1、1,脾功能亢進研究進展,2,脾功能亢進,脾功能亢進（hypersplenism，簡稱脾亢）是一種臨床表現(xiàn)為脾大，一種或多種血細胞減少而骨髓造血細胞相應(yīng)增生；脾切除后癥狀緩解的綜合征。分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床上以繼發(fā)性脾亢居多。肝硬化是繼發(fā)性脾亢最常見的原因。,定義,3,脾功能亢進,（一）感染性疾病 （二）免疫性疾病 （三）淤血性疾病 （四）血液系統(tǒng)疾病 （五）脾的疾病 （六）原發(fā)性脾大,病因,4,脾功能亢進,（一）感染性疾病 傳染性單核細胞增多癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、粟粒性肺結(jié)核、布魯菌病、血吸蟲病、黑熱病及瘧疾等。,病因,5,脾功能亢進,（二）免疫性疾病 自身免疫性溶血性貧血、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

2、的Felty綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及結(jié)節(jié)病等。,病因,6,脾功能亢進,（三）淤血性疾病 充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、Budd-Chiari綜合征、肝硬化、門靜脈或脾靜脈血栓形成等,病因,7,脾功能亢進,（四）血液系統(tǒng)疾病 溶血性貧血：遺傳性球形細胞增多癥、地中海貧血及鐮形細胞貧血等。 浸潤性脾大：各類急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓增生性疾病及脂質(zhì)貯積病、惡性組織細胞病及淀粉樣變性等。,病因,8,脾功能亢進,（五）脾的疾病 脾淋巴瘤、脾囊腫及脾血管瘤等。 （六）原發(fā)性脾大 發(fā)病原因不明。,病因,9,發(fā)病機制,（1）過分滯留吞噬學(xué)說：脾臟是清除異常紅細胞的主要場所，當脾功能亢進時，脾索內(nèi)異常紅細胞增

3、多或巨噬細胞增生活躍，從而脾對血細胞的破壞能力增強。 （2）體液學(xué)說：脾可能產(chǎn)生某些體液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟細胞的釋放。,10,發(fā)病機制,（3）免疫學(xué)說：脾是分泌IgM的主要器官，又是破壞被覆有抗體的血細胞的場所。脾亢時，上述作用加強，即造成外周血細胞的減少。肝硬化時，患者免疫功能紊亂，由于肝炎病毒可使淋巴B細胞一類血小板自身抗體(platelet associated immunoglobulin，PAIg)，可使血小板的消除加速。 （4）稀釋學(xué)說：當脾大時，全身血漿容量也隨之增加，造成血液稀釋而表現(xiàn)為血細胞的減少。,11,肝硬化病人血細胞減少的原因除上述外還和下列因素有關(guān)： （1

4、）肝功能減退： TP0幾乎由肝細胞特異性產(chǎn)生，只有極少部分由骨髓基質(zhì)細胞、腎臟和肌肉產(chǎn)生。在健康肝臟中，TP0生成量是恒定的，且不會在轉(zhuǎn)錄水平受到調(diào)節(jié)，TP0在肝臟中生成量和肝細胞功能密切相關(guān)。,發(fā)病機制,12,肝硬化病人血細胞減少的原因除上述外還和下列因素有關(guān)： （2）酒精、肝炎病毒對骨髓的毒性作用：酒精可以直接作用于血液生成系統(tǒng)，骨髓檢查發(fā)現(xiàn)酗酒者紅細胞前體細胞內(nèi)有空泡形成和一些病例還可見網(wǎng)織紅細胞生成受到抑制。乙肝和丙肝病毒可直接作用于骨髓。引起骨髓抑制，導(dǎo)致骨髓中所有有核細胞的發(fā)育障礙，引起發(fā)育不全性貧血、白細胞及血小板減少。,發(fā)病機制,13,肝硬化病人血細胞減少的原因除上述外還和下列

5、因素有關(guān)： （3）慢性胃腸道失血、營養(yǎng)缺乏及蛋白合成減少 新近有些學(xué)者認為肝功能減退是血小板減少的主要原因而改變了以前把血液細胞數(shù)量的改變完全歸因于脾亢的認識。,發(fā)病機制,14,脾功能亢進治療進展,1、內(nèi)科治療 2、脾切除術(shù) 3、肝移植術(shù) 4、脾動脈栓塞術(shù) 5、射頻消融術(shù) 6、微波消融術(shù) 7、高強度聚焦超聲,15,內(nèi)科治療,1、血細胞成分輸血 2、促血細胞生成的藥物 促紅細胞生成素(EPO)、粒細胞巨噬細胞集落刺激因(GM-CSF/G-CSF) 、重組人血小板生成素和重組人白介素-。,治療進展,16,脾切除術(shù),1 全脾切除：脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，具有抗感染、抗腫瘤的重要作用。脾切除術(shù)

6、后患者免疫力明顯下降，暴發(fā)性感染(OPSI)的提出，改變了“切脾無害”的觀點，同時有研究表明脾切除后加速了肝硬化向肝癌的進程。 2 部分脾切除：糾正脾亢的同時保留部分脾的免疫功能。 并發(fā)癥：腹腔出血、胰漏和胰尾損傷、胸腹水、肺不張和肝衰竭等，尤其是脾切除后出現(xiàn)的血小板異常升高和機體高凝狀態(tài)，易導(dǎo)致深靜脈血栓和門靜脈血栓形成(PVT)。,治療進展,17,肝移植術(shù),肝硬化病人，成功的肝移植可完全糾正脾亢。 血小板生成素水平與肝移植前血小板計數(shù)有關(guān)，只有血小 板減少者移植術(shù)后出現(xiàn)促血小板生成素水平升高。 肝移植目前存在肝源緊張、費用大及術(shù)后需長期服用抗排斥藥物等問題。,治療進展,18,脾動脈栓塞術(shù),

7、基本原理：人為栓塞脾臟部分動脈，使被栓塞動脈的血供區(qū) 域壞死。 栓塞材料：明膠海綿、鋼絲圈、聚乙烯醇微球、無水乙醇、可脫球囊等。,治療進展,19,脾動脈栓塞術(shù),全脾栓塞 通過微小栓塞劑將脾動脈分支全部栓塞，使脾臟組織的血液供應(yīng)完全阻斷、造成完全梗死。 由于此種栓塞方法術(shù)后反應(yīng)嚴重，且極易導(dǎo)致脾膿腫、脾破裂、感染等嚴重并發(fā)癥，因此現(xiàn)已不作為臨床常規(guī)脾臟栓塞的方法。,治療進展,20,脾動脈栓塞術(shù),脾動脈主干栓塞 用可脫球囊或鋼圈將脾動脈主干血流阻斷，進而減少脾臟血液供應(yīng)的栓塞方法。由于栓塞后不久脾臟可通過側(cè)枝循環(huán)獲得血供，因此不會導(dǎo)致廣泛性的脾臟壞死，故遠期效果欠佳。,治療進展,21,脾動脈栓塞術(shù)

8、,部分脾栓塞 1 非選擇性部分性栓塞：將導(dǎo)管插至脾動脈主干接近脾 門，避開胰腺分支后注入栓塞劑。 選擇性部分性栓塞：將導(dǎo)管分別插至脾動脈的幾個分支逐一進行栓塞。部分脾栓塞可適度控制栓塞范圍、保留部分脾臟，在獲得治療效果的同時降低并發(fā)癥， 當前治療脾亢的首選方法,治療進展,22,栓塞范圍的控制根據(jù)病人的疾病、全身情況及耐受程度考慮栓塞范圍。,1、單純脾亢、脾大患者：栓塞面積達到30-50%即可改善血象 2、門脈高壓引起的脾亢：60%-70%。 3、肝癌病人合并脾亢：30%40%為宜，盡量不超過50%。 4、巨脾患者：應(yīng)嚴格控制栓塞范圍，可以少量分次栓塞。 5、肝功能狀況:肝功能ChildA、B級

9、患者，首次栓塞栓塞范圍應(yīng)控制在60一70%，當栓塞范圍大于70%時，術(shù)后脾膿腫的并發(fā)癥明顯增加。ChildC級患者的整體耐受力更低，栓塞術(shù)后反應(yīng)、感染及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等可能誘發(fā)肝衰竭，因此對這類患者應(yīng)分2一3次栓塞，首次栓塞不超過40%。,治療進展,23,射頻消融術(shù)(RFA),RFA是利用射頻電流引起組織中的分子摩擦和離子逸散而產(chǎn)熱，導(dǎo)致組織發(fā)生凝固性壞死等起治療作用。射頻消融可降低門靜脈血流量 ，增加肝動脈血流量，改善肝功能。 脾臟射頻消融術(shù)的優(yōu)點:(1)脾臟經(jīng)射頻損傷后發(fā)生凝固性壞死，而非液化壞死，發(fā)生脾膿腫的機會低。 毀損面積在40%60%體積，近期療效較好，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性較高。 (

10、2）殘脾實性變-RFA后1一2個月內(nèi)脾實質(zhì)會發(fā)生血管結(jié)構(gòu)“重塑”，對脾臟的梗死面積起到了保障。 目前射頻消融治療脾亢臨床應(yīng)用的報道甚少。,治療進展,24,微波消融的機制主要是應(yīng)用54或60以上的高溫直接造成組織細胞的凝固性壞死。局部熱凝固治療能激活、增強機體抗腫瘤的免疫功能，這是其遠期療效好的重要原因。 國內(nèi)外研究表明，與射頻等局部熱消融技術(shù)相比，微波具有升溫速度快、熱效率高、熱場穩(wěn)定可調(diào)控、良好的止血效果及凝血管能力強等特點，并且其消融范圍可通過超聲實時監(jiān)控。 消融脾臟體積的50%以上，可明顯地改善脾亢，達到治療的目的而無明顯的腹痛、高熱、感染等并發(fā)癥。,治療進展,微波消融,25,高強度聚焦超聲,高強度聚焦超聲(high intensity focused Ultrasound，HIFU)是利用超聲波良好的組織穿透性和可聚焦性等物理特征，將體外低能量超聲波聚集在體內(nèi)病灶，