰竭的危險因素。 糖尿病患者每年應(yīng)做腎臟病變的篩檢。最基本檢查是尿常規(guī)，檢測有無蛋白尿。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿，但是會遺漏微量白蛋白尿。 建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU。如果結(jié)果異常，則應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷。,2010年中國2型糖尿病防治指南 糖尿病伴高血壓和腎病診治指南,17,9/4/2020 10:51 AM,對于

12、病程5年的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率 建議使用隨機尿的白蛋白/肌酐比值的方法來篩查MAU 24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和 準(zhǔn)確性 僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐， 易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果 3-6個月內(nèi)進(jìn)行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白 升高，才能診斷微量白蛋白尿,2011年美國高血壓協(xié)會 糖尿病伴高血壓和腎病診治指南,18,9/4/2020 10:51 AM,MAU作為診斷工具的價值被低估,歐洲5國1700名醫(yī)生 對于高血壓患者M(jìn)AU測定比例,全科心內(nèi)科 內(nèi)分泌科,ESH Presentation Wu A Y T, et

13、al. Singapore Med J 2009; 50(10): 976-981,新加坡735名全科醫(yī)生 48.5醫(yī)生對于高血壓患者 幾乎不測定MAU,19,9/4/2020 10:51 AM,共識目錄,引言 MAU的定義 MAU的流行病學(xué)特征 MAU的臨床意義 MAU的檢測方法 MAU的治療 5.1 治療原則 5.2 MAU的非藥物治療 5.3 MAU的藥物治療 5.3.1 控制MAU 5.3.2 降壓治療 5.3.3 降糖治療 5.3.4 調(diào)脂治療 6. 臨床建議,20,9/4/2020 10:51 AM,積極有效的控制血壓與血糖水平是治療MAU、 改善患者心血管預(yù)后的根本保障。 對于伴

14、MAU的高血壓和（或）糖尿病患者， 既要強調(diào)血壓和（或）血糖達(dá)標(biāo)，也要強調(diào) 尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)。,血壓、血糖、MAU都達(dá)標(biāo),高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,21,9/4/2020 10:51 AM,MAU的治療原則: 多因素綜合防治,Tu ST et al. Arch Intern Med. 2010;170(2):155-161,中國糖尿病患者4年前瞻性研究 血壓、血糖和血脂達(dá)標(biāo)可顯著降低MAU發(fā)生風(fēng)險,HbA1c7%,SBP130mmHg,HDL- C 50mg/dL(F) HDL- C 40mg/dL(M),27%*,35%*,28%*,* MAU發(fā)生風(fēng)險降低,最重

15、要,22,9/4/2020 10:51 AM,早期 中期 終末期,降低糖尿病患者心腎終點事件的關(guān)鍵,最終目標(biāo),治療靶點,降低 血壓,降低 蛋白尿,降低 心腎 終點事件,血壓達(dá)標(biāo)是基礎(chǔ) 血壓和MAU 雙達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵,高血壓,微量白蛋白尿,蛋白尿,心腎終點事件,23,9/4/2020 10:51 AM,1. 尿蛋白排泄量減少至正常水平 (UACR30mg/g或24小時尿蛋白定量30 mg) 2. 在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,24,9/4/2020 10:51 AM,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Bett

16、er,無論是否伴有糖尿病，蛋白尿越低，GFR降低越慢,Zeeuw DD et al. Diabetes Care 2008, 31(suppl2): S190-193,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,15,10,5,0,-5,-100,-50,0,50,100,蛋白尿與治療前變化 %,糖尿病,非糖尿病,GFR下降比例 (ml/min/year),r=0.73 p0.001,r=0.47 p0.011,25,9/4/2020 10:51 AM,Rachmani. Diab Res (2000) 49:187,蛋白尿 (mg/24h),相關(guān)風(fēng)險,MAU強化達(dá)標(biāo)：The

17、 Lower The Better,2型糖尿病患者，即使在正常MAU范圍內(nèi)， 尿蛋白越高，心血管風(fēng)險越高,0-10 1 1 10-202.34 1.9 20-3012.4 9.8,進(jìn)展為 大量蛋白尿,心血管終點,26,9/4/2020 10:51 AM,薈萃分析結(jié)果顯示：普通人群中，ACR10mg/g是全因死亡和心血管死亡的預(yù)測因子,Lancet 2010;375:2073-81,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,全因死亡,心血管死亡,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,HR(95%CI),1,2,4,8,0.5,正常蛋白尿,微量白蛋白尿,大量蛋白尿,正常蛋白尿

18、,大量蛋白尿,微量白蛋白尿,27,9/4/2020 10:51 AM,IRMA-2研究：強化MAU達(dá)標(biāo)，UAER改善越明顯，腎病發(fā)生的危險越低,Diabetes Care 34:2078-2083,2011,MAU強化達(dá)標(biāo)：The Lower The Better,Response media ( 11mmHg ),Response media ( 11mmHg ),28,9/4/2020 10:51 AM,高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的 篩查干預(yù)中國專家共識,MAU的藥物治療,29,9/4/2020 10:51 AM,對于伴MAU的高血壓和（或）糖尿病患者，應(yīng)首選ARB 或ACEI治療。

19、以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2試驗）為代表的多項隨機化臨床試驗，均有力證實了ARB對于高血壓與糖尿病患者的MAU具有可靠的治療作用。,高血壓與糖尿病人群微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,控制MAU：首選ARB或ACEI,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,30,9/4/2020 10:51 AM,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878,IRMA-2研究 安博維有效降低微量白蛋白尿,31,9/4/2020 10:51 AM,厄貝沙坦 治療24周,基線,* P0.01 vs 基線,尿白蛋白排泄率

20、 (g/min),宗文漪等，中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(1)55-58,厄貝沙坦 治療12周,厄貝沙坦 治療4周,*,*,*,PRIME China研究（高血壓組）： 厄貝沙坦300mg可有效降低患者UAER,32,9/4/2020 10:51 AM,安博維比CCB更有效降低 2型糖尿病患者心衰和腎臟終點事件,安博維 vs 氨氯地平,安博維vs 氨氯地平,P=0.006,P=0.004,心腎終點事件降低比例,Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-860 Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 20

21、03;138:542-549.,心衰風(fēng)險,腎臟終點事件,33,9/4/2020 10:51 AM,為最大程度的減少尿蛋白排泄，MAU患者常需較大劑量的ARB或ACEI治療。 我國患者應(yīng)用較大劑量ACEI時其咳嗽發(fā)生率可能較高，用藥過程中需予注意。與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性。 參照多項臨床研究方案，可以在34周內(nèi)增加ARB用藥劑量，以期獲取最佳的治療效果。,控制MAU： ARB足量是關(guān)鍵,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,34,9/4/2020 10:51 AM,治療MAU的臨床研究中使用的ARB劑量,

22、第3-4周增加劑量，實現(xiàn)MAU早期達(dá)標(biāo),35,9/4/2020 10:51 AM,MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,LIFE研究結(jié)果: ARB治療高血壓患者, 尿白蛋白排泄率越早降低，心血管終點事件風(fēng)險越低,基線和1年后UACR均高于平均數(shù) 基線UACR低于平均數(shù)，1年后UACR高于平均數(shù) 基線UACR高于平均數(shù)，1年后UACR低于平均數(shù) 基線和1年后UACR均低于平均數(shù),Hypertension 2005;45:198-202,36,9/4/2020 10:51 AM,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):

23、870-878,隨訪時間(月),尿蛋白排泌變化(%),厄貝沙坦300mg 降低UAE顯著更強*,*P0.001,0,3,6,12,18,24,-50,-40,-30,-10,10,-20,0,20,IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg降低MAU起效更快，降MAU效果更顯著,MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,37,9/4/2020 10:51 AM,IRMA-2研究：2-4周內(nèi)，安博維加量至300mg尿白蛋白恢復(fù)正常的患者比例顯著 提高,MAU早期達(dá)標(biāo): The Earlier The Better,Parving HH, et al. N Engl

24、 J Med. 2001 Sep 20;345(12):870-8,38,9/4/2020 10:51 AM,對于血壓正常的糖尿病伴MAU患者，蛋白尿的減少是治療靶目標(biāo)之一，也應(yīng)考慮給予ACEI/ARB治療。 自腎臟病早期階段（MAU階段），不論有無高血壓， 均應(yīng)首選RAS抑制劑治療。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,39,9/4/2020 10:51 AM,血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時 應(yīng)使用ARB或ACEI治療 血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時 可使用ARB或ACEI治療 降低白蛋白尿可作為糖尿病腎病治療目標(biāo)之一,血壓正常的糖尿病患者白蛋白尿治療 (2

25、007年NKF-KDOQI),40,9/4/2020 10:51 AM,*與安慰劑相比，P=0.030,*與安慰劑相比，P=0.019,幾何均數(shù)（g/min）,PRIME China研究（非高血壓組）： 厄貝沙坦300mg同樣有效降低 UAER水平,（ITT分析）,（PP分析）,蛋白尿水平的下降是否與血壓水平變化相關(guān)呢？,41,9/4/2020 10:51 AM,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的 篩查干預(yù)中國專家共識,降壓治療建議,42,9/4/2020 10:51 AM,RAS在MAU與腎臟損害的發(fā)生發(fā)展中具有關(guān)鍵作用，故此類患者應(yīng)優(yōu)先選擇ARB或ACEI類藥物 單藥治療血壓不能達(dá)標(biāo)時，可在

26、此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利尿劑或鈣通道阻滯劑，必要時還可繼續(xù)加用其他藥物。 對伴MAU的高血壓患者，如高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg或心血管高危患者，起始即可采用2種藥物小劑量聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。 聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,43,9/4/2020 10:51 AM,糖尿病患者血壓130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg) 起始應(yīng)用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg) 起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或C

27、CB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB,加用CCB或受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑 若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓?？漆t(yī)生會診,ASH推薦： SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg的糖尿病患者首選ARB作為初始治療,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),10. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,44,9/4/2020 10:51 AM,安博維起效迅速, 第2周降低收縮壓達(dá)13mmHg,14. 黃潔等。Chinese Circulation Journal,

28、 2001; 16(2):94-96,0,-5,-10,-15,-20,-25,-12.7,-9.5,-14.6,-20.3,2周,8周,與基線相比血壓下降值(mmHg),安博維 (N=69) 貝那普利 (N=61),45,9/4/2020 10:51 AM,Diastolic BP,安博維24小時降壓療效未被其他ARB超越,15. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,-14,Losartan,Valsartan,Irbesartan,Telmisartan,Olmesartan,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,24h平均

29、下降值,46,9/4/2020 10:51 AM,Telmisartan,Olmesartan,Systolic BP,安博維降低晨峰血壓療效未被其他ARB超越,15. Fabia MJ, et al. J Hypertens. 2007;25:1327-1336,治療后18-24h平均下降值,47,9/4/2020 10:51 AM,糖尿病患者血壓130/80mmHg (eGFR50ml/min),SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg) 起始應(yīng)用ARB或ACEI 并逐步加至足量,SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg) 起始應(yīng)用ARB 或ACEI + 噻嗪類利尿劑 或CCB,加用長效噻嗪類利尿劑或者CCB

30、,加用CCB或受體阻滯劑,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),使用醛固酮受體阻滯劑 若已用CCB，加用另一亞類CCB藥物,4周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),建議高血壓?？漆t(yī)生會診,2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),2-3周內(nèi)復(fù)查血壓仍未達(dá)標(biāo),10. George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,ASH推薦： SBP高于目標(biāo)血壓20mmHg的糖尿病患者首選ARB+利尿劑作為初始治療,48,9/4/2020 10:51 AM,2012ADA指南推薦：RAS阻斷劑+利尿劑是糖尿病伴高血壓患者的一線聯(lián)合方案,BP130/80 mmHg,BP:130-139/80-89 mmHg

31、,BP140/90 mmHg,生活方式干預(yù)3個月,BP130/80 mmHg,糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB 若需進(jìn)一步控制血壓可加用利尿劑 eGFR 30 ml/min /1.73 m2時，加用噻嗪類利尿劑 eGFR30 ml/min/1.73 m2 時，加用袢利尿劑 (C) 為降壓達(dá)標(biāo)，常需要多個藥物(2個) 進(jìn)行治療(B),20. Diabetes Care.2010;33:S11-S-61.,49,9/4/2020 10:51 AM,安博諾起始治療中重度糖尿病伴高血壓患者 有效降低收縮壓達(dá)27mmHg,INCLUSIVE研究：單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓伴糖尿病患者,Ne

32、utel JM et al. Postgrad Med 2011;123(4):126-34,50,9/4/2020 10:51 AM,INCLUSIVE研究亞組分析 安博諾治療糖尿病伴高血壓患者達(dá)標(biāo)率高,27. Sowers JR, et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,達(dá)標(biāo)率(),肥胖,糖尿病,51,9/4/2020 10:51 AM,安博諾對血鉀的影響0.1mEq/L,41.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805,42.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621 43.安博諾

33、說明書.,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對血鉀的影響,使用噻嗪類利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo) 的低鉀血癥 聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失 安博諾對高血壓患者 實驗室檢查指標(biāo)的改變 很少有臨床意義,安博諾說明書提示,52,9/4/2020 10:51 AM,中國人群使用安博諾 低血鉀發(fā)生率僅0.4,42. 孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621.,安博諾治療中國高血壓患者 幾乎沒有咳嗽、下肢水腫和面色潮紅等不良反應(yīng)報道,低血鉀發(fā)生率 小于0.4%,發(fā)生率,1.3,0.9,0.8,0.4,

34、0.3,0.1,0,1,2,3,4,5,疲倦乏力,頭痛,消化道反應(yīng),低血鉀/ 血鉀異常,皮疹/ 皮膚瘙癢,下肢水腫,53,9/4/2020 10:51 AM,嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防與延緩腎病的進(jìn)展。 中國糖尿病防治指南建議的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)為： 空腹血糖 7 mmol/L， 非空腹血糖 10 mmol/L， 糖化血紅蛋白 7.0%。 降糖治療中應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，避免發(fā)生低血糖。 具體降糖治療策略參見我國現(xiàn)行的糖尿病防治指南。,降糖治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,54,9/4/2020 10:51 AM,對于血脂異常的干預(yù)

35、應(yīng)以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主要治療目標(biāo)，以矯治不良生活方式為基礎(chǔ)，以他汀類藥物為首選調(diào)脂藥物。 無并發(fā)癥的高血壓患者，建議將LDL-C降至3.37mmol/L(130 mg/dl)以下。 若高血壓合并糖尿病或冠心病，應(yīng)將LDL-C降至2.6mmol/L(100 mg/dl)以下。 對于無合并癥的糖尿病患者，其LDL-C目標(biāo)值為2.6 mmol/L(100 mg/dl)，若糖尿病合并冠心病，可考慮將LDL-C降低至2.07mmol/L(80mg/dl)以下。,調(diào)脂治療,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,55,9

36、/4/2020 10:51 AM,臨床建議,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的 篩查干預(yù)中國專家共識,56,9/4/2020 10:51 AM,1、MAU常規(guī)檢測：一旦確診高血壓或糖尿病，需常規(guī) 檢測MAU，并檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)，以排除尿路感染等其他 原因所致的尿蛋白排泄量異常。 2、MAU陰性患者：常規(guī)篩查下若MAU陰性，根據(jù)現(xiàn)行 指南原則為患者確定藥物或非藥物降壓或降糖治療 方案，使血壓與血糖達(dá)標(biāo)，并于6個月后復(fù)查MAU。 若仍陰性，此后可每年復(fù)查1次。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 MAU篩查干預(yù)臨床建議,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,57,9/4/

37、2020 10:51 AM,MAU陽性患者：常規(guī)篩查下若MAU陽性，則在3月內(nèi)重復(fù)檢測。若仍陽性且血肌酐 265mmol/L（3.0 mg/dl），需啟動ARB或ACEI治療。 MAU的治療目標(biāo)是：尿白蛋白排泄量控制到正常水平（UACR30mg/g，或24小時尿蛋白定排泄量30 mg），并在患者耐受的情況下，努力使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 MAU篩查干預(yù)臨床建議,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,58,9/4/2020 10:51 AM,3.1 高血壓伴糖尿病患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。其降壓治療目標(biāo)

38、值為130/80 mmHg。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。 在確保血壓和血糖達(dá)標(biāo)的同時，需強調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。為最大程度降低MAU， 患者需使用較大劑量的ARB或ACEI。參照多項臨床研究方案，若患者能夠耐受，可在3-4周內(nèi)增加ARB或ACEI的劑量，并定期隨訪血鉀和腎功能。MAU消失或減輕后，可繼續(xù)原治療方案，并于6個月后復(fù)查MAU。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 MAU篩查干預(yù)臨床建議,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的

39、篩查干預(yù)中國專家共識,59,9/4/2020 10:51 AM,3.2 血糖正常的高血壓患者伴MAU：首選ARB或ACEI治療。在患者能夠耐受情況下，可將血壓降至130/80 mm Hg。當(dāng)患者并存嚴(yán)重冠狀動脈疾病時其血壓目標(biāo)值可放寬至130-139/80-89 mmHg，以保證重要臟器的血液灌注。當(dāng)收縮壓高于目標(biāo)血壓20 mmHg時應(yīng)起始采用聯(lián)合治療。聯(lián)合治療方案應(yīng)以ARB或ACEI為基礎(chǔ)，加用小劑量噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。單片固定復(fù)方制劑有助于改善治療依從性，可首先考慮選用。在確保血壓達(dá)標(biāo)的同時，需強調(diào)MAU達(dá)標(biāo)。MAU治療的具體建議，請參考7.3.1。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 MAU篩查干預(yù)臨床建議,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,60,9/4/2020 10:51 AM,3.3 血壓正常的糖尿病患者伴MAU：只要患者能夠耐受， 血壓正常的糖尿病伴MAU患者也應(yīng)接受ARB或ACEI治療。在患者可耐受的情況下，可逐漸增加ARB或ACEI的劑量，使MAU降低至可能達(dá)到的最低水平。,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識 MAU篩查干預(yù)臨床建議,高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識,61,9/4/2020 10:51 AM,4. 安全性監(jiān)測：建議應(yīng)用ARB或ACEI治療前檢測血鉀、血