1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及醫(yī)院實(shí)務(wù),2010-11,共四章,醫(yī)保政策及管理概述,1,醫(yī)院醫(yī)保管理體系,2,醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理,3,醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié),Click to add Title,4,什么是社會(huì)保險(xiǎn),社會(huì)保險(xiǎn)是以國(guó)家為主體，對(duì)有工資收入的勞動(dòng)者在暫時(shí)或者永久喪失勞動(dòng)能力，或雖有能力而無工作亦即喪失生活來源的情況下，通過立法手段，運(yùn)用社會(huì)力量給這些勞動(dòng)者以一定程度的收入損失補(bǔ)償，使之能繼續(xù)達(dá)到基本生活水平，從而保證勞動(dòng)力再生產(chǎn)和擴(kuò)大再生產(chǎn)的正常運(yùn)行，保證國(guó)內(nèi)社會(huì)安定的一種制度。,傷殘,醫(yī)療,養(yǎng)老,一金,生育和疾病,失業(yè),社會(huì)保險(xiǎn),Web Service,Enterprise Solution,

2、社會(huì)保險(xiǎn)主要包含,什么是醫(yī)療保險(xiǎn),社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。 我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療救助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)層次構(gòu)成。,第一章 醫(yī)保政策及管理概述,我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要?dú)v程,我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的主要架構(gòu)和職能,醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系,二、,一、,三、,五、,我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度體系,醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)主要政策文件,四、,一、我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要?dú)v程,2003年6月實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,2007年10月實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2009年4

3、月基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展,3,2001年11月實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,1,2,4,2010年10月,950萬人,2001年11月,10%,參保人數(shù)及覆蓋率,95%,二、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度體系,“兩項(xiàng)基本制度，五項(xiàng)補(bǔ)充制度”,按照人群劃分可以歸納為：,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,農(nóng)民工醫(yī)療工傷 綜合保險(xiǎn)辦法,優(yōu)撫對(duì)象醫(yī)療 保障辦法,城鄉(xiāng)醫(yī)療 救助制度,公務(wù)員醫(yī)療 補(bǔ)助制度,學(xué)生意外傷害 附加保險(xiǎn)制度,五項(xiàng)補(bǔ)充制度,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,醫(yī)保待遇,住院待遇,普通門急診待遇,門診特殊病待遇,居民生育補(bǔ)助待遇,意外傷害保險(xiǎn)待遇,按照待遇享受劃分可以歸納成五項(xiàng),藥品 目錄,服務(wù) 目錄,

4、診療 目錄,三目,定點(diǎn)零 售藥店,定點(diǎn)醫(yī) 療機(jī)構(gòu),兩定,一結(jié)算,醫(yī)療保險(xiǎn)基金 的支付方式,按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分可以歸納為,三、我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門的主要架構(gòu)和職能,人力資源和 社會(huì)保障局,醫(yī)療 （生育）保險(xiǎn)處,信息中心,經(jīng)辦機(jī)構(gòu),社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心,保稅區(qū),18個(gè)區(qū)縣,結(jié)算中心,新技術(shù)產(chǎn)業(yè) 園區(qū),開發(fā)區(qū),基金管理中心,Web Service,Enterprise Solution,社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心,養(yǎng)老、醫(yī)療 工傷、失業(yè) 生育、稽核,5,4,3,2,1,擬定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策、發(fā)展規(guī)劃 和改革實(shí)施意見并組織實(shí)施,擬定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金管理辦法,牽頭擬訂醫(yī)療

5、保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),牽頭擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的審定管理、監(jiān)督及醫(yī) 療費(fèi)用結(jié)算辦法,擬訂企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、 大額醫(yī)療費(fèi)救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策并組織實(shí)施,醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處具體職能,10,9,8,7,6,指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作,牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算爭(zhēng)議調(diào)處工作和市醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算 爭(zhēng)議調(diào)處委員會(huì)辦公室日常工作,牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的誠(chéng)信督察工作,配合有關(guān)部門做好市醫(yī)療救助工作,參與本市醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制改革工作,醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處具體職能,11,其他事項(xiàng),主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè),社會(huì)保障卡 管理等工作,信息中心

6、主要職能,Products Description of the companys products,負(fù)責(zé)依照國(guó)家和本市有關(guān)政策，制定 各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)定并組織實(shí)施,主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、 生育保險(xiǎn)基金籌集、支付和管理工作,基金管理中心,社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心職能,是全市社會(huì)保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)21個(gè)分中心和醫(yī)療保險(xiǎn) 結(jié)算中心經(jīng)辦管理,是醫(yī)療保險(xiǎn)政策 及管理的神經(jīng)末梢,從不同的角度 服務(wù)于同一個(gè)對(duì)象,共同的參與者,是溝通醫(yī)、保、患 三方最好的橋梁,是謀化實(shí)施醫(yī)改 的參與者、執(zhí)行者,宗旨都是為了人民 群眾的健康服務(wù),唇齒相依,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險(xiǎn),四、醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的關(guān)系

7、,200921號(hào) 2009114號(hào),市政府關(guān)于印發(fā)天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知,2001 80號(hào),2001,2005 69號(hào),2005,2008 73號(hào),2007,市政府頒發(fā)了天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定,市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局?jǐn)M定的天津市農(nóng)民工參加醫(yī)療工傷綜合保險(xiǎn)辦法的通知,市政府轉(zhuǎn)發(fā)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局?jǐn)M定的天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的通知,五、醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)主要政策文件,20105號(hào) 201067號(hào),市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局市人力社保局市財(cái)政局市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度實(shí)施意見的通知,市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市民政局市人力社保局市財(cái)政局市衛(wèi)生局?jǐn)M定的天津市優(yōu)撫對(duì)

8、象醫(yī)療保障實(shí)施辦法的通知,市政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市人力社保局?jǐn)M定的天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)診療監(jiān)督管理辦法的通知,共四章,醫(yī)保政策及管理概述,1,醫(yī)院醫(yī)保管理體系,2,醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾?3,醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié),Click to add Title,4,第一節(jié)：醫(yī)院醫(yī)保的組織架構(gòu),7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,醫(yī)保職責(zé),醫(yī)院醫(yī)保管理部門職責(zé),基本職責(zé)： 1、貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理。 2、宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為參保人員做好服務(wù)。,總協(xié)調(diào),職工及 社保,領(lǐng)導(dǎo) 決策,患者 社保 科室,患者及 社保,患者及 社保,住院窗口,門診窗口,拒付及指標(biāo)分析、監(jiān)控,住

9、院結(jié)算及監(jiān)控,數(shù)據(jù)分析,職工醫(yī)保、醫(yī)師資格備案,患者 社保 科室,醫(yī)?？乒ぷ髂Ｐ?醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì),熱愛醫(yī)保工作主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療 保險(xiǎn)政策及相關(guān)理論知識(shí),認(rèn)真為參?；颊叻?wù) 工作中保持高度的責(zé)任感,具有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展 鋪路的遠(yuǎn)大追求,醫(yī)保管理部門的內(nèi)外部關(guān)系,7-12,11,60%,第二節(jié)：醫(yī)院醫(yī)保管理與考核,門急診、門特 管理制度,住院管理制度,月,季,半年,年終,考核制度,優(yōu)化醫(yī)保管理流程,住院一站式服務(wù),患者身份確認(rèn),門特管理,藥品管理,醫(yī)保管理信息化,第三節(jié) 優(yōu)化醫(yī)保管理流程,財(cái)務(wù)對(duì)賬管理,全文共四章,醫(yī)保政策及管理概述,1,醫(yī)院醫(yī)保管理體系,2,醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾?3,醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)

10、節(jié),Click to add Title,4,醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策的具體執(zhí)行者，是落實(shí)醫(yī)保政策的關(guān)鍵，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的主人翁意識(shí)和責(zé)任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 醫(yī)務(wù)人員管理核心是醫(yī)療行為的管理，包括技術(shù)行為、道德行為等。管理中必須對(duì)各種醫(yī)療行為進(jìn)行必要的檢查、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，保證各類醫(yī)療活動(dòng)符合規(guī)范要求、健康運(yùn)行。,第一節(jié)：醫(yī)務(wù)人員管理,醫(yī)務(wù)人員管理,建立專管員制度,強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn),建立與臨床的交流平臺(tái),建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度,醫(yī)保協(xié)調(diào)員會(huì)議制度,每月第一周的周三下午3點(diǎn),政策、存在的問題、各科醫(yī)保費(fèi)用情況等,培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度,臨床

11、一線,培訓(xùn),醫(yī)保管理 人員,患者宣傳 教育,搭建平臺(tái)建立反饋制度,臨床科室,醫(yī)保經(jīng)辦,第二節(jié)：醫(yī)保患者管理與服務(wù),門診患者,住院患者,不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的情形 不孕、不育、整形治療不在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。 打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等一切醫(yī)療費(fèi)用不予支付。,應(yīng)急預(yù)案,網(wǎng) 絡(luò),拒 付,患者沖突,上傳信息,患者突發(fā) 疾病時(shí),其它突發(fā) 事件,醫(yī)?？茟?yīng)急預(yù)案,全文共四章,醫(yī)保政策及管理概述,1,醫(yī)院醫(yī)保管理體系,2,醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾?3,醫(yī)保管理重點(diǎn)環(huán)節(jié),Click to add Title,4,第二節(jié) 門診特殊病管理,第一節(jié)：門急診管理,第三節(jié) 住院管理,醫(yī)院醫(yī)保各管理環(huán)

12、節(jié)的重點(diǎn),第四節(jié) 非自然疾病核查管理,第五節(jié) 生育保險(xiǎn)管理,非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致的疾病，例如機(jī)械暴力，毒物等一些物理和化學(xué)因素引起人體損傷而發(fā)生的疾病，亦是特殊情況下的醫(yī)療需求。,非自然疾病核查管理,為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診病歷書寫必須準(zhǔn)確、完整，詳實(shí)記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、受傷原因、受傷經(jīng)過及轉(zhuǎn)診接診醫(yī)院處理情況，必要時(shí)應(yīng)提供相應(yīng)的文字證明，及證明人的真實(shí)姓名及聯(lián)系方式。并及時(shí)調(diào)查、核實(shí)，協(xié)助社保稽核部門工作，形成上下聯(lián)動(dòng)的管理防線。,非自然疾病核查管理注意問題,院領(lǐng)導(dǎo)重視是做好醫(yī)保工作的重要前提,2,4,1,Planning,幾點(diǎn)體會(huì),3,定崗定責(zé)是做好醫(yī)保工作的重要基礎(chǔ),臨床科室的認(rèn)可是做好醫(yī)保工作的重要環(huán)節(jié),上級(jí)部門的支持是做好醫(yī)保工作的重要保障,醫(yī)保