1、.,新生兒高頻振蕩通氣,廣州市兒童醫(yī)院新生兒科 周 偉,.,您想有 一個快樂的人生嗎？那么，請,.,要有目標(biāo)和追求,.,經(jīng)常保持微笑,經(jīng)常保持微笑,.,學(xué)會和別人分享,學(xué)會和別人分享,.,樂于助人,.,保持自己的一顆童心,.,學(xué)會和各種人愉快地相處,.,學(xué)習(xí) 新技能 保持 幽默感,.,要能處亂不驚,.,學(xué)會寬恕他人,.,要有幾個知心朋友,.,常和別人保持合作 并從中得到樂趣,.,最好能夠有點男歡女愛，呵呵,.,保持高度的自信心,.,尊重弱者,.,偶爾放縱自己一下,.,具備膽識和勇氣,.,最后，不要財迷,.,祝您： 擁有一個 快樂的 人 生！,.,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和

2、理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,.,新生兒高頻振蕩通氣,高頻通氣（high frequency ventilation, HFV） 小于或等于解剖死腔的潮氣量 高的通氣頻率（頻率150次/min或2.5Hz） 較低的氣道壓力,.,新生兒高頻振蕩通氣,高頻通氣分類 （氣道內(nèi)高頻壓力/氣流變化；主/被動呼氣） 高頻噴射通氣（HFJV） 高頻振蕩通氣（HFOV） 高頻氣流阻斷（HFFI） 高頻正壓通氣（HFPPV）,.,新生兒高頻振蕩通氣,高頻振蕩通

3、氣 肺保護(hù)通氣策略 不增加氣壓傷 有效提高氧合,.,新生兒高頻振蕩通氣,HFOV是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)1517 Hz。由于頻率高，其每次潮氣量接近或小于解剖死腔，其主動的呼氣原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體抽吸出體外），保證了機(jī)體CO2的排出。側(cè)枝氣流可以充分溫濕化。因此，HFOV是目前公認(rèn)的最先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。,.,新生兒高頻振蕩通氣通氣策略,應(yīng)用HFOV常根據(jù)臨床需要采取兩種不同的通氣策略，即高肺容量策略和低肺容量策略。 高肺容量策略適合于RDS或其它一些以彌漫性肺不張為主要矛盾的疾?。?低肺容量策略主要用于限制性肺部疾患，尤其是氣漏綜合癥和肺發(fā)育不良等； 兩種策略均提

4、倡用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生后感染性肺炎以及PPHN。,.,新生兒高頻振蕩通氣高肺容量策略,使MAP比CMV時略高，在肺泡關(guān)閉壓之上，促進(jìn)萎陷的肺泡重新張開，即肺泡復(fù)張，并保持理想肺容量，改善通氣，減少肺損傷。 要避免過度肺膨脹,.,新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法,持續(xù)肺充氣： 先將MAP調(diào)至比CMV高12cmH2O，然后將MAP快速升高到30cmH2O持續(xù)充氣15秒后回到持續(xù)肺充氣前的壓力，間隔20min或更長時間重復(fù)1次直到氧飽和度改善。 （停止振蕩僅在持續(xù)側(cè)枝氣流下，調(diào)節(jié)MAP紐，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）,.,新生兒高頻振蕩通氣肺泡復(fù)張方法,

5、逐步提高振蕩的MAP： 通過調(diào)節(jié)MAP來復(fù)張肺容量。首先設(shè)置頻率，P =30%40%，調(diào)整P使胸壁運(yùn)動適度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時23cmH2O，以12cmH2O幅度逐漸增加，直到血氧飽和度90%。一旦情況改善，逐漸下調(diào)FiO2、MAP、P。（如果呼吸機(jī)設(shè)有嘆息鍵，則可直接按下此鍵，并維持1520秒）,.,新生兒高頻振蕩通氣低肺容量策略,即最小壓力策略。先將頻率置于10Hz（600次/min），設(shè)置P，初始為35%40%，根據(jù)PCO2值調(diào)整P，一旦P選定，調(diào)節(jié)MAP，使其低于CMV時的10%20%，調(diào)整中應(yīng)保證血壓和中心靜脈壓正常。一旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，開始

6、下調(diào)MAP。,.,新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論,至少有6種機(jī)制參與了氣體輸送和交換過程： 對流通氣(Convective ventilation) 鐘擺式充氣(Pendelluft) 非對稱流速剖面(Asymmetrical velocity profiles) 分子彌散(Molecular Diffusion) 心源性震蕩混合(Cardiogenic Mixing) 泰勒彌散(Taylor dispersion),.,新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論,.,新生兒高頻振蕩通氣氣體交換理論,一般來說， 大氣道：湍流，對流通氣和泰勒彌散為主 小氣道：層流，對流通氣為主 肺 泡：心源性震動及分子彌散

7、為主。,.,HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制,CMV引起肺損傷的機(jī)制 氣壓傷：氣道高壓力引起的損傷 容量傷：肺泡過度充氣和氣體分布不勻 閉合傷：肺泡重復(fù)打開/閉合 氧中毒：高濃度氧氣吸入 生物傷：炎性細(xì)胞因子引起的損傷,.,HFOV減少機(jī)械通氣肺損傷的機(jī)制,生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡擴(kuò)張和回縮過程中容積/壓力變化減至最小，對肺泡和心功能的氣壓/容量傷及心功能抑制明顯降低。 HFOV通過肺復(fù)張，最佳肺容量策略，使潮氣量和肺泡壓明顯低于CMV，同時可在較低的吸入氧濃度維持與CMV相同的氧合水平，從而減輕了氧中毒的危險性。,.,HFOV與CMV的氣道與肺泡內(nèi)壓力比較,.,通氣量與急性肺損傷的關(guān)

8、系,.,新生兒高頻振蕩通氣工作原理,氧合和通氣的控制是彼此獨(dú)立的。 Oxygenation取決于 MAP FiO2 Ventilation取決于 Delta-P（心搏量）（） F（呼吸機(jī)）（） I-time （）,.,高頻振蕩通氣氧合通氣效果判斷,氧合良好 HFOV后24h內(nèi) FiO2可降低10% OI42提示氧合失敗、難以存活 通氣良好 PaCO2維持在100cmH2O（約74mmHg）以下 同時pH7.25,.,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣

9、的應(yīng)用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,.,高頻振蕩通氣參數(shù)選擇的依據(jù),體重 呼吸系統(tǒng)病理生理變化：氣道阻力/肺和胸廓順應(yīng)性；肺泡充盈程度和均勻性；肺泡結(jié)構(gòu)完整性；V/Q比例；肺循環(huán)狀態(tài) 心臟循環(huán)功能：左右心功能狀態(tài) 代謝率,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)平均氣道壓(MAP),選擇合理的FiO2，根據(jù)監(jiān)測的SaO2從5cmH2O（0.490kPa）逐步上調(diào)MAP，直到SaO2滿意為止（95%96%），最后根據(jù)胸片肺膨脹情況和PaO2（6090mmHg即8.012.0kPa）確定MAP值,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)平均氣道壓(MAP),MAP的初始設(shè)置較常規(guī)機(jī)械通氣(CMV)時高23cmH2O或與C

10、MV時相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6， SaO290%。 一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要謹(jǐn)慎，避免肺過度通氣。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)頻率（F）,一般用1015Hz，體重越低選用頻率越 高。HFOV和CMV不同，降低頻率，可使VT 增加，從而降低PaCO2。 通常情況HFOV不根據(jù)PaCO2調(diào)整頻率。 在HFOV治療過程中一般不需改變頻率。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸氣時間百分比,不同品牌的呼吸機(jī)吸氣時間百分比不同。 Humming V型和SLE5000型固定為0.5； Sensor Medics 3100A提供的吸氣時間比為30%50%，在33%效果最好； Dr

11、ager Baby Log 8000的吸氣時間百分比由儀器根據(jù)頻率的大小控制。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P）,振幅是決定潮氣量大小的主要因素，為吸氣峰壓與呼氣末峰壓之差值。它是靠改變功率（用于驅(qū)動活塞來回運(yùn)動的能量）來變化的，其可調(diào)范圍0100%。 增加振幅可使肺通氣量增加、降低PCO2.,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P）,臨床上最初調(diào)節(jié)時以看到和觸到患兒胸廓振動為度，或攝X線胸片示膈面位置位于第89后肋為宜，以后根據(jù)PaCO2監(jiān)測調(diào)節(jié)，PaCO2的目標(biāo)值為3545mmHg，并達(dá)到理想的氣道壓和潮氣量。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)振幅（P）,振幅的選擇不宜過高，一般小于40%（有一些研究報道采用10

12、80，平均45cmH2O）。選擇振幅還要考慮不同品牌機(jī)器的特點。如果選擇的振幅已足夠大，PaCO2仍很高，最好的辦法是監(jiān)測潮氣量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸機(jī)不能有效振蕩。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)偏置氣流(Bias Flow),一般早產(chǎn)兒1015L/min ，足月兒1020L/min。對于一些嚴(yán)重氣漏患者曾將偏置氣流調(diào)節(jié)到最大，達(dá)60L/min。 （與MAP、氧合、通氣功能有關(guān)；在MAP恒定時，增加氣流量，可增加肺氧合功能。增加偏置氣流可以補(bǔ)償氣漏、維持MAP）,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2),初始設(shè)置為100%，之后應(yīng)快速下調(diào)，維持SaO290%即可； 也可維持CMV時的FiO

13、2不變，根據(jù)氧合情況再進(jìn)行增減。當(dāng)FiO260%仍氧合不佳則可每3060min增加MAP35 cmH2O。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2),治療嚴(yán)重低氧血癥（SaO280%）時由于FiO2已調(diào)至100%，故只有通過增加MAP以改善氧合。輕中度低氧血癥時從肺保護(hù)角度出發(fā)，應(yīng)遵循先上調(diào)FiO2后增加MAP的原則。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),HFOV開始1520min后檢查血?dú)猓⒏鶕?jù)PaO2、P aCO2和pH值對振幅及頻率等進(jìn)行調(diào)節(jié)。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),若需提高PaO2，可上調(diào)FiO2 0.10.2；增加振幅510cmH2O；增加吸氣時間百分比5%10%；或增加偏置氣

14、流12L/min(按先后順序，每次調(diào)整12個參數(shù))。 若需降低PaCO2，可增加振幅510cmH2O；降低MAP23cmH2O；或降低吸氣時間百分比5%10%。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),治療持續(xù)性高碳酸血癥時，可將振幅調(diào)至最高及頻率調(diào)至最低。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),患兒生命體征穩(wěn)定，面色紅潤；經(jīng)皮血氧飽和度0.90；血?dú)夥治鍪緋H7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X線胸片示肺通氣狀況明顯改善；此條件下可逐漸下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),當(dāng)MAP15cmH2O時，先降FiO2至 0.6，再降MAP；當(dāng)MAP15cmH2O時先降MAP再調(diào) Fi

15、O2 。參數(shù)下調(diào)至FiO20.4，MAP810cmH2O， P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550 mmHg，PaO2 5080mmHg時可切換到CMV或考慮撤機(jī)。,.,二、參數(shù)及其調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié),當(dāng)FiO270%時也得調(diào)低MAP，相對程度的低氧血癥和高碳酸血癥也必須接受。,.,HFOV與CMV比較呼吸參數(shù),.,HFOV與CMV比較平均氣道壓,CMV的MAP: 氣道打開狀態(tài)下,呼吸周期的平均壓力 HFOV的MAP: 側(cè)氣流壓(恒定)+振蕩波壓(瞬間壓) 兩者不同點 HFOV的MAP值高于CMV24cmH2O或10%30% HFOV的肺泡壓力呈現(xiàn)低幅振蕩狀態(tài), P衰減到

16、5%20%;而CMV基本未變化,.,HFOV與CMV比較提高通氣能力,HFOV和CMV以兩種不同機(jī)制進(jìn)行氣體交換,參數(shù)間互相影響的機(jī)制亦不同.,.,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,.,三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能,目前常用的HFOV機(jī)型有： Sensor Medics 3100A（美國） Metran Humming V型（日本） SLE5000（英國） Stephanie（德國） Ch

17、ristina（德國）,.,三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能,以Sensor Medics 3100A等為代表的HFOV不同于其它方式在于，其吸氣和呼氣均為主動； Drager Baby Log 8000（德國）本屬高頻氣流阻斷通氣，但由于增加文邱里裝置，在呼氣相產(chǎn)生負(fù)壓，幫助呼氣，文獻(xiàn)上亦有稱之為HFOV，但呼氣仍是被動的。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Sensor Medics 3100A,.,常用HFOV呼吸機(jī)Sensor Medics 3100A,振蕩功率大，適用于早產(chǎn)兒至成人。 操作復(fù)雜，無測潮氣量功能，無CMV模式。 功能強(qiáng)大，潮氣量隨振幅或肺順應(yīng)性的增加而增加，且隨頻率的降低而明

18、顯增加，而與MAP關(guān)系研究報道不一。 本機(jī)調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。 便于同時進(jìn)行NO吸入。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Sensor Medics 3100A,參數(shù)范圍：頻率 315Hz，MAP 345cm H2O (0.2944.41kPa)，吸氣時間百分比30%50%，偏置氣流060 lpm，振幅0100%(在功率100%時，振幅大于近側(cè)氣道壓的最大幅度90 cmH2O)。本機(jī)振幅通常初始設(shè)置為40cmH2O左右，以每次24cmH2O的幅度增加，最大值為60cmH2O。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Sensor Medics 3100A,在515 Hz之間，頻率增加CO2的排出反而減少，如

19、希望增加CO2的排出，有時需降低頻率。使用該機(jī)時監(jiān)測到的MAP總是略高于實際。 %I-Time設(shè)定在33%，只有當(dāng)振幅已調(diào)至最大、頻率降至最低（3Hz）時為了降低PaCO2才增加%I-Time。,.,Sensor Medics 3100A性能檢測,設(shè)定F為10，%I-time為33%，偏置氣流20 lpm 長時間按壓RESET紐使MAP升至6cmH2O以上 用平均壓力調(diào)節(jié)控制紐建立1921cmH2O的壓力 按壓START/STOP鈕使振蕩器工作 增加POWER設(shè)定為6.0，用“Piston Centering”控制紐使活塞位于中央 利用活塞置中及穩(wěn)定的P 讀數(shù)證實P 位于56 75之間、MAP

20、位于1723之間 按壓START/STOP鈕使振蕩器停止,.,Sensor Medics 3100A-特殊情況下的參數(shù)設(shè)定,.,Sensor Medics 3100A-特殊情況下的參數(shù)設(shè)定,.,常用HFOV呼吸機(jī)Metran Humming V,操作容易，運(yùn)轉(zhuǎn)安靜，有CMV通氣模式。 該機(jī)功能強(qiáng)大，潮氣量隨振幅或肺順應(yīng)性的增加而增加，隨頻率的增加而減少。 潮氣量相對不受MAP的影響，故調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能分離。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Metran Humming V,吸氣時間百分比固定為0.5，頻率317Hz，MAP 330cmH2O，振蕩容積050ml（決定振幅）。 與Sensor

21、 Medics 3100A不同，該機(jī)CO2的排出隨頻率的增加而增加，儀器顯示MAP與實際接近，相差1%左右 。,.,常用HFOV呼吸機(jī)SLE 5000,.,常用HFOV呼吸機(jī)SLE 5000,為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，在高頻振蕩模式適合020kg新生兒和嬰幼兒使用。 高頻振蕩可在吸氣相、呼氣相或吸、呼氣相連續(xù)使用，可和持續(xù)指令性通氣組合使用。 具有超強(qiáng)的氣體輸送功能，有利于CO2排出。,.,常用HFOV呼吸機(jī)SLE 5000,參數(shù)范圍：頻率 320Hz，MAP 035mbar，振幅4180mbar，吸氣時間百分比為0.5。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Stephanie,.,常用HFOV

22、呼吸機(jī)Stephanie,為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，適合足月兒、早產(chǎn)兒和嬰幼兒使用。 HFOV模式為雙向控制，可疊加于所有CMV模式；往返活塞泵產(chǎn)生正弦振動氣流。 先濕化，后震蕩，可有效避免能量衰減。 振蕩頻率515Hz，振幅可達(dá)85mbar。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Christina,.,常用HFOV呼吸機(jī)Christina,為同時具有常頻和高頻振蕩模式的呼吸機(jī)，適合足月兒、早產(chǎn)兒及體重低于20kg嬰幼兒使用。 可進(jìn)行HFOV或高頻正壓通氣，且可疊加在CMV的模式上。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Drager BabyLog 8000,.,常用HFOV呼吸機(jī)Drager BabyLog

23、 8000,噪音小，操作簡單，有傳統(tǒng)的正壓通氣模式，可與IPPV/IMV或CPAP聯(lián)合使用。 潮氣量隨肺順應(yīng)性的改善而增加或不變。 調(diào)節(jié)PaCO2和PaO2的功能不能分離。 機(jī)器輸出的潮氣量有限，僅適合體重低于2.0kg新生兒。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Drager BabyLog 8000,參數(shù)范圍：頻率 520Hz，MAP 330cmH2O，振幅1%100%，吸/呼比值 1/51/1。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Drager BabyLog 8000,當(dāng)頻率在1015Hz時，振幅50%后，潮氣量不隨振幅增加而增加，為了達(dá)到足夠的CO2排出，應(yīng)考慮降低頻率(增加潮氣量)和(或)改變氣管插管內(nèi)徑。潮

24、氣量隨肺順應(yīng)性的改善而增加或不變。,.,常用HFOV呼吸機(jī)Drager BabyLog 8000,與Sensor Medics 3100A一樣，CO2的排出隨頻率的增加而降低，儀器顯示的MAP比實際MAP略低。,.,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用,容易受干擾的因素多 微小的因素可導(dǎo)致明顯變化 缺乏有效的監(jiān)測手段(Vt和呼氣末CO2監(jiān)測無效) 初始狀態(tài)的重要性（肺復(fù)張策略

25、）,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用,個體化氣道管理策略和技術(shù) 精細(xì)調(diào)節(jié) HFOV的個體療效取決于對該患者整體狀態(tài)(尤其是呼吸系統(tǒng)力學(xué)參數(shù))的精細(xì)分析，對所有呼吸機(jī)工作狀態(tài)的掌握和使用者的經(jīng)驗,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用目的,減輕CMV下的潛在容量/氣壓傷危險性 降低吸入氧濃度，避免氧中毒 糾正心肺功能匹配失調(diào)（高肺容量/肺高壓與高血容量/心泵功能的矛盾） 使已存在的肺損傷盡快愈合 減少BPD和CLD等后遺癥的發(fā)生率 縮短嚴(yán)重NRDS/ARDS療程,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用臨床監(jiān)測內(nèi)容,物理體征 自主呼吸：強(qiáng)弱、節(jié)律；高頻振蕩下不是潮氣呼吸音，聽診主要鑒別兩側(cè)呼吸音是否對稱 肺容量：胸廓周徑，肝在

26、右側(cè)肋下的位置，腹脹和腹圍 心功能：觀察心率、血壓和末梢循環(huán)狀態(tài)，必要時可停振蕩頻率，在持續(xù)氣道正壓情況下行心臟聽診，判斷其心音強(qiáng)弱,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用臨床監(jiān)測內(nèi)容,持續(xù)經(jīng)皮氧飽和度和CO2監(jiān)測 動脈血?dú)夥治?HFOV治療開始后4560min；8h內(nèi)q2h；24h內(nèi)q4h；24h q812h。主要參數(shù)改變后，1h內(nèi)須進(jìn)行監(jiān)測或根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行無創(chuàng)監(jiān)測 X線胸片 HFOV治療開始后的4h內(nèi)；第1d時q12h，5d內(nèi)q24h，以后隔天或酌情,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征,由于氣體交換在低氣量和低氣道壓力下進(jìn)行，高頻率的胸廓振動和主動呼氣過程亦有利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體排出，故HFOV治

27、療氣胸較CMV療效好。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征,MAP的設(shè)置需采用特殊HFOV通氣方案：撤除HFOV而改為手控通氣，如在某壓力時胸腔穿刺引流瓶出現(xiàn)氣泡，則此點壓力稱“氣漏壓”。如氣漏壓15cmH2O則采取“允許性高氧”策略，即MAP設(shè)置低于氣漏壓、提高FiO2致SaO2達(dá)85%90%。如氣漏壓15 cmH2O則因MAP太低無法達(dá)良好氧合狀態(tài)，故不宜采取“允許性高氧”方法。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用氣漏綜合征,振幅要小一些。 如為張力性氣胸，首先必須持續(xù)胸腔引流。 這類患兒采用HFOV治療時，必須接受和允許其有較低的PaO2和較高的PaCO2。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用PPHN

28、,HFOV持續(xù)應(yīng)用高M(jìn)AP可以很好地打開肺泡并降低肺血管阻力，改善通氣/血流比值，減少肺內(nèi)右向左分流。改善氧合，促進(jìn)CO2的更多清除，進(jìn)而反作用于收縮的肺動脈，使之舒張而降低肺動脈高壓。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用PPHN,開始HFOV時可維持其MAP與先前CMV時相同，然后通過調(diào)節(jié)MAP來改善患兒的氧合和通氣狀況。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用PPHN,HFOV治療PPHN須首先糾正低血容量和低血壓。 應(yīng)避免發(fā)生過度通氣或肺容量降低。 HFOV聯(lián)合一氧化氮（NO）吸入治療PPHN可取得更好的效果。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用RDS,HFOV通過其恰當(dāng)?shù)姆螐?fù)張策略使肺泡重新擴(kuò)張，并通過維持相對穩(wěn)

29、定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺內(nèi)氣體分布均勻，改善通氣血流比值，進(jìn)而改善氧合。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用RDS,開始使用HFOV時，MAP應(yīng)較CMV時高12cmH2O，即高肺容量策略。之后在經(jīng)皮氧分壓或SaO2監(jiān)護(hù)下，每1015min增加MAP0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善后，維持MAP不變，并逐步降低FiO2，直至0.6后，開始降低MAP。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用RDS,在應(yīng)用HFOV過程中，需有胸片和血壓監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)肺過度擴(kuò)張或心排出量降低，應(yīng)先調(diào)低MAP，后降FiO2。而頻率和振幅的調(diào)節(jié)則取決于對PaCO2的要求。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用MAS,HFOV時實施肺

30、復(fù)張策略，保持一定的MAP，使氣道保持通暢，有利于減輕氣道梗阻及肺過度充氣，使萎陷肺泡重新張開，并且高頻率的振蕩氣流有利于氣道內(nèi)胎糞排出。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用MAS,開始進(jìn)行HFOV時，其MAP值可與先前CMV中MAP值相當(dāng)，甚至略低。振蕩頻率也必須較低，之后若有必要可緩慢增加MAP值以使患兒氧分壓稍微增加，然后可保持MAP值不變。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用MAS,疾病早期，胎糞堵塞氣道是主要問題，通氣頻率太高（如15Hz）可加重原有的氣體潴留，選用低頻率（10Hz）可避免出現(xiàn)高碳酸血癥，另外低頻率可以減慢胎糞顆粒進(jìn)入支氣管樹，為胎糞從氣道清除提供“較長”的時間。,.,四、HFOV的

31、臨床應(yīng)用MAS,采用反比、呼氣氣流大于吸氣氣流HFOV聯(lián)合表面活性物質(zhì)灌洗肺泡可提高胎糞顆粒的清除率。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用CDH,CDH常常合并有肺發(fā)育不良。新近發(fā)展了術(shù)前機(jī)械通氣穩(wěn)定、延遲修補(bǔ)法，可減少對ECMO的需求。HFOV可替代ECMO暫時緩解臨床癥狀，爭取時間進(jìn)行下一步檢查和治療。,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用重癥呼吸衰竭,用CMV治療效果差或符合ECMO治療標(biāo)準(zhǔn)的重癥呼吸衰竭可以選擇HFOV作為替代治療，但治療的效果如何與疾病種類和程度有關(guān)。 重癥呼吸衰竭新生兒HFOV治療成功率的高低按順序原發(fā)病為呼吸窘迫綜合征、肺炎、胎糞吸入綜合征、先天性膈疝/肺發(fā)育不良等。,.,四、HF

32、OV的臨床應(yīng)用發(fā)展方向,與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用 與NO吸入聯(lián)合應(yīng)用 與部分液體通氣聯(lián)合應(yīng)用,.,四、HFOV的臨床應(yīng)用非適應(yīng)證,HFOV24h后，如不能使FiO2下降10%，不能維持PaCO27.25，OI42，應(yīng)改用其他生命支持措施（如ECMO）。,.,新生兒高頻振蕩通氣,一、高頻振蕩通氣的基本概念和理論 二、高頻振蕩通氣影響氧合/通氣參數(shù)及調(diào)節(jié) 三、常用高頻振蕩通氣呼吸機(jī)的特點及性能 四、高頻振蕩通氣的臨床應(yīng)用 五、高頻振蕩通氣的應(yīng)用效果和安全性評價 六、高頻振蕩通氣的氣道管理,.,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價,HFOV能在較低的潮氣量和通氣壓力下進(jìn)行氣體交換，可有效地避免肺泡過度

33、擴(kuò)張所致的氣壓傷和慢性肺損傷如支氣管肺發(fā)育不良（BPD）等并發(fā)癥，故較適用于新生兒尤其是未成熟兒的臨床治療。,.,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價,Gerstmann等認(rèn)為，在MAP相等的情況下，HFOV時患兒肺容量明顯高于CMV，這有助于減輕右心負(fù)荷、改善肺通氣血流比例失調(diào)的狀況，從而可以降低肺組織急、慢性損傷的發(fā)生。因此在患兒基礎(chǔ)條件較差（如VLBWI）或有肺并發(fā)癥（如氣漏綜合征等）不能耐受高通氣壓力的情況下，HFOV不失為一種積極有效的治療方法。,.,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價,戎群芳等認(rèn)為在CMV治療過程中出現(xiàn)FiO20.8，MAP10cmH2O持續(xù)2h或以上，SaO2仍不能

34、穩(wěn)定在90%以上；胸片示肺氣漏；持續(xù)高碳酸血癥或不能撤離呼吸機(jī)時改用HFOV治療效果顯著。,.,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價,Plavka等指出，極低出生體重兒的RDS，盡早應(yīng)用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，減少肺損傷和慢性肺部疾?。–LD）的發(fā)生率。 對于肺氣漏患兒，提倡首選使用HFOV。 另外各種原因所致PPHN也是HFOV的良好適應(yīng)證。,.,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價,自HFOV在臨床應(yīng)用以來，其臨床療效和安全性一直為新生兒學(xué)者和呼吸治療師們所反復(fù)提出。人們對HFOV安全性的擔(dān)心，主要集中于HFOV是否會造成新生兒特別是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血發(fā)病率的增高以及誘發(fā)慢性肺部疾病等。,.,五、HFOV的應(yīng)用效果和安全性評價,2002年8月新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志分別發(fā)表了迄今全球2個最大樣本的HFOV在新生兒臨床應(yīng)用的多中心試驗報告： 美國：與CMV比較，HFOV在不造成更多并發(fā)癥的同時療效略顯優(yōu)勢； 英國和歐洲：應(yīng)用HFOV后發(fā)生慢性肺部疾病及病死率方面與CMV比較差異無顯