1、2011年的新醫(yī)改政策對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的影響,中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心 朱恒鵬第一部分中國(guó)的藥品市場(chǎng)的基本特征,中國(guó)的藥品供給狀況,生產(chǎn)：制藥企業(yè)4700余家。2008年，中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)產(chǎn)值約占全球的8%，超過(guò)8666億元。能夠生產(chǎn)的化學(xué)藥品和生物制品超過(guò)3000種（通用名）,中成藥超過(guò)9000種。大多數(shù)藥品生產(chǎn)能力過(guò)剩。 批發(fā)：2009年底全國(guó)共有藥品批發(fā)企業(yè)13,000余家，批發(fā)網(wǎng)絡(luò)覆蓋全國(guó)。 零售網(wǎng)絡(luò)：藥品零售主渠道是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2009年底，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過(guò)28萬(wàn)家，其中三級(jí)醫(yī)院1192家，三甲醫(yī)院722家。而村衛(wèi)生室則超過(guò)61萬(wàn)家，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售的藥

2、品占國(guó)內(nèi)藥品零售市場(chǎng)的80%以上。2009年底，國(guó)內(nèi)有零售藥店38萬(wàn)家，其中連鎖藥店1900余家，擁有12萬(wàn)多家門(mén)店；單一門(mén)店藥店23萬(wàn)余家。,中國(guó)藥品市場(chǎng)特征一,藥品供應(yīng)及對(duì)應(yīng)的藥品價(jià)格的地區(qū)分布、以及在不同規(guī)模和層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的分布具有明顯的梯度性。 大城市，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高校教學(xué)醫(yī)院銷(xiāo)售的多為進(jìn)口藥、外資藥企的原研藥以及一些合資企業(yè)和少部分內(nèi)資企業(yè)生產(chǎn)的單獨(dú)定價(jià)的仿制藥，均為高價(jià)藥。而療效類(lèi)似的低價(jià)藥在這些城市和醫(yī)院較難買(mǎi)到。 省會(huì)城市等二、三級(jí)城市以及發(fā)達(dá)市縣城市，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用的藥品主要是由合資或國(guó)內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)的獲得單獨(dú)定價(jià)的仿制藥。這種藥品的價(jià)格低于上述大城市的藥品價(jià)格，但高于流通

3、于農(nóng)村地區(qū)的藥品價(jià)格。 農(nóng)村地區(qū)流通的絕大多數(shù)是低價(jià)藥。這些藥品多為國(guó)有企業(yè)生產(chǎn)的低價(jià)仿制藥，在醫(yī)藥行業(yè)中被稱(chēng)為“普藥”。,國(guó)內(nèi)藥品銷(xiāo)售及藥價(jià)上述這種市場(chǎng)分布格局的形成不是源自患者的治療需要，也不是源自不同地區(qū)的疾病譜差異，更不是源自藥品使用的自然生命周期，而是完全源自患者的經(jīng)濟(jì)支付能力。,中國(guó)藥品市場(chǎng)特征二,在由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為銷(xiāo)售終端的這部分醫(yī)藥市場(chǎng)上，呈現(xiàn)藥品價(jià)格越高、藥品銷(xiāo)售量越大的特點(diǎn)。 國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是大型公立醫(yī)院嚴(yán)重偏好購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥品、排斥廉價(jià)藥物，且存在著嚴(yán)重的過(guò)度用藥問(wèn)題。近幾年在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入中，藥費(fèi)收入占50%以上，少數(shù)中小醫(yī)院甚至高達(dá)70-80，售藥利潤(rùn)成為醫(yī)院收入的主要

4、來(lái)源。三級(jí)醫(yī)院中，藥品收入占總收入的比重大約在45%左右。,中國(guó)藥品市場(chǎng)特征三,公立醫(yī)院是藥品零售市場(chǎng)上的雙向壟斷者。主導(dǎo)了國(guó)內(nèi)藥品市場(chǎng)、決定了藥品需求的品種與數(shù)量。 面對(duì)眾多的藥廠(chǎng)和醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)商，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于買(mǎi)方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦?0%以上的終端市場(chǎng)，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷買(mǎi)方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥工商企業(yè)基本沒(méi)有討價(jià)還價(jià)能力，只能滿(mǎn)足公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的種種要求。 而面對(duì)患者，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于賣(mài)方壟斷地位，因?yàn)樗刂浦^大多數(shù)處方藥的開(kāi)方權(quán)、銷(xiāo)售權(quán)以及公費(fèi)醫(yī)療與定點(diǎn)醫(yī)保的資格，面對(duì)這樣一個(gè)壟斷賣(mài)方，患者更沒(méi)有什么討價(jià)還價(jià)能力，到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者基本也沒(méi)有選擇權(quán)，只能從它這里買(mǎi)藥。,導(dǎo)致上述市場(chǎng)特

5、征的原因,“政府主導(dǎo)”加“管辦不分”：醫(yī)療供給管制太多，實(shí)際進(jìn)入壁壘過(guò)高，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足,公立醫(yī)院一統(tǒng)天下，且獲得行政壟斷地位。行政管制失當(dāng)使得公立醫(yī)院在藥品零售環(huán)節(jié)獲得了買(mǎi)方和賣(mài)方行政壟斷地位，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有足夠的能力高價(jià)賣(mài)藥以獲得高額賣(mài)藥收益。 “以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制:政府管制扭曲醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格體系，人為壓低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)賣(mài)藥盈利來(lái)維持運(yùn)轉(zhuǎn),價(jià)格體系扭曲導(dǎo)致激勵(lì)機(jī)制扭曲,激勵(lì)機(jī)制扭曲導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生行為扭曲，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置扭曲。 進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)率管制：誘導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)銷(xiāo)高價(jià)藥。在這樣一種管制制度下，醫(yī)院只有通過(guò)和藥企合謀抬高藥品批發(fā)價(jià)格，才能以高額折扣回扣和購(gòu)銷(xiāo)加價(jià)的形式最大限度地

6、獲得賣(mài)藥收益。,4.單獨(dú)定價(jià)政策加之寬松的新藥審批制度為藥廠(chǎng)提高藥品批發(fā)價(jià)、醫(yī)院購(gòu)銷(xiāo)高價(jià)藥提供了便利。 5.公費(fèi)醫(yī)療和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取“按項(xiàng)目付費(fèi)”的費(fèi)用結(jié)算方式，鼓勵(lì)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種藥品購(gòu)銷(xiāo)模式。 6.醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋強(qiáng)勢(shì)階層、富裕階層，低收入階層卻沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。擴(kuò)大了區(qū)域差異和階層差異。導(dǎo)致了明顯的市場(chǎng)分層。 所有這些問(wèn)題的出現(xiàn)都是政府惹的禍。,公立醫(yī)院藥品購(gòu)銷(xiāo)行為的特征,藥品價(jià)格越高，藥品購(gòu)銷(xiāo)量越大； 返點(diǎn)（返利）現(xiàn)象普遍存在； 回扣現(xiàn)象普遍存在； 選擇效率低、成本高的藥品配送模式； 過(guò)度用藥，濫用藥； 藥價(jià)虛高。,第三部分基本藥物制度的困境和可能的改革路徑,第二部分

7、基本藥物制度,基本藥物概念的來(lái)歷,世界衛(wèi)生組織于20世紀(jì)70年代提出基本藥物的概念，并在1977年發(fā)布第1版基本藥物目錄，至2005年已更新至第14版。根據(jù)世界衛(wèi)生組織較新的定義：“基本藥物是那些滿(mǎn)足人群優(yōu)先衛(wèi)生保健需要的藥品。遴選基本藥物的主要根據(jù)包括：與公共衛(wèi)生的相干性、有效性與安全的保證、相對(duì)優(yōu)越的成本-效益性。在一個(gè)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，基本藥物在任何時(shí)候都應(yīng)有足夠數(shù)量的可獲得性，其質(zhì)量是有保障，其信息是充分的，其價(jià)格是個(gè)人和社區(qū)能夠承受的”。,世界衛(wèi)生組織提出基本藥物概念的主要目的，是希望那些藥品供應(yīng)體系極不健全、缺醫(yī)少藥的發(fā)展中國(guó)家通過(guò)建立基本藥物制度，來(lái)保障那些“對(duì)于人群健康

8、需求最重要、最基本、不可或缺的而且是必須的”的藥品的可獲得性，同時(shí)控制藥品費(fèi)用以盡可能提高患者的藥品可及性。另外一個(gè)目的，是推進(jìn)藥品的合理使用。,一種錯(cuò)誤的說(shuō)法,國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)稱(chēng)全世界有156個(gè)國(guó)家制定了基本藥物目錄，以此說(shuō)明基本藥物制度在全世界的普及程度和重要性。但事實(shí)上這里所謂的156個(gè)國(guó)家，是包括那些頒布了醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄而非基本藥物目錄的國(guó)家。即這個(gè)統(tǒng)計(jì)口徑把醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄算作基本藥物目錄了，如果按照基本藥物目錄的本來(lái)含義界定，制定基本藥物目錄的國(guó)家要少得多，并且所有的發(fā)達(dá)國(guó)家都沒(méi)有建立基本藥物制度，或者沒(méi)有“基本藥物制度”這一說(shuō)法。如果按照這個(gè)寬口徑，把醫(yī)保藥品目錄算作基本藥物目錄，

9、這個(gè)含義的“基本藥物制度”中國(guó)至少?gòu)?2000年就已經(jīng)建立并有效發(fā)揮作用。,新醫(yī)改方案中的基本藥物制度,制定國(guó)家基本藥物目錄。2009年8月衛(wèi)生部公布了國(guó)家基本藥物目錄(2009版），該目錄包含205種化學(xué)藥品和生物制品、102種中成藥。 基本藥物采取以省為單位的政府集中招標(biāo)采購(gòu)制度：由省級(jí)人民政府指定的機(jī)構(gòu)公開(kāi)集中招標(biāo)、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送。 公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按購(gòu)進(jìn)價(jià)格實(shí)行零差率銷(xiāo)售。不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用率由衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定。從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物。,在這個(gè)基本藥物制度中，不管是控制藥品選擇范圍、控制藥品零售價(jià)格、控制藥品采購(gòu)和配送，采取的

10、都是行政控制手段。 行政控制能力以及由于行政權(quán)力加大帶來(lái)的尋租問(wèn)題并沒(méi)有在政策設(shè)計(jì)者的考慮之內(nèi)，而正是這兩點(diǎn)真正決定最終形成的實(shí)際制度安排，真正決定中國(guó)藥品市場(chǎng)的格局和特征。 在判斷中央政府出臺(tái)的政策最終會(huì)是何種結(jié)果時(shí)，需要考慮：1.該政策和地方政府及基層機(jī)構(gòu)是否利益相容？2.執(zhí)行這樣的政策面臨的約束條件是什么？回答這兩個(gè)問(wèn)題需要熟悉中國(guó)各級(jí)政府和基層單位的實(shí)際偏好、利益結(jié)構(gòu)、行事邏輯和路徑依賴(lài)（制度慣性）。,19,2020/9/15,基本藥品集中采購(gòu)（安徽模式）,安徽基本藥物集中采購(gòu)模式： 雙信封制：先評(píng)技術(shù)標(biāo)，再評(píng)商務(wù)標(biāo)的“雙信封”招標(biāo)方式； 量?jī)r(jià)掛鉤：標(biāo)前公布招標(biāo)藥品的采購(gòu)數(shù)量，生產(chǎn)企業(yè)

11、可根據(jù)采購(gòu)量報(bào)價(jià)； 單一貨源承諾：一種基本藥物品規(guī)由1-3家中標(biāo)企業(yè)供應(yīng)全省或分區(qū)域供應(yīng)； 采購(gòu)主體是省藥品集采服務(wù)中心，縣(市、區(qū))國(guó)庫(kù)對(duì)生產(chǎn)企業(yè)集中結(jié)算貨款，付款時(shí)間不超過(guò)30天。 在缺乏統(tǒng)一、權(quán)威的企業(yè)、藥品質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)下，價(jià)格不可避免地成為評(píng)標(biāo)中標(biāo)的最主要標(biāo)準(zhǔn)，生產(chǎn)企業(yè)眾多的基本藥物價(jià)格PK更加慘烈。招標(biāo)前后的“降價(jià)幅度”仍然是各地政府集中衡量采購(gòu)工作乃至醫(yī)改工作政績(jī)最重要標(biāo)準(zhǔn)之一。體現(xiàn)在最近的安徽基本藥物集中招標(biāo)采購(gòu)，出現(xiàn)了廣泛的“虛低價(jià)格”藥品中標(biāo)爭(zhēng)議。,藥品招標(biāo)采購(gòu)的主體是誰(shuí)？,對(duì)于招標(biāo)而言，應(yīng)該是誰(shuí)付錢(qián)誰(shuí)招標(biāo)，也就是付費(fèi)者應(yīng)該是招標(biāo)采購(gòu)的主體。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否是采購(gòu)主體？ 作為付

12、費(fèi)者，醫(yī)保部門(mén)是否應(yīng)該成為藥品招標(biāo)采購(gòu)主體？由于目前多層次醫(yī)療保障體系的存在，城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由社保部管理、大多數(shù)地區(qū)新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門(mén)管理。那么，誰(shuí)是藥品包括基本藥物招標(biāo)采購(gòu)的主體？,2000年國(guó)務(wù)院關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是招標(biāo)采購(gòu)的行為主體，可委托招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)開(kāi)展招標(biāo)采購(gòu)?！?2004年關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的若干規(guī)定也明確指出：“由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的方式自主選擇招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)。” 2000年1月1日起施行的招標(biāo)投標(biāo)法第二章第九條確立了招標(biāo)主體的付費(fèi)原則，即“誰(shuí)付費(fèi)，誰(shuí)采購(gòu)，誰(shuí)招標(biāo)”。 2009年意見(jiàn)規(guī)定了，“衛(wèi)生行政部門(mén)牽頭組織藥品集中采

13、購(gòu)工作”。衛(wèi)生廳（局）是藥物招標(biāo)的具體負(fù)責(zé)部門(mén)。2003年開(kāi)始實(shí)施的政府采購(gòu)法規(guī)定，采購(gòu)人采購(gòu)納入集中采購(gòu)目錄的政府采購(gòu)項(xiàng)目，必須委托集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)代理采購(gòu)；集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)是“非營(yíng)利事業(yè)法人”，根據(jù)采購(gòu)人的委托辦理采購(gòu)事宜。政府采購(gòu)監(jiān)督管理部門(mén)“不得設(shè)置集中采購(gòu)機(jī)構(gòu)”，不得參與政府采購(gòu)項(xiàng)目的采購(gòu)活動(dòng)。采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)與行政機(jī)關(guān)“不得存在隸屬關(guān)系或者其他利益關(guān)系”。 省（市、自治區(qū)）藥品集中招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組，不是法律規(guī)定的“非營(yíng)利事業(yè)法人”。而藥品集中招標(biāo)采購(gòu)中心（財(cái)政全額撥款事業(yè)編制），與行政部門(mén)衛(wèi)生廳（局）存在隸屬關(guān)系，涉嫌違法。,即在政策法規(guī)層面，意見(jiàn)和招標(biāo)投標(biāo)法 及政府采購(gòu)法存在沖突：一是衛(wèi)生廳

14、（局）作為采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組成員之一，和“牽頭”成員，無(wú)法完全擺脫“隸屬關(guān)系或者其他利益關(guān)系”的嫌疑。二是“集中招標(biāo)采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組”與“招標(biāo)投標(biāo)法”中的付費(fèi)原則沖突招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)有進(jìn)行招標(biāo)項(xiàng)目的相應(yīng)資金或者資金來(lái)源已經(jīng)落實(shí)，否則就無(wú)法避免“二次議價(jià)”。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“招標(biāo)主體”中被排除出去，這就出現(xiàn)了采購(gòu)主體與招標(biāo)主體的明確分離。,顯然，中央部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到這一點(diǎn)，關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的意見(jiàn)試圖規(guī)避這一點(diǎn)，因此用“采購(gòu)機(jī)制”而非“招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制”。但是依然無(wú)法完全規(guī)避這個(gè)問(wèn)題： “實(shí)行以省為單位集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送將招標(biāo)和采購(gòu)結(jié)合起來(lái)，簽定購(gòu)銷(xiāo)合同，一次完成采購(gòu)全過(guò)程” “對(duì)基層

15、必需但用量小的特殊用藥、急救用藥，采用邀請(qǐng)招標(biāo)、詢(xún)價(jià)采購(gòu)或定點(diǎn)生產(chǎn)的方式采購(gòu)。” “其他基本藥物均應(yīng)進(jìn)行公開(kāi)招標(biāo)采購(gòu)。招標(biāo)中如出現(xiàn)企業(yè)投標(biāo)價(jià)均高于市場(chǎng)實(shí)際購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格，采購(gòu)機(jī)構(gòu)應(yīng)與投標(biāo)企業(yè)依次進(jìn)行單獨(dú)議價(jià)，均不能達(dá)成一致的，即宣布廢標(biāo)?！?“鼓勵(lì)地方采用“雙信封”的招標(biāo)制度，即在編制標(biāo)書(shū)時(shí)分別編制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)和商務(wù)標(biāo)書(shū)，企業(yè)同時(shí)投兩份標(biāo)書(shū)。” ,如何貫徹“質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理”原則 ？,意見(jiàn)“堅(jiān)持質(zhì)量?jī)?yōu)先、價(jià)格合理的原則，合理劃分藥品類(lèi)別，加大質(zhì)量分權(quán)重，并考慮臨床療效、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、科技水平等因素，對(duì)藥品的質(zhì)量、價(jià)格、服務(wù)和信譽(yù)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)?！?鼓勵(lì)地方采用“雙信封”的招標(biāo)制度，即在編制標(biāo)書(shū)時(shí)分別編

16、制經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)和商務(wù)標(biāo)書(shū)，企業(yè)同時(shí)投兩份標(biāo)書(shū)。經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)書(shū)主要對(duì)生產(chǎn)規(guī)模、配送能力、銷(xiāo)售額、行業(yè)排名、市場(chǎng)信譽(yù)，以及企業(yè)GMP(GSP)資質(zhì)認(rèn)證、藥品質(zhì)量抽驗(yàn)抽查歷史情況、電子監(jiān)管能力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)審，保證基本藥物質(zhì)量。,判斷藥品質(zhì)量?jī)?yōu)劣，只能通過(guò)臨床。只有醫(yī)生關(guān)心藥品性?xún)r(jià)比時(shí)，質(zhì)量問(wèn)題才真正有意義。 在醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革沒(méi)有到位的情況下，藥品集中招標(biāo)中對(duì)質(zhì)量?jī)?yōu)劣的評(píng)審，即便有臨床醫(yī)生參與，也難以做到“合理”。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為招標(biāo)主體，也是關(guān)注藥品質(zhì)量的醫(yī)生發(fā)揮質(zhì)量?jī)?yōu)劣評(píng)審功能的必要前提。,價(jià)格摸底是否可行？,衛(wèi)生行政和價(jià)格主管等相關(guān)部門(mén)對(duì)招標(biāo)藥品實(shí)際市場(chǎng)購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格進(jìn)行全面調(diào)查，包括社會(huì)零售藥店零售價(jià)

17、以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際進(jìn)貨價(jià)格，市場(chǎng)實(shí)際購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格應(yīng)作為藥品招標(biāo)價(jià)格的重要依據(jù)，原則上集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格不得高于市場(chǎng)實(shí)際購(gòu)銷(xiāo)價(jià)。 可行嗎？可信嗎？,如果解決只招價(jià)、不招量的問(wèn)題？,“量?jī)r(jià)掛鉤”是否可行？ “單一貨源承諾”是否可行？ “采購(gòu)機(jī)構(gòu)代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)與供貨企業(yè)簽訂購(gòu)銷(xiāo)合同，明確品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格、供貨時(shí)間和地點(diǎn)、回款時(shí)間、履約方式、違約責(zé)任等，并負(fù)責(zé)合同的執(zhí)行”是否可行？,如果解決付款問(wèn)題？,“建立完善的付款制度，在藥物購(gòu)銷(xiāo)合同中明確付款程序和時(shí)間。供貨企業(yè)按照合同要求將藥品配送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行交貨驗(yàn)收并出具簽收單，采購(gòu)機(jī)構(gòu)根據(jù)簽收單進(jìn)行付款，原則上從交貨驗(yàn)收合格到付款不得超過(guò)

18、30天（在合同中約定）。未能按時(shí)付款的，要追加違約罰金。采購(gòu)機(jī)構(gòu)設(shè)立專(zhuān)用賬戶(hù)，并制定具體的付款流程和辦法，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物貨款進(jìn)行統(tǒng)一支付。” 是否可行？,實(shí)施基本藥物制度的最大困境,對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，實(shí)施基本藥物制度帶來(lái)的財(cái)政支出負(fù)擔(dān)無(wú)力承擔(dān)。 對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，面臨的首要困難是按照零差價(jià)銷(xiāo)售基本藥物后，藥品收益會(huì)急劇下降，由此造成的巨大經(jīng)費(fèi)缺口財(cái)政無(wú)力足額補(bǔ)償，亦缺乏其他可行補(bǔ)償來(lái)源，運(yùn)營(yíng)將難以為繼。,地方政府作為投入主體可能導(dǎo)致的問(wèn)題,地方政府作為投入主體，立刻就背上了一個(gè)巨大的財(cái)政負(fù)擔(dān)，而且隨著人口老齡化，這個(gè)負(fù)擔(dān)會(huì)越來(lái)越重。 各級(jí)財(cái)政有能力大幅度增加財(cái)政補(bǔ)貼嗎？ 2009年，全國(guó)各

19、級(jí)地方政府投融資平臺(tái)負(fù)債總額導(dǎo)到8萬(wàn)億元以上。2009年一年城投債發(fā)行量超過(guò)1000億元。各地區(qū)投融資平臺(tái)負(fù)債率超過(guò)80%，實(shí)際情況可能更差一些。 地方政府隱性債務(wù)水平已經(jīng)很高，相當(dāng)多的地方政府事實(shí)上是“赤字財(cái)政”。,案例,國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入由三部分組成：藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入和財(cái)政補(bǔ)貼。在絕大多數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，藥品收入占全部收入的70%以上，有些甚至高達(dá)80%以上。 海寧市：2009年海寧市全部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品總收入是1.86億，其中利潤(rùn)9400萬(wàn)元，毛利率為50.3%。醫(yī)療服務(wù)總收入7000萬(wàn)元，利潤(rùn)4800萬(wàn)元，財(cái)政撥款2038萬(wàn)元，因此可用經(jīng)費(fèi)為1.62億元。 醫(yī)務(wù)人員薪酬支出：1.

20、14億元。 海寧市增加財(cái)政補(bǔ)償：五百萬(wàn)元。,需要思考的問(wèn)題：,2011年以后，各級(jí)財(cái)政還有多大意愿、多大能力持續(xù)補(bǔ)貼公立醫(yī)院？ 政府究竟能夠拿出多大財(cái)力直接補(bǔ)貼二、三級(jí)公立醫(yī)院？,顯然，即使盡最大可能增加財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政補(bǔ)貼也只能占到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金來(lái)源的一小部分，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分收入還是要來(lái)自于醫(yī)保付費(fèi)和患者自費(fèi)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革至關(guān)重要。,第四部分可能的解決途徑,藥品問(wèn)題如此改革是否可行？,將藥品政府集中招標(biāo)制度改變?yōu)檎鞒值募懈?jìng)價(jià)制度； 放棄包括零差率政策在內(nèi)的加價(jià)率管制政策。給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)自主權(quán)：不管是基本藥物還是非基本藥物,均明確規(guī)定以招標(biāo)價(jià)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高零售價(jià)。在此價(jià)

21、格水平之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主確定零售價(jià)。實(shí)際的藥品采購(gòu)價(jià)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商自主談判確定，政府不做干預(yù)。批零差價(jià)收益歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。,問(wèn)題的關(guān)鍵,如何使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生按照成本-有效性最優(yōu)原則采購(gòu)藥品？這應(yīng)該在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制（付費(fèi)機(jī)制）上下功夫。鑒于此前質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本藥物備受冷落是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制存在問(wèn)題，基本藥物制度是否應(yīng)該著重在這個(gè)方面下功夫？ 醫(yī)保部門(mén)如何設(shè)計(jì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)機(jī)制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的藥品采購(gòu)及處方行為規(guī)范有序？,第三部分公立醫(yī)院可行的改革方向,新醫(yī)改現(xiàn)狀,基本藥物制度推行不下去； 公立醫(yī)院改革基本沒(méi)有啟動(dòng)。 直接原因就是補(bǔ)償機(jī)制改革沒(méi)有到位。問(wèn)題是如果補(bǔ)償機(jī)制改

22、革到位，還需要什么基本藥物制度嗎？,新醫(yī)改方案的三個(gè)神話(huà),通過(guò)基本藥物制度降低虛高藥價(jià)，降低藥品費(fèi)用； 通過(guò)增加財(cái)政補(bǔ)償保證公立醫(yī)院的公益性； 通過(guò)行政部門(mén)的績(jī)效考評(píng)來(lái)保障醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。 實(shí)質(zhì)是補(bǔ)償機(jī)制改革方案不可行。,新醫(yī)改方案中正確但近期很難做到的改革目標(biāo),四個(gè)分開(kāi)：政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)； 公立醫(yī)院獲得獨(dú)立法人地位； 鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)：大力發(fā)展民營(yíng)醫(yī)院。,一個(gè)基本判斷,總體上講，進(jìn)行上述改革的時(shí)機(jī)還不成熟，即公立醫(yī)院改革的時(shí)機(jī)并不成熟： 相關(guān)中央部委缺乏這種改革意愿； 地方政府缺乏足夠的改革意愿； 公立醫(yī)院自身缺乏這種改革意愿； 公立醫(yī)院進(jìn)行這

23、種改革內(nèi)部阻力很大。,補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì),補(bǔ)償機(jī)制的實(shí)質(zhì)是激勵(lì)機(jī)制，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。,財(cái)政直接補(bǔ)貼公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)？,行政部門(mén)對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗定編； 定額補(bǔ)償（總額或按人頭）； 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，據(jù)此決定財(cái)政補(bǔ)償規(guī)模，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣； 收支兩條線(xiàn)。,必須思考的問(wèn)題,何種財(cái)政補(bǔ)償模式能夠建立合理有效的激勵(lì)機(jī)制？ 高州醫(yī)院鐘煥清院長(zhǎng)的說(shuō)法：市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)可以更好地促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)公益性。國(guó)家的錢(qián)不應(yīng)該直接投給公立醫(yī)院，而是應(yīng)投入醫(yī)保和合作醫(yī)療，讓病人自己選擇去哪家醫(yī)院看病。這樣，醫(yī)院的積極性會(huì)大大調(diào)動(dòng)起來(lái)，醫(yī)院之間就會(huì)充分競(jìng)爭(zhēng)來(lái)提高技術(shù)、提高服務(wù)、降低價(jià)格，讓病人能夠少花錢(qián)治好病，從而贏得病人。如

24、此一來(lái)，病人的就醫(yī)費(fèi)用就會(huì)降低。而贏得病人的醫(yī)院，就從病人的手中間接地收到國(guó)家的投入。國(guó)家投入的資金，既救助了病人，又間接地支持了醫(yī)院的發(fā)展，發(fā)揮了更大效能，使群眾看病更加方便了。,需要思考的問(wèn)題：,2011年以后，各級(jí)財(cái)政還有多大意愿、多大能力持續(xù)補(bǔ)貼公立醫(yī)院？ 政府究竟能夠拿出多大財(cái)力直接補(bǔ)貼二、三級(jí)公立醫(yī)院？,顯然，即使盡最大可能增加財(cái)政補(bǔ)貼，財(cái)政補(bǔ)貼也只能占到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金來(lái)源的一小部分，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大部分收入還是要來(lái)自于醫(yī)保付費(fèi)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革至關(guān)重要。,科學(xué)設(shè)計(jì)醫(yī)保制度及其付費(fèi)機(jī)制，搞對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生激勵(lì),如果“新醫(yī)改”的目標(biāo)真的是“使所有人民群眾都能享有基本的健康權(quán)利”，那么“新醫(yī)改” 的關(guān)鍵是如何重建醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵(lì)相容”。比如具體到藥物上，那就是如何建立一種激勵(lì)機(jī)制使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生合理用藥