1、宮頸細(xì)胞學(xué)篩查異常的臨床路徑及宮頸癌的診治,黃耀斌,宮頸癌發(fā)病率,世界上每年大約有50萬(wàn)左右的子宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，每年死于子宮頸癌的患者約20萬(wàn)人 中國(guó)女性生殖道惡性腫瘤中居第一位 每年新發(fā)子宮頸癌病例約13.15萬(wàn)，占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/4，每年死于子宮頸癌的患者約5萬(wàn)人。,高危因素及病因,HPV感染是鱗狀細(xì)胞上皮內(nèi)病變(SIL)及宮頸癌最主要高危因素. HPV基因E6,E7整合至宿主細(xì)胞基因中,導(dǎo)致由這些基因編碼的蛋白質(zhì)具有致癌性. 高危型HPV有13種：16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66

2、 其他因素包括: 吸煙,性交年齡過(guò)早,應(yīng)用口服避孕藥,免疫功能改變(HIV)等.,宮頸癌篩查的重要性,已建立了篩查系統(tǒng)的發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示： 子宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率和死亡率已經(jīng)大幅度下降 子宮頸癌是婦科腫瘤中是最容易早期發(fā)現(xiàn)、早期確診的腫瘤,NCCN簡(jiǎn)介,NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南是由21家世界頂級(jí)癌癥中心組成的非營(yíng)利性學(xué)術(shù)聯(lián)盟制訂指南，是美國(guó)腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標(biāo)準(zhǔn)，也已成為全球腫瘤臨床實(shí)踐中應(yīng)用最為廣泛的指南。每年均進(jìn)行更新。,National Comprehensive Cancer Network,宮頸癌篩查指南（NCCN),宮頸癌篩查的對(duì)象：指有三年以上性生活（陰道性

3、交）或21歲以上有性行為的婦女，高危人群適當(dāng)提前。65歲后患宮頸癌的危險(xiǎn)性極低，故一般不主張對(duì)65歲以上的婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。USA預(yù)防服務(wù)中心：65歲；USA 癌癥學(xué)會(huì)指南：至70歲 篩查間隔：每12年一次，連續(xù)23次細(xì)胞學(xué)篩查均為正常/陰性者 間隔3年；連續(xù)2次細(xì)胞學(xué)篩查和HPV均為正常/陰性者 間隔58年。但細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV DNA檢測(cè)這一方法并未獲得FDA批準(zhǔn)。（應(yīng)個(gè)體化選擇） 篩查方法：三階梯法,宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查方案的文獻(xiàn),新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志在2011年12月總結(jié)了美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)、美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)、美國(guó)陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)有關(guān)于宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查的方案的文獻(xiàn)，對(duì)宮頸癌篩查的規(guī)范提出了以下建議

4、： 建議從21歲開始宮頸刮片篩查； 30歲之前沒(méi)有必要進(jìn)行HPV檢查； 30歲以后建議采用宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查的方案，間隔可以為每2-3年進(jìn)行一次； 65歲以后可以停止篩查。3,USA 最新篩查指南2012,21歲不篩查 2129歲 3年一次 3065歲 3年一次或加HPV檢測(cè)，如果陰性間隔5年,子宮頸病變的三階梯確診步驟：,1.子宮頸/陰道細(xì)胞病理學(xué)（cervical cytology）； 2.陰道鏡檢查(colposcopy)； 3.組織病理學(xué)診斷(cervical pathology): 全世界范圍內(nèi)專門用于篩查、診治子宮頸癌與CIN的常規(guī)方法。,1 子宮頸/陰道細(xì)胞學(xué),是三階梯技

5、術(shù)中的初級(jí)篩查技術(shù) 宮頸液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)（LBP）是目前最好的篩查工具. 推薦采用細(xì)胞病理學(xué)診斷的TBS（the bethesda system）報(bào)告系統(tǒng),1991 BETHESDA SYSTEM,足夠的標(biāo)本 滿意評(píng)估 滿意評(píng)估但局限于(說(shuō)明原因) 不滿意的評(píng)估(說(shuō)明原因) 一般分類 正常范圍 良性細(xì)胞改變:見(jiàn)描述性診斷,1991 BETHESDA SYSTEM,描述性診斷 良性細(xì)胞改變 感染 毛滴蟲性陰道炎 霉菌 微生物形態(tài)學(xué)符合假絲酵母類 優(yōu)勢(shì)微球桿菌 微生物形態(tài)學(xué)符合陰道內(nèi)菌群改變 細(xì)菌 微生物形態(tài)學(xué)符合放線菌屬 細(xì)胞改變與單純皰疹病毒相關(guān) 其他,1991 BETHESDA SYSTEM,

6、反應(yīng)性改變 反應(yīng)性細(xì)胞改變相關(guān)因素 發(fā)炎(包括典型修復(fù)) 炎癥性萎縮(萎縮性陰道炎) 放射 宮內(nèi)避孕工具的應(yīng)用 其他,1991 BETHESDA SYSTEM,上皮細(xì)胞異常 鱗狀細(xì)胞 未確定意義的不典型鱗狀細(xì)胞: qualify 低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)包含HPV感染及CIN I 高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)包含CIN2及CIN3 鱗狀細(xì)胞癌,1991 BETHESDA SYSTEM,腺體細(xì)胞 子宮內(nèi)膜細(xì)胞,細(xì)胞學(xué)上良性,絕經(jīng)期婦女 未確定意義的不典型腺體細(xì)胞:qualify 子宮頸管腺癌 子宮外腺癌 腺癌:NOS(non-organ-specific),1991 BETHESDA S

7、YSTEM,其他惡性腫瘤:明確說(shuō)明 激素評(píng)估(僅適用于陰道涂片) 激素水平與年齡及病史相符 激素水平與年齡及病史不相符:具體說(shuō)明 不能評(píng)估激素水平:具體說(shuō)明,細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果總體分類,未見(jiàn)上皮內(nèi)病變細(xì)胞或惡性細(xì)胞（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM） 其他（如子宮內(nèi)膜細(xì)胞出現(xiàn)在40歲以后婦女涂片中） 上皮細(xì)胞異常：包括鱗狀細(xì)胞和腺細(xì)胞異常。,鱗狀細(xì)胞異常,（1）非典型鱗狀細(xì)胞 (atypical squamous cells，ASC)：上皮細(xì)胞異常提示鱗狀上皮內(nèi)病變，但在數(shù)量或質(zhì)量上不足以確定診斷。 包括意義不明的非典型鱗

8、狀上皮細(xì)胞（ASC-US） 和不能排除HSIL的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-H）。,LSIL,（2）鱗狀上皮內(nèi)低度病變 (Low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)： 包括細(xì)胞學(xué)稱為“HPV細(xì)胞病理作用的核周空穴細(xì)胞”和輕度非典型增生（CIN 1）,HSIL,（3）鱗狀上皮內(nèi)高度病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL) 包括中、重度非典型增生（CIN 2和CIN 3）和原位癌（CIS）。,SCC,（4）鱗狀細(xì)胞癌 (squamous cell carcinoma，SCC)：除呈現(xiàn)出

9、HSIL的特點(diǎn)外，細(xì)胞大小和形態(tài)顯著不一致，可以有明顯的核、漿畸形及明顯增大的單個(gè)或多個(gè)核仁， 染色質(zhì)貼邊或有明顯的分布不均勻，涂片背景中常有壞死、出血和癌細(xì)胞碎屑。,腺細(xì)胞異常,（1）非典型腺細(xì)胞，無(wú)其他具體指定或在注釋中具體指定（atypical endocervical cells NOS or specify in comments），也可簡(jiǎn)稱AGC。 非典型頸管腺細(xì)胞：頸管腺細(xì)胞核的不典型改變超過(guò)了反應(yīng)性或修復(fù)性改變，但缺乏原位腺癌或浸潤(rùn)腺癌的特點(diǎn)。非典型宮內(nèi)膜腺細(xì)胞：非典型宮內(nèi)膜腺細(xì)胞的存在可以與宮內(nèi)膜息肉、慢性宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)避孕器、宮內(nèi)膜增生或?qū)m內(nèi)膜癌有關(guān)。,（2）非典型頸管腺細(xì)

10、胞傾向瘤變（atypical endocervical cells favor neoplastic）：頸管腺細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變傾向瘤變，但無(wú)論在數(shù)量上還是在質(zhì)量上均不足以診斷原位腺癌或浸潤(rùn)腺癌。,（3）頸管原位腺癌（endocervical adenocarcinoma in situ）：是頸管腺上皮的高度病變。特點(diǎn)是核增大、深染、成層，核分裂活躍。（4）腺癌 (頸管、宮內(nèi)膜、子宮以外或不能明確來(lái)源) 。,其他惡性腫瘤,原發(fā)于子宮頸和宮體的不常見(jiàn)腫瘤 小細(xì)胞未分化癌； 類癌 ； 惡性混合中胚葉腫瘤； 肉瘤； 惡性黑色素瘤。轉(zhuǎn)移癌：常見(jiàn)的有宮內(nèi)膜癌、膀胱癌和直腸癌，可以通過(guò)盆腔的原發(fā)腫瘤直接侵及子

11、宮頸,異常細(xì)胞學(xué)的病例管理：,ASC-US病例可選擇： 高危型HPV檢測(cè)：陽(yáng)性行陰道鏡檢查 半年后細(xì)胞學(xué)檢查：結(jié)果無(wú)異常半年后再次重復(fù)檢查，兩次結(jié)果均無(wú)異常時(shí)，開始常規(guī)篩查；任何1次檢查結(jié)果出現(xiàn)異常都要行陰道鏡檢查。 陰道鏡檢查 對(duì)ASC-H 、LSIL、HSIL病例：陰道鏡檢查及活檢。,非典型腺細(xì)胞病例管理： （1）所有非典型腺細(xì)胞病例都應(yīng)做陰道鏡、ECC、高危型HPV檢測(cè) （2）35歲或有內(nèi)膜癌高危因素或有異常陰道流血史或發(fā)現(xiàn)不典型內(nèi)膜腺細(xì)胞：還需內(nèi)膜活檢。,非典型腺細(xì)胞病例管理,宮頸活檢、ECC無(wú)異常： HPV陰性：1年后重復(fù)高危型HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué) HPV陽(yáng)性：半年后重復(fù)高危型HPV檢

12、測(cè)和細(xì)胞學(xué)，結(jié)果均為陰性轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查，任何一項(xiàng)結(jié)果有異常，均需陰道鏡檢查。 宮頸活檢無(wú)異常，ECC提示CIN或AIS或癌變：CKC。,宮頸活檢CIN ECC無(wú)異常：1年后復(fù)查高危型HPV或半年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，高危型HPV陰性或連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果無(wú)異常轉(zhuǎn)為常規(guī)篩查，結(jié)果異常時(shí)行陰道鏡檢查； ECC發(fā)現(xiàn)CIN或AIS：CKC。 宮頸活檢CIN或：CKC或LEEP。 懷疑AIS或浸潤(rùn)癌：首選CKC,具體的流程圖如下：,2 陰道鏡檢查,在陰道鏡的指導(dǎo)下，對(duì)下生殖道的可疑癌前期病變，提供評(píng)估意見(jiàn)與活檢組織學(xué)標(biāo)本 涂5%醋酸溶液，重點(diǎn)檢查宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)，主要觀察宮頸上皮和血管的細(xì)微變化。醋白上皮、點(diǎn)狀血管和

13、鑲嵌為CIN最常見(jiàn)的異常陰道鏡“三聯(lián)征”圖像 陰道鏡檢查分滿意與不滿意,妊娠期陰道鏡檢查,使用刷取法宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是安全的 妊娠期間不行ECC 只有考慮浸潤(rùn)癌或ASC-H、LSIL、HSIL時(shí)，才行陰道鏡下活檢術(shù) 陰道鏡最好由有經(jīng)驗(yàn)的陰道鏡醫(yī)生完成 任何等級(jí)CIN，都可將治療推遲到產(chǎn)后 考慮浸潤(rùn)癌才行診斷性切除術(shù)（錐切）,3 組織病理學(xué)診斷(cervical pathology):,是確診子宮頸癌及癌前病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”：經(jīng)過(guò)細(xì)胞學(xué)篩查異常、陰道鏡指示下宮頸活檢、頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）、宮頸環(huán)行電切術(shù)（LEEP術(shù)）或?qū)m頸冷刀錐切標(biāo)本所做出的組織病理學(xué)診斷。,宮頸活檢(cervical biop

14、sy),宮頸活檢：陰道鏡下進(jìn)行4個(gè)象限的多點(diǎn)活檢，選擇病變最重的部位取材，活檢應(yīng)包括病變和周邊組織，取材要包括上皮和間質(zhì)。所取的標(biāo)本按照時(shí)鐘順序分別標(biāo)記放置。 若臨床或細(xì)胞學(xué)可疑而活檢陰性時(shí)，可重復(fù)取材， 必要時(shí)采取頸管內(nèi)膜刮取術(shù)（ECC）及宮頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP)或?qū)m頸冷刀錐切術(shù)活檢。,子宮頸管搔刮術(shù)（ECC),ECC：刮取宮頸管內(nèi)膜組織送病理檢查，以明確頸管內(nèi)有無(wú)病變；CIN、癌是否累及頸管。 細(xì)胞檢查二次持續(xù)為不典型的腺細(xì)胞（AGC） 當(dāng)細(xì)胞學(xué)異?；蚺R床可疑而陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性時(shí)，應(yīng)常規(guī)做ECC 對(duì)絕經(jīng)前后的婦女宮頸萎縮或光滑時(shí)，ECC更有意義。 孕婦禁忌,宮頸環(huán)行電

15、切術(shù)(LEEP)或?qū)m頸冷刀錐切術(shù),高頻電波刀電圈切除（loop electrosurgical excision procedure, LEEP）術(shù),高頻電波刀的電圈切除 （LEEP）術(shù)是1981年法國(guó)Cartier首次報(bào)道的，90年代開始廣泛應(yīng)用的。它通過(guò)圓形電極切除宮頸組織，方形和三角形電極切除宮頸管組織。 LEEP術(shù)的另一個(gè)提法為大環(huán)狀宮頸移行帶切除術(shù)(large loop excision of the transformation zone-conization, LLETZ)。,1. LEEP應(yīng)用指征,(1) 宮頸細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查顯示CIN2、CIN3者。(2) CIN1或殘留C

16、IN1，但不能按期追蹤的病例。(3)懷疑宮頸早期浸潤(rùn)性腺鱗癌或原位癌。(4) 陰道鏡下子宮頸局部病灶輪廓不完全清楚，無(wú)法直接活檢(5) 病灶擴(kuò)展至子宮頸管內(nèi)，經(jīng)直接活檢，但組織學(xué)未能確定病變性質(zhì)?；駿CC陽(yáng)性(6)宮頸細(xì)胞學(xué)多次陽(yáng)性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或鏡下活檢陰性，ECC陰性。 。(7)宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢級(jí)別高，或提示可疑浸潤(rùn)癌。 (8)宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常，無(wú)論ECC結(jié)果如何,高頻電刀具有以下優(yōu)點(diǎn)：,(1) 精細(xì)手術(shù)效果，而傳統(tǒng)電刀不能達(dá) (2) 對(duì)臨近組織傷害小，產(chǎn)生碳化現(xiàn)象少，較少影響病理檢查結(jié)果。 (3) 病人痛苦小，疤痕小，出血和感染并發(fā)癥少。 (4) 沒(méi)有電流通

17、過(guò)身體及灼傷。,LEEP手術(shù)范圍,對(duì)于CIN2、CIN3或原位癌，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道病變直徑2.5cm應(yīng)采用冷刀（手術(shù)刀）錐切。病變直徑2.5cm采用LEEP錐切， 錐切的范圍應(yīng)超過(guò)正常組織1mm。雖然保守手術(shù)的目的是為了完成生育，但應(yīng)引起注意的問(wèn)題是，要在進(jìn)展成浸潤(rùn)癌之前及時(shí)診斷出復(fù)發(fā)性的原位癌。 有文獻(xiàn)報(bào)道LEEP錐切后的子宮切除的標(biāo)本60%左右為持續(xù)性原位癌？,LEEP術(shù)后并發(fā)癥,繼發(fā)性出血：指電圈切除術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生出血過(guò)多，其中大多數(shù)與術(shù)后感染有關(guān)。術(shù)后應(yīng)禁性生活4周，常規(guī)給予抗菌素預(yù)防性抗感染。 陰道分泌物：部分患者術(shù)后陰道分泌物較多，持續(xù)2周左右消失，但有5%的患者可能持續(xù)數(shù)周以上。 子

18、宮頸管狹窄：術(shù)后宮頸管狹窄的發(fā)生率明顯低于宮頸冷刀錐切術(shù)，據(jù)報(bào)道約有10%病例發(fā)生宮頸管狹窄。而宮頸冷刀錐切術(shù)后發(fā)生宮頸狹窄可達(dá)40%。,冷刀錐切術(shù)指征(cold knife conization),大部分指征均為L(zhǎng)EEP術(shù)取代 宮頸活檢或LEEP提示微小間質(zhì)浸潤(rùn),但不能完全確定。 妊娠期不能排除宮頸浸潤(rùn)性癌 宮頸微小浸潤(rùn)性癌治療 在宮頸廣泛原位腺癌存在的情況下,為了排除宮頸浸潤(rùn)性腺癌 年輕要求生育者原位癌應(yīng)冷刀錐切。因?yàn)橛袌?bào)道LEEP術(shù)后約60%的患者有發(fā)生持續(xù)性原位癌的危險(xiǎn)，明顯高于冷刀錐切術(shù)后，完成生育的目的后，仍要嚴(yán)密隨診。,全子宮切除術(shù),適應(yīng)癥： 無(wú)生育要求的或中老年的CIN3或原位

19、癌及部分微小浸潤(rùn)性癌患者。錐切后全子宮切除時(shí)間的選擇：錐切術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行 錐切術(shù)后48周進(jìn)行 也有人認(rèn)為，時(shí)間間隔不重要。 術(shù)前診斷一定要明確,子宮頸病變處理及隨訪：,CIN分級(jí),CIN I 輕度不典型增生 CIN 中度不典型增生 CIN 重度不典型增生及原位癌（CIS）,CIN的處理及隨訪,CIN 的處理要結(jié)合： 年齡：21歲或21歲 陰道鏡檢查：滿意或不滿意 病理結(jié)果：CIN 1,2,3 細(xì)胞學(xué)結(jié)果: ASC-US/LSIL或ASC-H/HSIL 患者意愿：保留子宮或不保留子宮,30歲細(xì)胞學(xué)（-）HPV（+）處理,細(xì)胞學(xué)正常， HPV 16/18型陽(yáng)性者需行陰道鏡檢查，其他高危型亞型陽(yáng)性者

20、可1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和高危型HPV檢測(cè)。 若無(wú)HPV分型檢測(cè)，直接行陰道鏡檢查。,CIN I的處理,可以觀察的CIN I：條件是陰道鏡檢查滿意且具備隨訪條件的病例。 需治療的CIN I：不具備隨訪條件。 可接受的治療方法有：冷凍、電灼、激光、 LEEP。如果選擇破壞性治療之前須做ECC。,CIN I的隨訪： 6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)，如無(wú)異常一年以后復(fù)查細(xì)胞學(xué)和HPV。如細(xì)胞學(xué)結(jié)果ASC-US或高危型HPV陽(yáng)性都需要陰道鏡檢查。,CIN II、III的處理,可以觀察的CIN II、III： （1）18歲少女CIN II，癌的風(fēng)險(xiǎn)幾乎是0，一年內(nèi)可行細(xì)胞學(xué)加陰道鏡隨訪，4-6個(gè)月一次； （2）18歲少女

21、CIN III，處理同成年婦女； （3）妊娠期的CIN II、III，每2個(gè)月進(jìn)行一次陰道鏡檢查。產(chǎn)后6-8周再次進(jìn)行評(píng)估，酌情處理。,需治療的CIN II、III,方法：切除療法；破壞療法；全宮切除 取決于陰道鏡檢查是否滿意，鏡檢滿意的患者移行帶的切除療法和破壞都是可以接受的，但傾向于采用切除療法， 破壞療法之前必須行ECC； 鏡檢不滿意及復(fù)發(fā)的CINII、III必須行切除治療； 子宮切除術(shù)不可作為CIN II、III的首選治療。,具體流程如下：,CIN： 治療后隨訪,無(wú)論切緣狀態(tài)如何，半年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查或1年后行高危型HPV檢測(cè),CIN或 治療后隨訪,切緣陰性：1年后復(fù)查細(xì)胞學(xué)或高危型H

22、PV檢測(cè)，高危型HPV陽(yáng)性行陰道鏡檢查。 切緣陽(yáng)性： 術(shù)后半年復(fù)查細(xì)胞學(xué)，結(jié)果無(wú)異常開始常規(guī)篩查，結(jié)果有異常時(shí)再次行陰道鏡檢查； 再次錐切，特別是高度懷疑浸潤(rùn)癌首選再次錐切。 切緣狀態(tài)未知或行冷凍治療、激光：半年后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查或1年后行高危型HPV檢測(cè)。結(jié)果無(wú)異常時(shí)，開始常規(guī)篩查，結(jié)果異常時(shí)的處理方法同上。,子宮頸癌的診斷與治療,宮頸癌診斷,宮頸癌診斷必須有組織病理學(xué)檢查. 陰道鏡下活檢,電環(huán)錐切術(shù)(loop electrical excision procedure),冷刀錐切術(shù) (cold knife conization)所提交的標(biāo)本, 病理學(xué)家需報(bào)告兩個(gè)問(wèn)題: 第一是否有癌前病變或浸

23、潤(rùn)性癌存在,第二是如果浸潤(rùn)癌存在,應(yīng)報(bào)告浸潤(rùn)深度及是否有淋巴和血管區(qū)域受累. 為了排除浸潤(rùn)性癌,建議常規(guī)行宮頸管內(nèi)膜診刮術(shù)或細(xì)胞刷取細(xì)胞檢查. 活檢時(shí)應(yīng)與宮頸表面垂直,這有利病理學(xué)家區(qū)分CIN或浸潤(rùn)性癌.,組織病理學(xué),絕大多數(shù)的宮頸癌是鱗狀細(xì)胞癌,約占95%. 其余多數(shù)是腺癌,過(guò)去20-30年宮頸腺癌比例不斷上升. 這可能與CIN的早期發(fā)現(xiàn)及治療有關(guān). university of Kanas school of medi-cine統(tǒng)計(jì)過(guò)去15年腺癌及腺鱗癌比例上升達(dá)19% . 組織學(xué)分類不同,預(yù)后不同:未分化小細(xì)胞癌常發(fā)生于年輕婦女,表現(xiàn)出更強(qiáng)的侵襲性,預(yù)后差. 當(dāng)將組織學(xué)分級(jí)和病變大小分層后

24、,宮頸鱗癌與腺癌的預(yù)后沒(méi)有明顯差異.,宮頸惡性腫瘤組織學(xué)類型,鱗狀細(xì)胞癌 角化或未角化大細(xì)胞癌 疣狀癌 腺癌 典型的頸管內(nèi)腺癌 子宮內(nèi)膜樣腺癌 透明細(xì)胞腺癌 乳頭狀癌 髓質(zhì)癌,宮頸惡性腫瘤組織學(xué)類型,腺癌變種(variants of adenocarcinoma) 惡性腺癌(微小偏差腺癌) 囊腺癌 中腎管癌 混合性上皮細(xì)胞癌 腺鱗癌 玻璃細(xì)胞癌(Glassy-cell carcinoma) 粘液性表皮樣癌 神經(jīng)內(nèi)分泌癌 類癌 小細(xì)胞癌,臨床表現(xiàn):癥狀與體征,早期病例可沒(méi)有明顯癥狀或體征,由宮頸抹片檢查發(fā)現(xiàn). 常見(jiàn)癥狀:異常子宮出血,性交后出血,陰道排污穢液體,月經(jīng)增多等.盆腔或下肢疼痛提示癌腫

25、臨近器官的轉(zhuǎn)移.下肢水腫或坐骨神經(jīng)疼痛提示癌腫侵襲到骨盆壁或與輸尿管相關(guān). 體征:外觀正常宮頸,宮頸部分或大部被癌腫所替代.,宮頸癌分期(FIGO),0期 原位癌 期 癌癥局限于宮頸(癌侵犯宮體分期不予考慮) A 鏡下浸潤(rùn)癌.所有肉眼可見(jiàn)病灶,包括表淺浸潤(rùn),為B) A1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度A2 B1 臨床癌腫最大直徑4cm B2 臨床癌腫最大直徑4cm,宮頸癌分期(FIGO),期 腫瘤超越子宮,但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3 A 無(wú)宮旁浸潤(rùn) B 有宮旁浸潤(rùn) 期 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和/或侵犯到陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無(wú)功能 A 腫瘤侵犯到陰道下1/3沒(méi)有侵犯到骨盆壁 B 腫瘤侵犯到骨盆壁和/或

26、引起腎盂積水或腎無(wú)功能 A 腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和或超出真骨盆 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,圖一 宮頸癌分期(期),圖二 宮頸癌分期(期),圖三 宮頸癌分期(期),圖四 宮頸癌分期(期),宮頸癌術(shù)前評(píng)估,X線檢查:胸片,鋇灌腸,腎靜脈造影(IVP)等.鋇灌腸及IVP對(duì)評(píng)估早期患者(small stage or)幫助不大. CT和 MRI檢查有助于制定治療方案,但不能應(yīng)用于改變臨床分期. CT檢查對(duì)初步了解腎臟,輸尿管情況和盆腔,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)情況有所幫助; MRI檢查可以提供對(duì)宮頸癌大小更好的評(píng)估. 膀胱鏡檢查和乙狀結(jié)腸鏡檢查對(duì)巨大宮頸癌患者是否診斷為期有幫助. A和B期患者術(shù)前評(píng)估僅需要前位及側(cè)位胸

27、片,全血計(jì)數(shù)(CBC),生化檢查等.,宮頸癌手術(shù)分期的爭(zhēng)論,宮頸癌手術(shù)分期一直存在爭(zhēng)論,一些醫(yī)療合作組要求對(duì)患者施行腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)以建立手術(shù)分期,一些臨床醫(yī)生認(rèn)為這是對(duì)宮頸癌患者治療前評(píng)估必不可少的一部分. 腹膜外淋巴結(jié)清掃術(shù)可以發(fā)現(xiàn)一部分CT及 MRI檢查淋巴結(jié)陰性患者的轉(zhuǎn)移癌.但是很多患者淋巴結(jié)陰性或被施予同樣的外照射治療.這些患者本來(lái)可以行廣泛全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療,但沒(méi)有施行.,宮頸癌手術(shù)分期的爭(zhēng)論,小部分病人通過(guò)分期性淋巴結(jié)清掃術(shù)(stage lymphadenectomy)發(fā)現(xiàn)有鏡下主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可從擴(kuò)大外照射治療受益. Cosin等報(bào)告266名病人在接受放療前行分期性淋巴結(jié)

28、清掃術(shù),133名病人手術(shù)證實(shí)有盆腔或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性,這些病人中44名存活超過(guò)5年,在266名病人中占17%. 266病人中3名死于治療相關(guān)性原因,18.4%的病人出現(xiàn)淋巴水腫,10.5%的病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(Grade 4).這一組患者中鏡下淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者生存率得到提高.,宮頸癌治療,宮頸癌一般采用手術(shù)或放射治療,也有聯(lián)合使用兩種治療手段.單獨(dú)應(yīng)用并發(fā)癥發(fā)生率為3-11%,聯(lián)合應(yīng)用并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到30%或以上.多數(shù)患者采用單一治療手段.,微小浸潤(rùn)癌的治療,定義: 宮頸微小浸潤(rùn)癌是指癌腫浸潤(rùn)間質(zhì)深度3mm,沒(méi)有淋巴和血管區(qū)域的受累.這種情況下發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)率3mm或有血管區(qū)域受累,應(yīng)更積

29、極處理. 這種定義及處理僅適于宮頸鱗癌,不適于宮頸腺癌,目前沒(méi)有可接受的宮頸腺癌的微小浸潤(rùn)癌的定義,宮頸微小腺癌的治療應(yīng)個(gè)體化,并與患者討論決定.,宮頸癌手術(shù)方式的選擇,宮頸癌手術(shù)方式首先由Wertheim提出,再由Meigs修正,Piver等提出擴(kuò)大子宮切除術(shù)的5個(gè)等級(jí) class筋膜外子宮切除術(shù)(extrafascial hyster-ectomy).確保切除所有宮頸組織,不需要從輸尿管隧道分離輸尿管.這種手術(shù)適于巨大,桶狀癌腫經(jīng)放療不完全反應(yīng)的宮頸癌.,宮頸癌手術(shù)方式的選擇,Class 廣泛全宮切除術(shù),更多的宮旁組織被切除,但保留遠(yuǎn)端輸尿管及膀胱的血供. 輸尿管從輸尿管隧道分離開來(lái), 但

30、膀胱子宮韌帶(pubovesical)完好保留, 一半的宮骶韌帶及主韌帶被切除. 可自行決定是否行盆腔淋巴清掃術(shù), 但一般臨床醫(yī)生都會(huì)選擇盆腔淋巴清掃術(shù). 這種手術(shù)適于比較少見(jiàn)的情況, 即微小浸潤(rùn)癌行錐切術(shù)后發(fā)現(xiàn)有更深浸潤(rùn)可能.,宮頸癌手術(shù)方式的選擇,. class(meigs) 廣泛全子宮切除術(shù),包括廣泛的陰道旁組織及宮旁組織,并盆腔淋巴清掃術(shù).子宮動(dòng)脈在髂內(nèi)動(dòng)脈處結(jié)扎,輸尿管完全從輸尿管隧道游離,膀胱子宮韌帶完全切除,保留遠(yuǎn)端輸尿管與膀胱上動(dòng)脈之間小部分的側(cè)部組織,以減少輸尿管陰道瘺的發(fā)生.宮骶韌帶在靠近骶骨處切除,主韌帶在靠近骨盆側(cè)壁處切除,切除陰道上1/3組織. 宮頸癌A2,B1,部分

31、B2及A (small stage A)患者采用根治性全宮切除術(shù)和盆腔淋巴清掃術(shù).,圖五廣泛全子宮切除術(shù),宮頸癌手術(shù)方式的選擇,Class 廣泛全子宮切除術(shù)包括更廣泛的陰道旁組織和宮旁組織的切除,必有時(shí)切除髂內(nèi)動(dòng)脈管壁.輸尿管壁上所有組織切除,陰道上段3/4切除.適于中央型復(fù)發(fā)宮頸癌患者,并且能保留膀胱功能. Class盆腔臟器清除術(shù), 包括全盆清除術(shù),前盆清除術(shù)和后盆清除術(shù). Class及Class很少應(yīng)用.,廣泛全宮切除術(shù)的危險(xiǎn)及并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥: 麻醉并發(fā)癥及死亡,術(shù)中出血,可能需要輸血,術(shù)中損傷,包括膀胱,輸尿管,直腸等. 術(shù)后并發(fā)癥: 膀胱陰道瘺,輸尿管陰道瘺,盆腔朧腫, 深靜脈血

32、栓形成 (DVT), 或肺栓塞. 還包括陰道縮短, 暫時(shí)性膀胱功能失調(diào). 總的并發(fā)癥發(fā)生率為2-3%.,根治性全宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn),正確評(píng)價(jià)盆腔和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移性疾病 絕經(jīng)前患者,可保留卵巢功能 減少陰道變形及隨后的性交困難的危險(xiǎn) 減少長(zhǎng)期膀胱及尿道機(jī)能不全的危險(xiǎn),放射治療及危險(xiǎn)和并發(fā)癥,包括外照射及腔內(nèi)照射.幾乎可以治療所有宮頸癌患者.以B, 和A期患者采用為多. 并發(fā)癥:急性或早期并發(fā)癥包括腹瀉,皮膚反應(yīng),放射部位皮膚脫水,尿道陰道瘺,膀胱陰道瘺等.慢性或遲發(fā)并發(fā)癥包括陰道纖維化及攣縮,直腸炎,膀胱炎等,大約6-14%的患者需要外科手術(shù)矯形.,放射治療的優(yōu)點(diǎn),可能應(yīng)用于治療絕大部分宮頸癌患者 治療

33、巨大宮頸癌比外科手術(shù)好 不需要暴露在長(zhǎng)時(shí)間的外科手術(shù)及麻醉 大部分治療可以在門診進(jìn)行 優(yōu)異的治愈率,宮頸癌的聯(lián)合治療,術(shù)前或術(shù)后放療有利于提高治愈率. 術(shù)后放療:包括有爭(zhēng)議的分期性淋巴結(jié)清掃術(shù)后放療;廣泛全子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性或有其他復(fù)發(fā)高危因素的患者;子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌患者. 放療后手術(shù):宮頸桶狀,較大的宮頸癌,經(jīng)放療后不完全反應(yīng)或不完全消退者;宮頸癌并盆腔包塊,迅速增大的子宮并肌瘤或子宮脫垂等.,意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤(rùn)癌,原因:術(shù)前錯(cuò)誤的宮頸抹片陰性結(jié)果,術(shù)前對(duì)不正常的宮頸抹片的不恰當(dāng)評(píng)估,術(shù)前沒(méi)有行宮頸抹片檢查或沒(méi)有作宮頸錐切術(shù)排除宮頸浸潤(rùn)癌.其他原因包括術(shù)

34、前對(duì)陰道不正常出血的錯(cuò)誤評(píng)估,術(shù)前側(cè)診斷為內(nèi)膜癌,術(shù)后病理證明來(lái)源為宮頸管粘膜. 處理:一般選擇術(shù)后放療,如果患者一般情況好,可選用廣泛宮旁切除術(shù)及陰道頂端切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù).,妊娠合并宮頸癌,妊娠期宮頸癌發(fā)病率及腫瘤大小與非妊娠婦女相似. 妊娠早期第一次產(chǎn)檢必需做宮頸細(xì)胞抹片檢查,必有時(shí)行陰道鏡檢查和宮頸活檢,不主張宮頸管診刮. 妊娠合并宮頸細(xì)胞不典型增生,3個(gè)月內(nèi)連續(xù)追蹤陰道鏡檢查,產(chǎn)后再詳細(xì)陰道鏡檢查及宮頸管診刮內(nèi)膜檢查.,妊娠合并宮頸癌,妊娠期不能排除浸潤(rùn)性宮頸癌,應(yīng)行宮頸錐切檢查,一般于孕13-14周施行.如證實(shí)為微小浸潤(rùn)癌,單純錐切術(shù)已足夠,如為宮頸腺癌或?qū)m頸鱗癌間質(zhì)浸潤(rùn)

35、深度超過(guò)3mm,應(yīng)按孕期及分期作出不同決定. 早孕及早中孕,期患者, 一般施行廣泛全宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù);-期患者,采用放療. 晚中孕及晚孕, 期患者,剖宮取胎并廣泛全宮切除術(shù); -期患者,剖宮取胎后放療.,巨大宮頸癌或進(jìn)展期宮頸癌,初始腫瘤體積或大小和疾病擴(kuò)展提示預(yù)后不良. 期-期患者降低了局部或全身控制的可能性,并存在較高主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn). 放療依然是巨大宮頸癌和進(jìn)展期宮頸癌的主要治療方法. 聯(lián)合使用放療和化療的方法還在研究中,已經(jīng)有將羥基尿及順鉑作為放療增敏劑以擴(kuò)大放療效應(yīng)的報(bào)道 GOG和RTOG資助的臨床實(shí)驗(yàn)已證實(shí)了放療聯(lián)合化療及放療增敏劑的益處.這一組是在放療的同時(shí)或放

36、療后進(jìn)行化療的.,巨大宮頸癌或進(jìn)展期宮頸癌,新輔助化療是在放療前應(yīng)用順鉑或順鉑聯(lián)合化療減少腫瘤體積,已經(jīng)有幾個(gè)研究證實(shí)了良好的反應(yīng)率,但對(duì)全部的生存率僅有很小的影響. 最初診斷巨大宮頸癌或進(jìn)展期宮頸癌的患者,如果可能應(yīng)提供參加臨床實(shí)驗(yàn)的機(jī)會(huì).過(guò)度的悲觀是不必有的,就算B期患者,腫瘤已浸潤(rùn)到骨盆壁,5年生存率仍然達(dá)到大約30%.對(duì)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,擴(kuò)大范圍的放療可起一定作用,不幸的是,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,幾乎沒(méi)有被治愈過(guò),聯(lián)合放化療可能會(huì)對(duì)一些患者起作用.,進(jìn)展期宮頸癌的特殊問(wèn)題,輸尿管阻塞:應(yīng)放置輸尿管導(dǎo)管,經(jīng)皮或經(jīng)膀胱鏡放置.少見(jiàn)是情況下,輸尿管阻塞患者可發(fā)生腎功能衰竭,特別是老年婦女并多個(gè)醫(yī)療問(wèn)題和不可治愈的癌癥. 大量,持續(xù)的陰道出血:由腫瘤浸潤(rùn)陰道壁后壞死引起,大部分患者應(yīng)用次硫酸鐵溶液(Monsel solution)后可止血,如果失