1、第一節(jié) 預后證據(jù)在臨床實踐中 的作用與價值,一、預后（Prognosis）的概念 疾病的預后，指的是患者患病后，從發(fā)病到最終結(jié)局（痊愈、病殘或死亡）的全過程中，根據(jù)患者的具體病情等實際情況，事前對結(jié)局事件的預測。通常用概率值表示。,預后研究就是關于對疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。 它涉及到： （1）將發(fā)生什么結(jié)果（定性）； （2）發(fā)生不良結(jié)局的可能性有多大（定量）； （3）什么時候會發(fā)生（定時）； （4）哪些因素與預后結(jié)局有關。,二、查找預后證據(jù)的目的 1.了解疾病對患者的危害性（如疾病的自愈性、致死性、致傷殘性、致并發(fā)癥、后遺癥的概率等），從而幫助醫(yī)療決策。,2.探討影響預后的因素

2、（如年齡、病情、并發(fā)癥等），為采取有效措施改善預后提供依據(jù)。 3.探討改善預后的具體措施。,三、分析與評價預后證據(jù)的作用與價值 1.掌握有關疾病預后結(jié)局事件的準確證據(jù)，有利于對有關疾病進行預后判斷。,2.預后證據(jù)質(zhì)量取決于科學的研究設計與方法。因此，在分析和評價的時候，要用好臨床流行病學的知識與方法。,3.分析與評價預后證據(jù)的目的，在于指導醫(yī)生面臨患者的實際問題，應用有關影響預后的“證據(jù)”，進行改善患者預后的循證醫(yī)療決策。,第二節(jié) 疾病預后研究證據(jù) 及其特征,一、疾病預后的時態(tài)特點 （一）疾病的自然史（Natural history） 它是指在不給任何治療或干預措施的情況下，疾病從發(fā)生、發(fā)展到

3、結(jié)局的整個過程。,它可以粗略地分為以下四個階段： 1.生物學發(fā)病期（biologic onset） 各種致病因素相互作用，引起機體有關器官、組織的生物學反應性病變，這時一般僅僅是一些微觀上的變化，如分子細胞水平的改變或組織學上的細微改變，患者無任何癥狀，一般臨床上的檢查方法也難以發(fā)現(xiàn)。,2.亞臨床期（ subclinical stage ） 這一時期機體相應系統(tǒng)、器官或組織的損害逐漸加重，但患者一般尚未出現(xiàn)病癥或僅有些輕微的癥狀、體征、常被忽略。不過如采用一些敏感度高的特異檢查，則可能發(fā)現(xiàn)疾病引起的改變。,3.臨床期（clinical stage ） 患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀與體征，自動到醫(yī)院就

4、診，因此，醫(yī)院的臨床醫(yī)師接觸最多的是這一時期的患者。,4.轉(zhuǎn)歸（結(jié)局）（outcome） 不同的疾病在經(jīng)過上述過程后會走向不同的結(jié)局，且同一種疾病在不同的患者身上其結(jié)局也會不同或痊愈或致殘或死亡。,動脈內(nèi)皮功能失調(diào) 動脈硬化的始動因素,（二）臨床病程（clinical course） 臨床病程即疾病的臨床期，是指疾病開始出現(xiàn)癥狀、體征直到最后結(jié)局所經(jīng)歷的全過程。,臨床病程是疾病在醫(yī)療干預條件下的演化過程。由于在這種情況下患者會經(jīng)歷多種方法的治療處理，而這些處理將會影響疾病的臨床進程。,病程的概念與疾病的自然史不同，病程可以因為受到醫(yī)療干預（包括各種治療措施）而發(fā)生改變，從而使預后發(fā)生改變。因此

5、，在預后研究中應明確以上概念。,二、預后研究證據(jù)的類型 （一）隊列研究 隊列研究被認為是預后研究最佳的設計方案，其設計模式為：,（二）病例對照研究 特點： 設計較弱，缺陷較多，論證力較弱。,+,+,a,c,b,d,病例對照研究基本原理,研究方向,比較 人數(shù) 暴露 分組,病例,對照,隊列研究和病例對照研究證據(jù)的評價 紐卡斯爾-渥太華量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）,隊列研究和病例對照研究證據(jù)的評價 紐卡斯爾-渥太華量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）,第三節(jié) 疾病預后及其影響因素,預后因素（Prognostic factor

6、） 凡是影響疾病預后的因素均稱為預后因素，若患者具有這些影響因素，其病程發(fā)展過程中出現(xiàn)某種結(jié)局的概率就可能發(fā)生改變。,預后因素與危險因素的區(qū)別 1.含義上不同 危險因素指能增加發(fā)病危險性的因素，預后因素指對已患某病者的疾病結(jié)局產(chǎn)生影響的因素。,2.發(fā)生率不同 危險因素預計的是低概率事件。一個臨床醫(yī)生很難對暴露后的危險性進行確切估計，這有賴于專題研究的結(jié)果；預后描述的是相對頻繁的事件，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生?？梢栽谝欢ǔ潭壬线M行估計。,3.兩者作用所產(chǎn)生的結(jié)果不同 危險和預后描述的是不同的現(xiàn)象，對危險而言，事件是疾病的發(fā)作。就預后而言，事件是疾病的不同結(jié)局，包括死亡、出現(xiàn)并發(fā)癥、殘疾和痛苦等。,預后因

7、素與危險因素的聯(lián)系 1.某因素可以是某疾病的危險因素，但與該疾病的預后關系不大。 2.某因素只是某疾病的預后因素，而與該疾病的發(fā)生無關，不是該疾病的危險因素。,3.某些因素對危險和預后有相似作用，既可是某種疾病的危險因素，又可能與該疾病的預后有關。,一、影響預后的因素,疾病本身與環(huán)境的因素 1. 人口學因素 2. 體質(zhì)與心理因素 3. 疾病特點 4. 有關疾病發(fā)病與預后有關的危險因素 5. 醫(yī)療環(huán)境 6. 社會經(jīng)濟因素,二、影響預后證據(jù)質(zhì)量的因素 1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各醫(yī)院的性質(zhì)和任務不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程和臨床類型可能不同，由此導致的偏倚即為集中性偏倚

8、。,2.存活隊列偏倚（survival cohort bias） 從各醫(yī)院收集病例組成隊列進行預后研究，由于收集的隊列不是起始隊列，而是從該病病程中某一時點進入隊列，且都是存活病例，即可導致存活隊列偏倚。,3.回憶性偏倚（recall bias） 指在回憶過去的暴露史或既往史時，因研究對象的記憶失真或回憶不完整，使其準確性或完整性與真實情況間存在的系統(tǒng)誤差。,4.失訪偏倚 指在研究過程中，某些選定的研究對象因種種原因脫離了觀察，令研究者無法繼續(xù)去隨訪，由此所造成的對研究結(jié)果的影響稱為失訪偏倚。,5.測量偏倚 對研究所需指標或數(shù)據(jù)進行測定時所產(chǎn)生的的偏倚即為測量偏倚。,6.零時不當?shù)钠?所有觀

9、察對象雖然不能同時得病，但是對每一個對象觀察的起始時刻應當是該疾病發(fā)展的同一起始階段，否則預后的結(jié)果就會產(chǎn)生偏倚，此即所謂的零時刻不當?shù)钠?。,三、控制偏倚因素影響預后證據(jù)的方法 1.隨機化（randomization） 隨機化分組是消除混雜偏倚最好的方法，但在預后研究中常不能使用，主要用于研究治療措施對預后的影響時采用。,2.限制（restriction） 所即增加排除或入選標準，將已知存在混雜因素的對象限制在一狹窄特征范圍內(nèi)，以保證其一致性。增加了可比性，但損失了代表性。,3.配比（matching） 由將某些影響預后的重要非研究因素作為配對因素，使兩組可比性提高。,4.分層（strat

10、ification） 主要用于資料分析階段。是將資料按某些影響因素分成數(shù)層（亞組）進行分析，觀察研究因素是否在每層內(nèi)兩組間均有差異，以明確該研究因素是否系獨立的預后因素。,5.標準化（standardization） 指一個隊列當比較兩個率時，如果兩組對象內(nèi)部構(gòu)成存在差別，則可用率的標準化加以校正。,6.多因素分析方法 對臨床預后研究中，常有多個預后因素相互作用，可通過多因素分析，從中篩選出與疾病結(jié)局有關的主要預后因素。,第四節(jié) 疾病預后證據(jù)的展示及方法,一、描述預后常用的指標,生存分析: （1）直接法,二、預后分析的統(tǒng)計學方法,式中nP0為n年生存率，N為進入研究的總?cè)藬?shù)，dx為各年（時期）

11、死于本病的人數(shù)，wx為各年（時期）失訪人數(shù)（包括失去聯(lián)系者、死于其他疾病者、進入研究時間短而未達到觀察終點者）。 該方法計算簡便，但觀察例數(shù)較少時抽樣誤差較大，常出現(xiàn)倒置現(xiàn)象。,（2）間接法 （壽命表法、Kaplan-Meier生存曲線） 壽命表法是描述生存率的最常用也較準確的方法，多用于大樣本。觀察病例較少時可用Kaplan-Meier生存曲線分析法。,小樣本的生存曲線,大樣本的生存曲線,2.生存率的比較 1）生存曲線直觀比較。 2）時序檢驗（log-rank test）： 常用且較為理想的比較生存曲線的方法。,3）Z檢驗： 比較兩組某一相同時點上的生存率差異。 4）Mantel-Haens

12、zel2檢驗： 比較兩組在整個觀察期間的差異。,（二）多元回歸分析,COX 比例危險率回歸模型 （簡稱COX回歸） 彌補生存分析中單因素分析的不足，消除各因素之間的相互混雜。,第五節(jié) 疾病預后證據(jù)的評價,一、預后證據(jù)的真實性評價,1.被納入各患者的代表樣本，是否確定在臨床病程的共同起點？ 2.研究對象的追蹤觀測時間是否長，追蹤是否完全？,3.結(jié)果測試的標準是否采用了盲法？ 4.如果亞組的預后不同，那么對于重要的預后因素以及對于獨立的“測試組”的患者是否進行校正？,二、真實預后證據(jù)的重要性評價,1.預后的結(jié)果能否合理表達全時效應？ 2.預后估計的精確度如何？,三、真實重要預后證據(jù)的適用性評價,1

13、.我們的患者情況與被評價證據(jù)中的患者情況是否相同？ 2.根據(jù)預后證據(jù)擬做的重要決策與患者交流,第六節(jié) 疾病預后證據(jù)的臨床應用,一、病例及臨床問題,患者為67歲男性，建筑工程師，患有20年的原發(fā)性高血壓，一個月前出現(xiàn)了陣發(fā)性夜間呼吸困難、肺部散在濕啰音以及雙下肢水腫的充血性心力衰竭的癥狀和體征。,十二導聯(lián)心電圖顯示，左室肥大，超聲心動圖結(jié)果為左室擴張和肥大，心臟舒張期功能和收縮期功能均受損，最大射血分數(shù)為35%。病人以期待的目光向主管醫(yī)生詢問到“我的心衰很嚴重嗎？我的壽命會因此變短嗎？”,二、疾病預后的循證實踐步驟,采用PICO原則將患者的問題轉(zhuǎn)化成可檢索的循證預后問題： P:（Patient/

14、Popultation） -患有充血性心力衰竭的67歲男性,（一）提出臨床預后問題，并按照PICO原則轉(zhuǎn)化,I:（Intervention/prognostic factor/exposure）-預后因素 C:（Comparison）-沒有 O:（Outcome）-生存,臨床問題： “充血性心力衰竭的患者，平均生存時間是多少？有哪些預后因素會影響？”,檢索詞： congestive heart disease, hypertension, cohort study ，prognostic factor, survival, mortality,（二）檢索預后證據(jù),進入PubMed Clinic

15、al Queries頻道。 1.鍵入“congestive heart failure and hypertension”,共出現(xiàn)3153篇臨床研究文章； 2.鍵入“and heart cohort study and population”，此時產(chǎn)生557篇臨床研究文章；,3.鍵入“and proportional hazards models and hazards ratio and median survival and mortality”共產(chǎn)生10篇臨床研究文章。 在屏幕上逐一瀏覽，其中“Survival After the Onset of Congestive Heart Fa

16、ilure in Framingham Heart Study Subjects”一篇可能最適合該病人。,1.真實性評價 1）被納入各患者的代表樣本，是否確定在臨床病程的共同起點？ Framingham心衰研究開始于1948年，經(jīng)排除后共納入9405例無心衰史的居民。一直追蹤到80年代共652例心衰病例產(chǎn)生，從心衰發(fā)作起，這些病例正式進入預后研究隊列。,（三）評價預后證據(jù),每個患者須滿足心衰的兩條主要標準或一條主要標準加上兩條次要標準，且在40年的研究中，該診斷標準沿用不變。同時在考慮診斷時，排除了肺動脈高壓、慢性肺部疾病、肝硬化、腹水及腎病綜合征等。,研究樣本因此具有良好的代表性，所有心衰患

17、者均是從首發(fā)病時即納入研究，保證了所有研究病例處于病程的早期階段。,2）研究對象的追蹤觀測時間是否長，追蹤是否完全？ 該研究對652例病人平均追蹤3.9年，共計551例病人死亡，病死率達84.5，除1例病人外，全部進行了隨訪。因此，該研究的隨訪時間足夠長，追蹤率基本完整，近于100%。,3）結(jié)果測試的標準是否采用了盲法？ 研究中采用的終點指標是“死亡”，為臨床硬指標，不需要采用盲法。,該研究除了觀察心衰生存時間外，也對影響心衰預后的因素進行了研究。并對年齡等混雜因素進行了調(diào)整。,4）如果亞組的預后不同，那么對于重要的預后因素以及對于獨立的“測試組”的患者是否進行校正？,研究發(fā)現(xiàn)性別對心衰預后有

18、明顯影響，女性比男性生存時間要長。年齡對兩性的預后都有影響，隨著年齡增加，心衰死亡率隨之增高。亞組分析中發(fā)現(xiàn)，女性如果患有糖尿病和超聲心動圖顯示左室肥厚者預后差。,其他臨床特征，諸如高血壓史、男性患有糖尿病、吸煙、心率、總膽固醇水平和胸部片顯示心臟普遍擴大等，與充血性心衰預后沒有顯著的統(tǒng)計學差異。,.重要性評價 1）預后的結(jié)果能否合理表達全時效應？ 此項研究證據(jù)表明，充血性心衰發(fā)生后，中位生存時間在男性為1.66年，女性3.17年。1年、2年、5年、10年生存率，在男性分別為57%、46%、25%和11%，女性分別為64%、56%、38%和21%。同時也向我們提供了生存率曲線和影響生存的不良預后因素。,2）預后估計的精確度如何？ 該文并未提及關于生存率的可信區(qū)間，無法判斷該研究對心衰病人生存率估計的精確性如何，但是文中