1、,鼻咽癌放療患者的護理 放療科,目錄,學習目的,1.了解鼻咽癌的概述、治療方法 2.熟悉鼻咽癌的臨床癥狀和放療并發(fā)癥 3.掌握RGOT急性反射性損傷分級標準 4.掌握鼻咽癌放療的護理要點 5.掌握鼻腔大出血的搶救,概述,鼻咽癌（Nasopharynx cancer NPC）：是指原發(fā)于鼻咽腔上皮組織的惡性腫瘤. 鼻咽(Nasopharynx)又稱為上咽部或咽的鼻部，位于顱底與軟腭之間，連接鼻腔和口腔，為呼吸的通道,考點：咽隱窩是鼻咽癌的好發(fā)部位。,流行病學,是我國高發(fā)腫瘤之一，尤以廣東、廣西、湖南、福建為多發(fā) 男女比例為3:1 多在40-50歲 以低分化鱗癌為多見,病因,病因不明確 EB病毒感

2、染 環(huán)境和飲食 遺傳,臨床表現(xiàn),1、涕血：涕中帶血或回吸性血涕，晨起多見 2、耳鳴、聽力減退、耳塞：腫瘤壓迫咽鼓管所致，是鼻咽癌早期癥狀 3、頭痛：為最常見的癥狀，特點為單側(cè)的持續(xù)性頭痛 4、復視：腫瘤侵犯腦神經(jīng)所致,臨床表現(xiàn),5、面麻：面部皮膚麻木感，痛覺和觸覺減退或消失 6、鼻塞：腫瘤堵塞后鼻孔所致 7、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀：常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀，也可能是唯一癥狀。淋巴結(jié)質(zhì)硬，活動度差，無壓痛 8、其他癥狀：其他遠處轉(zhuǎn)移癥狀,三大體征,1.鼻咽腫物 2.頸部腫塊 3.腦神經(jīng)受累的表現(xiàn),治療,放射治療是目前最有效的治療手段 配合化療、免疫治療，極少數(shù)進行手術(shù) 放療療效：早期五年生存率達90%以

3、上 晚期五年生存率達50%,放射治療,放療流程：確定病變范圍和臨床分期 選擇治療方式 確定放療照射技術(shù)（常規(guī)、適形、調(diào)強） 體位固定模擬定位機拍片或做CT定位 定位片上勾劃照射野形狀或CT定位圖像上勾劃靶區(qū) 制作整體鉛模或多葉準直器參數(shù) 復位拍驗證片驗證 實際測量并計算處方劑量放射治療,放療并發(fā)癥,全身反應(yīng),骨髓抑制,白細胞（WBC）1109L（4-10109），中性粒細胞0.5109L（1.8-6.3109），采取保護性隔離 血小板（PLT）50109L（100-300109L）臥床休息，避免做引起出血的動作 PLT10109L絕對臥床，警惕發(fā)生內(nèi)臟出血 血紅蛋白（Hb）60gL（男：120

4、-160gL，女：110-150gL）臥床休息，動作緩慢,放療并發(fā)癥,局部反應(yīng),鼻腔大出血,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,急性放射性皮膚反應(yīng)分級,根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（RTOG）急性放射損傷分級標準,放療并發(fā)癥,局部反應(yīng),鼻腔大出血,急性放射性口腔黏膜反應(yīng)分級,放療后2-3周最嚴重 RTOG急性放射損傷分級標準,急性放射性口腔黏膜反應(yīng)分級,放療后2-3周最嚴重 RTOG急性放射損傷分級

5、標準,二、放療護理,急性放射性口腔黏膜反應(yīng)分級,放療后2-3周最嚴重 RTOG急性放射損傷分級標準,二、放療護理,放療并發(fā)癥,局部反應(yīng),鼻腔大出血,放射性損傷,放射性腮腺損傷 放射性中耳炎 放射性下頜關(guān)節(jié)炎 放射性下頜骨骨髓炎 放射性垂體功能低下 放射性視神經(jīng)損傷 放射性腦，脊髓損傷 放射性頸部皮膚萎縮與肌肉纖維化,放療并發(fā)癥,局部反應(yīng),鼻腔大出血,鼻腔大出血,原因： 1腫瘤晚期，鼻咽部病變廣泛，侵犯顱底、骨質(zhì)破壞、侵及頸內(nèi)動脈； 2.放療后腫瘤縮小，瘤組織壞死脫落，周圍組織不能有效修復，導致血管破裂引起大出血； 3.多見放療后復發(fā)病例。放療后局部血管硬化，脆性增加，黏膜干燥，腫瘤壞死易形成潰

6、瘍，合并感染致潰瘍加深，最終血管破裂大出血。,搶救要點,鼻咽大出血,協(xié)助病人將頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)血液和血凝塊,通知醫(yī)師,評估出血量，觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)窒息的表現(xiàn)，予吸引器吸出口中血液，立即取頭低足高位，并輕輕拍打病人背部，促使凝血塊的排出,吸氧，必要時行人工呼吸機輔助呼吸,建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入止血藥，補充血容量,及時清除及擦干血跡，安撫病人，緩解恐懼心理,記錄出血量，書寫護理記錄，并認真交接班,鼻咽癌放療的護理,放療配合指導 飲食指導 皮膚護理 口腔護理 功能鍛煉 心理護理 出院指導 鼻腔大出血護理（結(jié)合案例）,1.放療配合指導,進放射治療室不能帶入金屬物品如手機、

7、手表、鋼筆等 照射時不可移動位置，以免照射在正常組織上。 要始終保持照射野標記清晰，如發(fā)現(xiàn)不清晰，應(yīng)及時請主管醫(yī)師描畫清楚。 每周復查血象和肝腎功能等各項檢查，配合護士定期評估放療情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理放療反應(yīng),2.飲食指導,戒煙戒酒，忌食辛辣刺激食物 三高一低、清淡易消化 多進食蔬菜水果 選用蛋白質(zhì)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物 飲水:3000ml/天,3.皮膚護理,保持照射野標記的清晰 照射野皮膚忌刺激，勿摩擦 選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物 保持照射野皮膚的清潔干燥 避免陽光直射 脫皮忌手撕，禁剃毛,4.口腔護理,放療前要潔齒，拔除齲齒 保持口腔清潔衛(wèi)生，勤漱口 軟毛刷刷牙 口腔黏膜反應(yīng)者使用特殊溶液漱口

8、 疼痛時可用含有局麻藥的漱口水漱口,5.功能鍛煉,5.1鼻腔沖洗 目的：鼻腔沖洗可降低鼻咽癌放射治療后鼻粘膜放射性損傷，減輕不適感，促進正常粘膜修復，鼻咽癌患者進行規(guī)律的鼻腔沖洗還可以明顯降低鼻咽局部感染的概率。,5.1鼻腔沖洗,先患者取坐位，頭前傾30度，一手托住受水器，張口慢慢呼吸，再而另一手將連接于出水口端塞入一側(cè)鼻腔，與鼻底部平行，沖洗液緩緩流入鼻腔，進入后鼻孔，從另一側(cè)后鼻孔進入對側(cè)鼻腔流出，進入彎盆內(nèi)，不斷進水，將鼻腔內(nèi)鼻痂和鼻涕軟化沖出。每日晨起、睡前或放療前30分鐘，遵醫(yī)囑或用溫開水（最佳推薦）沖洗，每日至少三次，每次用量約1000ml，也可根據(jù)病情酌情增加沖洗次數(shù)及沖洗液的量

9、。,5.2顳頜關(guān)節(jié)自我按摩,目的:預(yù)防止顳頜關(guān)節(jié)功能障礙。 方法:在顳頜關(guān)節(jié)處作輕柔按摩，以手指指腹按壓，順時針或逆時針進行轉(zhuǎn)動（每日次，每次35分鐘）。,5.3頸部運動,目的：有效防治頸部軟組織纖維化。 方法：頭頸向左（右）側(cè)彎、低頭（仰頭）、360旋轉(zhuǎn)，動作速度宜緩慢，幅度不宜過大（重度高血壓及頸椎病者慎做，早晚各一次，以機體最大耐受量為原則，運動過程中出現(xiàn)頭暈?zāi)垦t立即停止）。,5.4張口運動,目的：防止顳頜關(guān)節(jié)纖維化導致的張口困難。 方法：口唇張至最大時停留5秒再閉合（早、中、晚堅持各100次）。,5.5鼓腮運動,目的：預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)及其周圍肌肉組織的纖維化，增加鼓室壓力，減輕耳部并發(fā)癥

10、。 方法：口唇閉合，然后鼓氣，使腮部擴展至最大，停5秒后排出氣體。,5.6叩齒運動,目的：活動顳頜關(guān)節(jié)；堅固牙齒，鍛煉咀嚼肌。 方法：上下齒左右運動及輕輕咬合，如嚼口香糖最后用舌舔牙周35圈結(jié)束。,5.7 漱口運動,目的：消除齒縫間食物殘渣，達到爽口潔齒和鍛煉牙齦肌肉的目的。 方法：每次進食后用溫水（3540）漱口，鼓腮吸吮結(jié)合，充分含漱13分鐘。,5.8彈舌運動,目的：防止舌頭、口腔黏膜、咀嚼肌退化。 方法：微微張開口，讓舌頭在口腔里彈動，發(fā)出“噠噠”的響聲。,5.9吞咽運動,目的：減輕口舌干燥、運動舌頭、牙齒、腮部的肌肉，防止口腔功能退化而發(fā)生吞咽困難。 方法：吞咽運動，使唾液下咽。,5.

11、功能鍛煉,漱口,搖頭,扣齒,吞咽,彈舌,鼓腮,張口鍛煉,關(guān)節(jié)運動,5.功能鍛煉,6.心理護理,悲觀低落情緒 放療反應(yīng) 喪失治療信心 講解放療的意義、并發(fā)癥發(fā)生的原因 講解堅持預(yù)防及治療措施的意義 消除患者的恐懼感 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,7.出院指導,飲食要求營養(yǎng)豐富，繼續(xù)多飲水 要減少外出，以防感冒后發(fā)生感染 繼續(xù)保護皮膚 適量運動 長期隨訪:放療后1-2個月應(yīng)進行第一次隨訪，以后應(yīng)遵守醫(yī)生的吩咐，按時來院隨訪。一般治療后2年內(nèi)1-3個月隨訪一次，2年后3-6個月隨訪一次，以了解腫瘤控制情況，以及有無放療后期反應(yīng)等。,案例分析,基本資料：患者,李某某，男性，42歲。 主訴：確診“鼻咽癌”4周，誘

12、導化療后2周。 病史：2017.10.29因發(fā)現(xiàn)“左頸腫物2月”就診我科，行頸部淋巴結(jié)活檢查，病理提示：非角化性未分化癌， 予“氟尿嘧啶250mg+順鉑40mg”化療2個周期，過程順利。 治療：擬入院行鼻咽癌根治性放療，總放療次數(shù)33次，照射劑量50Gy/f 放療第2次時復查血常規(guī)示:WBC 2.49109/L（正常值3.5-9.5*109/L），予惠爾血升白治療； 放療第15次時頸部皮膚呈暗紅色，即頸部皮膚色素沉著； 放療第21次時出現(xiàn)咽喉部疼痛及張口受限, 予碳酸氫鈉和VitB12溶液漱口，泰勒寧1#tid疼痛有所好轉(zhuǎn)； 放療第25次時患者突發(fā)鼻腔大量出血，滴入1%呋麻液進行鼻腔止血，但仍

13、有出血，請耳鼻喉科醫(yī)生緊急會診進行鼻腔填塞止血處理后好轉(zhuǎn)。,病例分析,1,2,3,根據(jù)案例患者出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？,患者出現(xiàn)鼻咽大出血原因及搶救要點？,鼻咽癌患者放療期間觀察要點？,案例分析,基本資料：患者,李某某，男性，42歲。 主訴：確診“鼻咽癌”4周，誘導化療后2周。 病史：2017.10.29因發(fā)現(xiàn)“左頸腫物2月”就診我科，行頸部淋巴結(jié)活檢查，病理提示：非角化性未分化癌， 予“氟尿嘧啶250mg+順鉑40mg”化療2個周期，過程順利。 治療：擬入院行鼻咽癌根治性放療，總放療次數(shù)33次，照射劑量50Gy/f 放療第2次時復查血常規(guī)示:WBC 2.49109/L（正常值4-10*109/L），

14、予惠爾血升白治療； 放療第15次時頸部皮膚呈暗紅色，即頸部皮膚色素沉著； 放療第21次時出現(xiàn)咽喉部疼痛及張口受限，予碳酸氫鈉和VitB12溶液漱口，泰勒寧1#tid疼痛有所好轉(zhuǎn)； 放療第25次時患者突發(fā)鼻腔大量出血，滴入1%呋麻液進行鼻腔止血，但仍有出血，請耳鼻喉科醫(yī)生緊急會診進行鼻腔填塞止血處理后好轉(zhuǎn)。,病例分析,1,根據(jù)案例患者出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？,骨髓抑制 放射性皮膚反應(yīng) 放射性口腔黏膜反應(yīng) 下頜關(guān)節(jié)纖維化導致張口困難 鼻出血,病例分析,2,患者出現(xiàn)鼻咽大出血原因及搶救要點？,原因： 1腫瘤晚期，鼻咽部病變廣泛，侵犯顱底、骨質(zhì)破壞、侵及頸內(nèi)動脈； 2.放療后腫瘤縮小，瘤組織壞死脫落，周圍組織

15、不能有效修復，導致血管破裂引起大出血； 3.多見放療后復發(fā)病例。放療后局部血管硬化，脆性增加，黏膜干燥，腫瘤壞死易形成潰瘍，合并感染致潰瘍加深，最終血管破裂大出血。,病例分析,2,患者出現(xiàn)鼻咽大出血原因及搶救要點？,搶救要點：,鼻咽大出血,協(xié)助病人將頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)血液和血凝塊,通知醫(yī)師,評估出血量，觀察生命體征變化,保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)窒息的表現(xiàn)，予吸引器吸出口中血液，立即取頭低足高位，并輕輕拍打病人背部，促使凝血塊的排出,吸氧，必要時行人工呼吸機輔助呼吸,建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入止血藥，補充血容量,及時清除及擦干血跡，安撫病人，緩解恐懼心理,記錄出血量，書寫護理記錄，并認真交接班,鼻出血箱,鼻出血箱,病