1、糖尿病患者的血壓管理,河北省人民醫(yī)院 郭藝芳,美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)降壓藥物聯(lián)合治療意見(jiàn)書(shū),優(yōu)選方案:ARB/利尿劑, ACEI/利尿劑, ACEI/CCB, ARB/CCB 備選方案：BB/利尿劑, CCB (二氫吡啶類(lèi))/BB, CCB/利尿劑, 腎素抑制劑/利尿劑, 腎素抑制劑/ARB,噻嗪類(lèi)利尿劑/保鉀利尿劑 不宜聯(lián)合應(yīng)用方案ACEI/ARB, ACEI/BB, ARB/BB,CCB（非二氫吡啶類(lèi)）/BB,首選血管緊張素II受體阻斷劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。,2007中國(guó)糖尿病指南 糖尿病高血壓患者首選RAAS阻斷藥物,2007中國(guó)糖尿病防治指

2、南 ,降壓藥物的選擇 糖尿病伴高血壓患者有諸多特殊性，選擇藥物需考慮 降壓療效 心腎腦靶器官保護(hù)作用 對(duì)糖代謝的影響 腎素- 血管緊張素系統(tǒng)抑制劑：ARB和ACEI 糖尿病患者降壓治療的一線(xiàn)藥物 在降低血壓的同時(shí)，可能對(duì)糖代謝產(chǎn)生有益影響，并有助于減少相關(guān)并發(fā)癥（特別是腎臟損害）的發(fā)生,糖尿病患者多重心血管危險(xiǎn)因素綜合管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓,中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版),超過(guò)36%

3、 高血壓病人 合并糖尿病,40-55%糖尿病人 合并高血壓,中國(guó)人群：高血壓與糖尿病常常并存,高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近 2 倍 糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 2 倍。 二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的 4-8 倍 高血壓和糖尿病并存時(shí)，患心血管疾病的概率高達(dá)50 當(dāng)糖尿病和高血壓同時(shí)存在時(shí)，患者死亡率增加 7.2 倍,Arch Intern Med. 2000; 160:1585-94 Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血壓患者合并糖尿病危害更大,強(qiáng)化降壓為糖尿病患者帶來(lái)明確心血管獲益,心衰,中風(fēng),微血管 事件,糖尿病相關(guān)死亡,所有糖

4、尿病 相關(guān)終點(diǎn),強(qiáng)化降壓組血壓144/82mmHg 常規(guī)降壓組血壓154/87mmHg *強(qiáng)化組vs.常規(guī)組 P 0.05,UKPDS-38研究：強(qiáng)化降壓較常規(guī)降壓心血管事件減少率（%）,BMJ.1998;317:703-713,3B研究的中期報(bào)告提示：中國(guó)糖尿病高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀,Target HbA1C 6.5% Target BP 130/80 mmHg Target Lipid level: LDL-C2.6 mmol/L,39.4,31.7,42.4,納入25,000 例2型糖尿病患者，全國(guó)106家醫(yī)院參與,3B study,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS

5、在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓 - 有效降低脈壓 - 改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加,糖尿病患者高血糖和胰島素抵抗激活全身/局部RAAS,Vasc Health Risk Manag. 2008;4(4);787-803.,IR和高胰島素抵抗的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),Circulation 2006;113;1888-1904,RAS抑制劑可通過(guò)降低血壓以及多種其他 機(jī)制對(duì)糖尿病患者產(chǎn)生有益影響 國(guó)內(nèi)外多種指南推薦為糖尿病患者應(yīng)用 RAS抑制劑，特別是糖尿病伴高血壓者,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病

6、高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓,糖尿病患者高質(zhì)量降壓？,可靠的降壓作用 - 顯著降低血壓 - 有效降低脈壓 - 改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加 可靠的靶器官保護(hù)作用 對(duì)糖代謝具有有益的影響,LIFE研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療顯著降低高血壓伴糖尿病及LVH患者血壓,一項(xiàng)前瞻性、多國(guó)家、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照、隨機(jī)平行研究的post hoc分析，納入1195例中至重度原發(fā)性高血壓伴糖尿病及左心室肥厚患者，隨機(jī)接受氯沙坦或阿替洛爾治療，以評(píng)估兩者治療高血壓伴糖尿病、LVH患者后對(duì)猝死的影響，平均隨訪(fǎng)4.7年。,LIFE研究：氯沙坦對(duì)高血壓伴有T2

7、DM以及LVH患者的降壓療效（mmHg）,氯沙坦為基礎(chǔ)的治療強(qiáng)效降低伴糖尿病或冠心病高血壓患者的血壓,一項(xiàng)多中心、前瞻性、開(kāi)放觀察試驗(yàn)，納入7702例有高心血管風(fēng)險(xiǎn)如糖尿病或伴冠心病的高血壓患者，按臨床需要接受氯沙坦100mg qd (n=3521)或氯沙坦100mg聯(lián)合HCTZ 25mg (n=4143)治療，為期10-14周時(shí)間內(nèi)評(píng)估其降壓療效。,Bonner研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療結(jié)束時(shí)患者血壓下降均值（mmHg）,Bonner. Curr Med Res Opin; 2009,P0.001,SBP,DBP,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高

8、血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓 - 有效降低脈壓 - 改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加,LIFE研究中高血壓伴糖尿病亞組患者血壓特點(diǎn),LIFE研究中顯示，糖尿病患者收縮壓更高，脈壓差增加,Lars H Lindholm, et al. Lancet 2002; 359: 100410,LIFE研究：氯沙坦為基礎(chǔ)的治療顯著降低高血壓伴L(zhǎng)VH患者脈壓,LIFE研究：氯沙坦顯著降低高血壓伴有LVH患者的脈壓差（mmHg）,氯沙坦治療時(shí)間 1 month 2 month 4 month 6 month End Of study,*,*,*,*,*,* p0.

9、001 vs. 阿替洛爾,Devereux. Curr Med Res Opin; 2007;23(2): 259270.,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓 - 有效降低脈壓 - 改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加,T2DM患者24小時(shí)血壓變異性增大,Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2010 Aug;18(4):344-8.,*,*,*,* P0.05,血壓變異性（mmHg）,MAP=平均動(dòng)脈壓,糖尿病高血壓患者血壓變異性增大,Clin Exp Hy

10、pertens. 2008 Apr;30(3):213-24,*,*,*P0.05,24小時(shí)血壓變異性（mmHg）,LIFE研究ABPM亞組分析顯著降低氯沙坦顯著降低24小時(shí)血壓,LIFE研究：氯沙坦對(duì)高血壓伴有T2DM以及LVH患者的降壓療效（mmHg）,Bang LE, et al. Blood Pressure 2007;16:392-397,基線(xiàn),1年,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量降壓 - 顯著降低血壓 - 有效降低脈壓 - 改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加,RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)交互

11、作用調(diào)節(jié)心血管功能,RAAS激活促進(jìn)交感神經(jīng)節(jié)傳遞，并且抑制神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素再攝取，引起血壓晝夜節(jié)律異常,J Hypertens.2001;19:1713-1716,反杓形血壓是糖尿病高血壓患者CVD的預(yù)測(cè)因子,Diabetes 34:560-567,P=0.03,納入97例糖尿病高血壓患者，平均隨訪(fǎng)5.5年,反杓型血壓是一種異常的血壓模式，即夜間血壓無(wú)任何下降或者反而超過(guò)白天血壓，此種血壓模式是未來(lái)發(fā)生卒中的預(yù)測(cè)因素。反杓型血壓往往提示存在交感神經(jīng)持續(xù)興奮,RAAS阻滯劑單藥或聯(lián)合治療更好控制血壓晝夜節(jié)律,Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,科素亞降壓

12、不受患者特征參數(shù)變化影響， 優(yōu)于CCB,GENRES研究,氯沙坦與氨氯地平的降壓療效與不同變量的相關(guān)系數(shù)（收縮壓）, 氯沙坦 氨氯地平,年齡,疾病 耐受性*,既往降壓 藥使用量,BMI*,WHR,血壓節(jié) 律變異,Hiltunen. AJH; 2007,P0.001,P0.001,P0.001,*該因素與降壓療效呈負(fù)相關(guān)。,氯沙坦 50mg 降壓谷峰比與纈沙坦或厄貝沙坦相當(dāng),Oparil研究：不同藥物治療后的降壓谷峰比（T/P值）,收縮壓, 氯沙坦50mg 纈沙坦80mg 厄貝沙坦150mg,舒張壓,Oparil. J Clin Hypertens; 2001; 3(5): 283-318.,L

13、os/HCTZ 50/12.5mg較纈沙坦160mg 對(duì)于恢復(fù)血壓晝夜節(jié)律的優(yōu)勢(shì),Chin J Epidemiol, 25:710-714, 2004,目 錄,糖尿病患者的血壓管理現(xiàn)狀 IR和RAAS在糖尿病高血壓中的作用 糖尿病高血壓患者需要高質(zhì)量的降壓 - 顯著降低血壓 - 有效降低脈壓 - 改善血壓變異性 - 改善血壓晝夜節(jié)律異常 - 改善動(dòng)脈僵硬度增加,隨年齡增長(zhǎng)，T1DM患者大小動(dòng)脈順應(yīng)性逐漸下降,Diabetes Care 24:21022106, 2001,大動(dòng)脈順應(yīng)性,小動(dòng)脈順應(yīng)性,納入59例T1DM患者，年齡1761歲，健康對(duì)照57例。測(cè)定PWV來(lái)代表動(dòng)脈順應(yīng)性,T2DM患者

14、軀干、上肢、下肢動(dòng)脈僵硬度均增加,年齡1024歲的T2DM患者，分入正常體重組（n=241）、肥胖組（n=234）或肥胖合并T2DM組（n=195） + P0.005，正常體重組肥胖組T2DM * P0.005，正常體重組 T2DM + P0.005，正常體重組和肥胖組 T2DM.,J Hypertens. 2010 Aug;28(8);1692-8.,PWV是未來(lái)10年內(nèi)SBP升高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,測(cè)定了449例血壓正常或未治療的高血壓患者（平均年齡5317歲），平均隨訪(fǎng)4.92.5年。 基線(xiàn)PWV處于最高四分位者，在隨后10年中SBP升高顯著大于PWV位于最低四分位者,J Am Coll C

15、ardiol 2008;51:137783,PWV是冠心病、卒中、全因死亡的預(yù)測(cè)因子,2835例健康受試者，平均4.1年隨訪(fǎng),Circulation 2006;113;657-663,ARB有效降低代謝綜合征伴高血壓患者PWV,Vintr Lek. 2010;56(8):880-3,氯沙坦對(duì)高血壓伴糖尿病患者 的多效性保護(hù),其他優(yōu)勢(shì)？,尿酸在高血壓、心血管事件及慢性腎臟疾病中所起的作用,尿酸是多種心血管相關(guān)死亡的危險(xiǎn)因素 高血壓、CVD、CKD的危險(xiǎn)因素 新近研究認(rèn)為其可能是代謝綜合征與該類(lèi)患者腎臟病變之間的紐帶 血尿酸水平的降低可逆轉(zhuǎn)成人新發(fā)高血壓的發(fā)生率，并延緩已確診伴CKD高血壓患者的腎

16、功能不全進(jìn)展 尿酸增高是新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 尿酸增加與卒中獨(dú)立相關(guān),Adel E. Berbari. ESH Update on Hypertension Management. 2010.,尿酸升高是新發(fā)糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Benedicte P. Wiik et al. Am J Hypertens 2010; 23:845-851,一項(xiàng)為期4.8年的前瞻性、多國(guó)家、雙盲、雙模擬、活性藥物對(duì)照、隨機(jī)平行研究，納入9193例原發(fā)性高血壓伴左心室肥厚患者，對(duì)其中7,489例基線(xiàn)時(shí)可檢驗(yàn)SUA水平、且未患糖尿病的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，觀察其在隨訪(fǎng)期內(nèi)新確診糖尿病的發(fā)生率。,LIFE研究：根據(jù)基線(xiàn)

17、血尿酸水平不同新確診糖尿病的發(fā)生率（%）,基線(xiàn)血尿酸水平（mg/dl）,1.16-4.62,4.64-5.48,5.49-6.33,6.34-11.93,*新發(fā)病率趨勢(shì)增加P0.001,尿酸升高與卒中獨(dú)立相關(guān),一項(xiàng)對(duì)16項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行的meta分析，共納入238,449例成人，試圖探查高尿酸血癥與卒中發(fā)生率、致死率的關(guān)系。,Kim研究：不同臨床試驗(yàn)中高尿酸血癥與卒中發(fā)生率的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比（RR）,Seo Young Kim et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(7): 885892.,氯沙坦較厄貝沙坦顯著降低高血壓伴高尿酸血癥患者的血尿酸水平,一項(xiàng)為期2個(gè)月的隨機(jī)、

18、雙盲、前瞻性、交叉研究，納入13例高血壓半高尿酸血癥的患者，隨機(jī)分配后分別接受氯沙坦50mg或厄貝沙坦150mg治療4周后，再加量至50mg氯沙坦bid或150mg厄貝沙坦bid4周，于第4、8周末評(píng)估血尿酸水平及血壓。,Wurzner研究：不同藥物治療后血尿酸水平較基線(xiàn)改變均值（mol/L）,依那普利20mg,氯沙坦50mg,氯沙坦100mg,厄貝沙坦150mg,厄貝沙坦300mg,P0.05,P0.05,Gregoire Wurzner et al. Journal of hypertension. 2001; 19: 1855-1860,氯沙坦的活性代謝產(chǎn)物對(duì)糖尿病患者的多效性保護(hù)作用,Hypertension. 2009;54:710-712,臨床試驗(yàn)薈萃分析：ARB降壓治療最大幅度減低新發(fā)糖尿病的發(fā)生,一項(xiàng)對(duì)至2006年9月15日以來(lái)22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究進(jìn)行的薈萃分析，共納入143,153例入組時(shí)無(wú)糖尿病的患者。降壓藥物對(duì)新發(fā)糖尿病的降低作用依次為：ARBACEICCB安慰劑受體阻滯劑利尿劑。,ARB 最大程度降低糖尿病發(fā)生,