1、心絞痛與心肌梗死的診斷與治療,株洲市中心醫(yī)院,心血管解剖,心的外形,前后略扁的倒置的圓錐體 分為一尖、一底、兩面、三緣和四條溝,心尖,朝向左前下方 由左心室構(gòu)成 體表投影：左側(cè)第5肋間隙、左鎖骨中線內(nèi)側(cè)1-2cm處,5,心底,朝向右后上方 大部分由左心房，小部分由右心房構(gòu)成,兩面,胸肋面：朝向前上方，大部分由右心房和右心室構(gòu)成 膈面：朝向后下方，大部分由左心室、小部分由右心室構(gòu)成,三緣,心右緣：垂直圓鈍，由右心房構(gòu)成 心左緣：鈍圓，由左心室構(gòu)成 心下緣：銳利，近水平位，由右心室和心尖構(gòu)成,四條溝,冠狀溝 前室間溝 后室間溝 房間溝,心的各腔,心腔借房間隔分為左心房、右心房 心腔借室間隔分為左心

2、室、右心室,右心房,右心室,左心房,左心室,右心房,入口：上、下腔靜脈口，冠狀竇口 出口：右房室口 結(jié)構(gòu)： 右心耳 卵圓窩,右心室,入口：右房室口 出口：肺動(dòng)脈口 結(jié)構(gòu)： 纖維環(huán)、右房室瓣（三尖瓣）、腱索 、乳頭肌三尖瓣復(fù)合體 動(dòng)脈圓錐 肺動(dòng)脈瓣,左心房,入口：4個(gè)肺靜脈口 出口：左房室口 結(jié)構(gòu)： 左心耳,左心室,入口：左房室口 出口：主動(dòng)脈口 結(jié)構(gòu)： 纖維環(huán)、左房室瓣（二尖瓣）、腱索 、乳頭肌二尖瓣復(fù)合體 主動(dòng)脈瓣,當(dāng)心室收縮時(shí)，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放，血液射入動(dòng)脈。 當(dāng)心室舒張時(shí)，二尖瓣和三尖瓣開(kāi)放，主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉，血液由心房流入心室。,心壁的構(gòu)造,心內(nèi)膜: 心

3、肌: 心外膜:,心的傳導(dǎo)系統(tǒng),竇房結(jié),房室結(jié),房室束,位于上腔靜脈與右心耳之間心外膜深面,心正常節(jié)律運(yùn)動(dòng)的起搏點(diǎn),位于冠狀竇口與右房室口之間的心內(nèi)膜深面,左、右束支,心室肌細(xì)胞,心房肌細(xì)胞,結(jié)間束,心內(nèi)膜下支（浦肯野纖維網(wǎng)）,心的血管-動(dòng)脈,左冠狀動(dòng)脈,右冠狀動(dòng)脈,前室間支,旋支,左心房、左心室、室間隔前23和右心室前壁一部分,后室間支,右旋支,右心房、右心室、室間隔后13和左心室后壁一部分,升主動(dòng)脈,分支,分布,分支,分布,心的血管-靜脈,冠狀竇,心大靜脈,心中靜脈,心小靜脈,右心房,冠狀竇口,定義：動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小,動(dòng)脈粥樣硬化（atheroscleros

4、is）,病 因,多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ) 危險(xiǎn)因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染,發(fā)病機(jī)制,脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊 血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：各種危險(xiǎn)因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形

5、成,穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)),脂核,外膜,內(nèi)皮細(xì)胞,內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型),中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型),外膜,斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,外膜,泡沫 細(xì)胞,脂質(zhì) 條紋,中間階 段損傷,動(dòng)脈粥樣硬化,纖維 斑塊,復(fù)合病變破裂,從十幾歲開(kāi)始,從30歲開(kāi)始,從40歲開(kāi)始,動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程,主要為脂肪積聚,平滑肌細(xì)胞和膠原增生,栓塞 出血,內(nèi)皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過(guò)程,正常,脂肪

6、條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中風(fēng)/TIA,嚴(yán)重的 下肢缺血,臨床無(wú)癥狀,心血管死亡,年齡增長(zhǎng),穩(wěn)定性心絞痛 間歇性跛行,不穩(wěn)定性 心絞痛,ACS,*ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過(guò)性腦缺血發(fā)作,缺血性腎病 缺血性腸病,外膜,lipid core,脂核,早期斑塊破裂的位置,溶解中 的血栓,新平滑肌細(xì)胞的募集,斑塊趨向穩(wěn)定,外膜,冠心?。╟oronary heart disease）,定義： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病（coronary heart di

7、sease），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）,冠心病分型,無(wú)癥狀性心肌缺血：無(wú)癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù) 心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血電生理紊亂猝死 上述五種類型可合并存在,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial i

8、nfarction, NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定性斑塊,急性冠脈綜合征 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,穩(wěn)定性心絞痛,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纖維帽,中層,心絞痛（angina pectoris）,主要分為： 穩(wěn)定型（st

9、able angina pectoris） 不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris）,穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）,定義：在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的、可逆的缺血與缺氧綜合征 機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗） 氧供：冠脈直徑-冠脈狹窄氧供 氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓 疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無(wú)氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦,發(fā)病機(jī)制,冠脈供血,心肌耗氧,不能滿足心肌代謝的需求,一過(guò)性缺血缺氧,心絞痛(AP),心肌耗氧,心肌氧耗=心率收縮壓（心肌

10、張力、心肌收縮力） 心肌從血中提取75%的氧 氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加,心肌供氧,冠脈口徑 冠脈循環(huán)有很大的血流儲(chǔ)備能力： 劇烈活動(dòng)時(shí) 可增加67倍 缺氧時(shí)亦可增加45倍 但冠脈狹窄時(shí)，冠脈擴(kuò)張性血流量（相對(duì)固定） 冠脈流量 灌注壓=主A平均壓 動(dòng)力性狹窄（痙攣）,心絞痛,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,臨床表現(xiàn)（clinical manifestation）,發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)： 部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂內(nèi)側(cè)、左肩放射 性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感 誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒

11、冷 持續(xù)時(shí)間：35min，不少于1min、不超過(guò)15min 緩解方法：休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解 體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快,輔助檢查,心電圖：心肌缺血相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常 靜息心電圖：多無(wú)異常 發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.05mV,穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移 0.1mV,運(yùn)動(dòng)心電圖,運(yùn)動(dòng)前 運(yùn)動(dòng)中 運(yùn)動(dòng)后,運(yùn)動(dòng)中 V3、 V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移0.1mv持續(xù)2min以上,動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的 心電圖變化。3個(gè)“1”ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1m

12、in，間隔時(shí)間1min,輔助檢查,放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描 胸片：一般正常，無(wú)特異性 UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病 多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考 冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)”,心絞痛分級(jí),根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)： 級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛 級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛,心絞痛的鑒別診斷,急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重 肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎 心臟神經(jīng)官能癥 消化系統(tǒng)疾病 其他：主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞

13、痛,冠脈供血,心肌耗氧,心率加快,心肌張力增加,心肌收縮力加強(qiáng),循環(huán)血量減少,冠脈狹窄固定,冠脈痙攣,心絞痛的治療,受體阻滯劑(B),硝酸酯 (C),地爾硫卓類鈣拮抗劑,介入或手術(shù)治療,心絞痛的治療發(fā)作期,立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧 使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血 擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗,心絞痛的治療緩解期,1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用 2.-B：HR、BP，心肌收縮力心肌氧耗勞力型心絞痛首選 3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心肌血供

14、；變異型心絞痛首選,4.抑制血小板聚集：aspirin 5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊 7.介入治療：PTCA再通 8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）,左冠狀動(dòng)脈前降支近端95狹窄,球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)后狹窄消失,嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命,CABG,不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）,定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 發(fā)生機(jī)制： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常,臨床表現(xiàn),胸痛

15、的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具 有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2. 一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā) 3. 休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高,ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛,V4、V5、V6 和、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高,不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層,不穩(wěn)定型心絞痛的防治,防治原則： 病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理,1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 2. 緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)

16、靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用受體阻滯劑 3.抗栓、抗凝治療 4.介入治療或CABG,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死 概述： 冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，我國(guó)年發(fā)病率0.20.6,心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制,基本病因造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立： 通常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。 少見(jiàn)為栓塞、炎癥、先無(wú)畸形、痙攣,心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制,其它原因造成供血進(jìn)一步急劇減少或中斷 這些原因是 粥樣斑塊破裂、出血，血栓形成， 粥樣硬化血管痙攣 心

17、排血量驟降（出血、脫 水、心律失常） 心肌需氧、需血量猛增（體 力活動(dòng)、激動(dòng)）,癍塊 破裂， 血栓 形成,心肌梗死發(fā)病機(jī)制,心梗易發(fā)生于餐后，晨6a.m. -12a.m.或大便時(shí) 原因：餐后血粘稠度增高 血小板粘附性增強(qiáng) 血小板 血栓 局部血流緩慢 易于聚集 形成 上午冠脈張力高 冠狀動(dòng) 機(jī)應(yīng)激性又增強(qiáng) 脈痙攣 大便時(shí)心臟 耗氧量 缺氧加 負(fù)荷增加 重,心肌梗死病因發(fā)病機(jī)制,心肌梗死,持續(xù)嚴(yán)重缺血達(dá)1小時(shí)以上， 即可發(fā)生心肌梗死,心肌梗死病理：,冠脈閉塞致供應(yīng)區(qū)域心肌梗死 左前降支（Left anterior descending branch LAD） 左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖

18、辨前乳 頭肌 右冠狀動(dòng)脈（Right coronary Artery RCA） 左室膈面（右冠占優(yōu)勢(shì)時(shí)），后間隔、右室、竇 房結(jié)和房室結(jié) 左冠狀動(dòng)脈回旋支（Left circumflex LCx） 左室高側(cè)壁、膈面（左冠占優(yōu)勢(shì)時(shí)）左房、竇房結(jié) 左冠狀動(dòng)脈主干（Left main coronay LM） 左室廣泛梗死 單純右室和心房梗死少見(jiàn)。,心肌梗死病變演變,閉塞后20 30min 壞死開(kāi)始,心肌梗死病變演變,1-2h凝固 性壞死（大 部）間質(zhì)水 腫及炎性 細(xì)胞浸潤(rùn) 隨后心肌f 溶解、肉 芽增生,心肌梗死病變演變,1-2w 壞死吸收 f化 6-8w 瘢痕 愈合,心肌梗死病理生理,收縮功能障礙：

19、 1 dp/dt 、收縮不協(xié)調(diào) 2EF 心搏出量 血壓下降 靜脈血氧含量 心輸出量 舒張功能障礙： 順應(yīng)性 室充盈 肺循環(huán)阻力,心肌梗死病理生理,心室重構(gòu)： 室壁厚度改變 心臟擴(kuò)大 心衰 心源性休克,心肌梗死病理生理,急性心肌梗死引起的心衰稱為泵衰竭（pump failure）其分級(jí)稱killip分級(jí) 級(jí) 無(wú)明顯心力衰竭 級(jí) 有左心衰竭 （肺瘀血50%） 級(jí) 心源休克 注：不是按運(yùn)動(dòng)耐受程度分級(jí)，（與一般心衰不同） 因心梗后病人絕對(duì)臥床至少1周。,心肌梗死臨床表現(xiàn),與梗死的大小 部位 側(cè)支循環(huán)有關(guān),心肌梗死臨床表現(xiàn),先兆（prodromal symptoms） 50%81.2%病前數(shù)日可出現(xiàn)以

20、下先兆癥狀 乏力、胸部不適、心悸、煩躁、心絞痛 新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛） 原有心絞痛加重（惡化型心絞痛） 原有心絞痛性質(zhì)發(fā)生改變 ECG示ST段抬高、壓低， T波倒置或增高（假正常化）,心肌梗死臨床表現(xiàn),胸痛 部位：與心絞痛相似 性質(zhì)：與心絞痛相似 誘因：多無(wú)明顯誘因 持續(xù)：長(zhǎng)（30m），可數(shù)小時(shí)至數(shù)天 緩解：含服硝酸甘油或休息不可緩解 注：疼痛可放射至頸、背、上肢及上腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可無(wú)疼痛 事實(shí)上有些人始終無(wú)疼痛,全身癥狀 主要由于壞死物質(zhì)吸收引起 梗死后2448h出現(xiàn) 發(fā)熱 38左右， 如39 考慮合并感染 WBC增加，血沉加快,心肌梗死臨床表現(xiàn),心肌梗死臨床表現(xiàn),胃腸

21、道癥狀 表現(xiàn)為 惡心、嘔吐、上腹脹痛 腸脹氣 呃逆 原因 壞死心肌刺激迷走神經(jīng) 心排血量降低組織灌注不足,心肌梗死臨床表現(xiàn),心律失常 見(jiàn)于75%90%患者 多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見(jiàn) 可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見(jiàn) 房室阻導(dǎo)阻滯較多見(jiàn) 室上性心律失常少見(jiàn) 室早如果頻發(fā)、多源、RonT室顫先兆 房阻如出現(xiàn)前壁心梗說(shuō)明梗死范圍廣,心肌梗死臨床表現(xiàn),低血壓和休克 表現(xiàn) SBP80mmHg 尿量20ml/h 原因 疼痛（起病時(shí)） 心排血量下降-心源性休克 有些患者可能存在血容量不足,心肌梗死臨床表現(xiàn),心力衰竭 1w內(nèi)多見(jiàn)，20%患者出現(xiàn) 表現(xiàn) 急性左心衰 右室梗塞表現(xiàn)為右心衰 原因 梗死后

22、心臟舒張力顯著減弱 或收縮不協(xié)調(diào)所致 發(fā)生率 32%48% 時(shí)間 病初幾天內(nèi),心肌梗死臨床表現(xiàn),心臟體征 望 心尖搏動(dòng)不明顯，彌散 觸 心尖搏動(dòng)減弱 叩 心界輕至中度擴(kuò)大 聽(tīng) 心率增快，少數(shù)可慢 S1減弱，可聞S4、S3 心包摩擦音心包炎 心尖部粗糙SM和中、晚期喀喇 音乳突肌功能失調(diào)或斷裂,心肌梗死臨床表現(xiàn),血壓 早期 血壓可增高 后來(lái) 一般都降低 有高血壓史者血壓可正常 無(wú)高血壓史者血壓低于正常 其它 與心律失常、休克、心力衰竭有 關(guān)的體征,心肌梗死臨床表現(xiàn),注：當(dāng)病人無(wú)明顯胸痛時(shí)，其它繼發(fā)癥狀（如休克、心律失常、心力衰竭）就非常重要，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。,特征改變 病理性Q波 面向壞死區(qū)心

23、肌出現(xiàn) 弓背抬高ST段 面向壞死區(qū)周圍心肌 倒置T波 面向損傷區(qū)周圍缺血心肌 背向心梗區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)的改變（reciprocal change） R波增寬 ST段壓低 T波直立并增高 （見(jiàn)下圖）,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)性改變 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 無(wú)/高大T波 急性期 數(shù)小時(shí)2天內(nèi) ST段抬高 單相曲線病理性Q波 亞急性期 數(shù)日2周左右 ST段逐漸回到基線 T波平坦或倒置 慢性期 數(shù)周數(shù)月 “冠狀T”形成,心電圖分期,心肌梗死ECG的演變及分期 分期 時(shí)間 心電圖表現(xiàn) 早期（超急性期） 數(shù)分鐘 ST抬高T高大 無(wú)Q波 急性期 小時(shí)日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現(xiàn) 近期（亞

24、急期） 數(shù)周月 ST段正常Q波 T波改變 陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正?；騎稍異常Q波,無(wú)Q波心肌梗死者 其中心內(nèi)膜下心肌梗死： ST段普遍性壓低T波倒置 但始終不出現(xiàn)Q波 ST-T改變持續(xù)存在12天以上,心電圖表現(xiàn),心肌梗死ECG,II，III， avF可見(jiàn) Q波T波 倒置.V1 導(dǎo)聯(lián)R 波增高。 T波增高 為下后 壁AMI,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL高側(cè)壁 II、III、aVF下壁 V1V3前間壁 V3V5局限前壁,V1V6廣泛前壁 V5V6前側(cè)壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室,心肌梗死ECG,心內(nèi)膜下心肌梗塞時(shí) 無(wú)病

25、理Q波出現(xiàn) 有普遍ST段壓低0.1mv 但QVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 或?qū)ΨQ性T波倒置,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 數(shù)小時(shí)內(nèi) 高大不對(duì) 稱T波 超急性期,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 數(shù)小時(shí)后 ST弓背向 上抬高與 T波形成 單相曲線 （不是上面 哪位病人 本圖及下 三圖為同 一病人） 前側(cè)壁AMI 急性期,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 急性期 2天內(nèi)出現(xiàn)病理Q波，同時(shí)R波降低，抬高的ST降低,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變第四天Q波已出現(xiàn)，ST-T未回落，提示有并發(fā)癥,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 數(shù)日（周）后 ST回到基線水平 T波平坦或倒置 亞急性期,心肌梗死ECG,動(dòng)態(tài)演變 數(shù)周（日）后 T波V型倒置 兩肢對(duì)稱

26、,波谷尖銳 慢性期改變,心肌梗死ECG,無(wú)Q波心肌梗塞中的內(nèi)膜下梗死，先是ST段普遍壓低（除aVR、V1外）繼而T波倒置、始終不出現(xiàn)Q波,心肌梗死心電向量圖,心電向量圖（不比心電圖更特異） QRS環(huán)的改變：起始向量指向梗塞區(qū)相反方向 ST向量的出現(xiàn)：QRS環(huán)不閉合，終點(diǎn)不回到起點(diǎn) T環(huán)的改變：其最大向量與QRS環(huán)最大平均向量方 向相反，QRS-T夾角增大，T環(huán)長(zhǎng)/寬 比例2.6,心肌梗死放射性核素檢查,熱點(diǎn)掃描或照相：99mTc-焦磷酸鹽 （缺血區(qū)顯像） 111In- 抗肌pr抗 冷點(diǎn)掃描或照相：201TI （缺血區(qū)充盈缺損） 99mTc-MIBI r 閃爍照相：核素心腔造影 SPECT PE

27、T：判斷有無(wú)缺血及心肌細(xì)胞存活性,心肌梗死放射性核素檢查,SPECT每對(duì)上排可見(jiàn)下后壁充盈缺損，下排為恢復(fù)灌注后,心肌梗死放射性核素檢查,由于LAD狹窄致前壁，間隔，心尖缺血。右圖為介入術(shù)后,心肌梗死放射性核素檢查,201TISPECT顯像示有靜息時(shí)再分布，故為存活心肌 適合行PTCA or CABG,心肌梗死冠脈造影,前降支阻塞，造影劑無(wú)法通過(guò),心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,酶學(xué)測(cè)定 升高 高峰 持續(xù)時(shí)間 CK 6h 24h 3-4d AST 6-12h 24-48h 3-6d LDH 8-10h 2-3d 1-2w CK-MB 4h 16-24h 3-4d CK-MB及LDH1 特異性最高 反應(yīng)梗死

28、范圍和再灌注效果,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,血尿肌紅pr 增高，高峰較心肌酶出現(xiàn)早，而恢復(fù)則較慢特異性差 WBC ESR ,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,血清肌凝蛋白輕鏈或重鏈 增高，常于發(fā)病3小時(shí)內(nèi)升高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)于其診斷和預(yù)后意義的實(shí)驗(yàn)?zāi)壳罢M(jìn)行之中,心肌梗死實(shí)驗(yàn)室檢查,肌鈣蛋白I或T （cTnI、cTnT） 3-12小時(shí)升高,cTnI持續(xù)5-10天，cTnT持續(xù)5-14天 臨床試驗(yàn)表明：與CK-MB相比，CTNI、CTNT在早期診斷及判斷預(yù)后上更具有價(jià)值。胸痛病人，CK-MB正常cTnI、cTnT異常，輕度心肌損傷（mimor myoc -cardial damage）或微梗塞灶(microinfa

29、rction)可能存在。臨床試驗(yàn)亦表明疑為心梗的病人如CK-MB正常，而cTnI、cTnT高于正常，則出現(xiàn)不良結(jié)局的危險(xiǎn)性增加。,心肌梗死診斷,臨床表現(xiàn)+ECG改變+心肌酶譜 老年患者癥狀不典型，如出現(xiàn)胸部不適、休克、心衰、心律失常即應(yīng)高度懷疑。 單次ECG和心肌酶改變特異性低，動(dòng)態(tài)連續(xù)ECG和心肌酶結(jié)果（serial screening）診斷特異性達(dá)95%。,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛（見(jiàn)教材P302表3-8-2） 急性心包炎 疼痛性質(zhì)不一樣（持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 呼吸咳嗽加重） 心包摩擦音 心包積液征 ECG ST段弓背向下的抬高。T 波倒置（aVR除外），無(wú)Q波,心肌梗死鑒別診斷,急性肺A栓塞 除胸

30、痛外 還有咯血、明顯呼吸困難 右心負(fù)荷增加（頸V充盈，肝大，下肢水腫） ECG SI、Q、T波倒置,心肌梗死鑒別診斷,急腹病 可表現(xiàn)為腹部疼痛，而心梗也可出現(xiàn)類似急腹癥表現(xiàn)，此時(shí)ECG、心肌酶學(xué)和仔細(xì)體檢可助診斷。,心肌梗死鑒別診斷,動(dòng)脈夾層 胸痛向下半身放射 兩上肢血壓和脈搏差別明顯 下肢暫時(shí)癱瘓和偏癱 主動(dòng)脈關(guān)閉不全表現(xiàn) 超聲心動(dòng)、x-ray、MRI有助診斷,心肌梗死并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 (dysfunction or rupture of papillary muscle) 原因 缺血、壞死 發(fā)生率50%，二尖瓣后乳頭肌多見(jiàn)（僅后降支供血， 前瓣為雙重供血） 重要體征：心尖部SM

31、+中晚期喀喇音 可引起心力衰竭， 如果完全斷裂，形成flail valve,生命威脅,心肌梗死并發(fā)癥,心臟破裂(rupture of the heart) 可為急性(1w)or亞急性（T波缺乏演變） 心室游離壁處破裂， 也可室間隔穿孔 心包壓塞征， 胸骨左緣3-4肋間SM伴震顫（室間隔穿孔時(shí)）,心肌梗死并發(fā)癥,栓塞（embolism） 發(fā)生率1%6%， 病后1-2 w常見(jiàn) 血栓可來(lái)自 左室附壁血栓引起外周栓塞 下肢深V血栓肺A栓塞,心肌梗死并發(fā)癥,心室壁瘤（cardiac aneurysm） 發(fā)生率5%20% 主要見(jiàn)于左室 體征 望 心臟搏動(dòng)廣泛 觸 心尖搏動(dòng)弱而彌散 叩 左側(cè)心界擴(kuò)大 聽(tīng) 心

32、尖部SM、S1 S2減弱 x-ray 超聲心動(dòng) 核醫(yī)可助進(jìn)一步確診（反常搏動(dòng)）,心肌梗死并發(fā)癥,心肌梗死后綜全征 （postinfarction syndrom ） 發(fā)生率10%，可反復(fù) 心梗后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn) 可表現(xiàn)為心包炎、肺炎 胸膜炎（Dresslers syndrom） 與對(duì)壞死物質(zhì)的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān),心肌梗死并發(fā)癥,梗塞膨脹（infarct expansion）是系列超聲心動(dòng)檢查時(shí)的表現(xiàn)，常為室壁瘤和心臟破裂的先兆（prcursror） 易形成室壁瘤者包括 梗塞面積大 未滿意控制的高血壓 應(yīng)用甾體或非甾體抗炎藥。,心肌梗死治療,原則 保護(hù)和維持心臟功能 挽救死心肌、防止梗死擴(kuò)大、縮小缺血范

33、圍 及時(shí)處理心衰心律失常及并發(fā)癥,心肌梗死治療,立即應(yīng)實(shí)現(xiàn)的目標(biāo) 解除疼痛（吸氧、硝酸甘油、休息、鎮(zhèn)痛劑） 穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué) 降低心肌耗氧量（休息、B-R blocker） 維持或增加心肌灌注（溶栓或PTCA）,心肌梗死治療具體措施,監(jiān)護(hù)和一般治療 休息 第1w絕對(duì)臥床 吸氧 第1w內(nèi)間斷或持續(xù) 監(jiān)測(cè) CCU病房至少1w 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：生命體征+血液動(dòng)力學(xué) 護(hù)理 心理 解除焦慮 衛(wèi)生 衣服及身體衛(wèi)生 飲食 流質(zhì)或軟食、低鹽低脂 大便 保持通暢 活動(dòng) 1w 絕對(duì)臥床；2w 床上活動(dòng) 3w 床周活動(dòng)；4w 室內(nèi)活動(dòng)或室外,心肌梗死治療具體措施,解除疼痛 鎮(zhèn)痛劑 杜冷丁 罌粟堿 可待因 維持或增加灌注 硝

34、酸甘油、溶栓、PTCA 吸氧 中藥,心肌梗死治療具體措施,再灌注心?。≧eperfusion） 藥物再灌注溶栓(trombolytic therapy) 溶栓時(shí)間窗(time-window) 起病6h內(nèi)，越早越好，爭(zhēng)分奪秒 LATE trials 認(rèn)為6-12h間溶栓仍可受益 超過(guò)12h者爭(zhēng)論較大,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 適應(yīng)癥 存在與心肌梗塞相符合的胸痛 ECG改變：至少兩個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)上ST抬高0.1mv 出現(xiàn)Q波30m and 12h 病人同意 無(wú)禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性內(nèi)出血（不包括經(jīng)期） 疑有主動(dòng)脈夾層 近期腦外傷或已知預(yù)內(nèi)新生物 腦血管意外（已知為出血性） 2w內(nèi)于大手術(shù)或創(chuàng)

35、傷,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 相對(duì)禁忌癥 至少2次血壓讀數(shù)180/110mmhg 慢性重度高血壓史（不論用藥或未用藥） 活動(dòng)的消化性潰瘍 腦血管意外史（非出血性） 出血素質(zhì)或正用抗凝劑 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇 6月內(nèi)曾用鏈激酶或?qū)ζ溥^(guò)敏 （Adapteel from heart diaese，Brownwald） 盡管沒(méi)提到年齡，一般認(rèn)為大于70歲以上行溶栓治療，出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需權(quán)衡。,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 溶栓前準(zhǔn)備 血常規(guī) 出凝血時(shí)間 血型 PT全套 尤其INR（lnternational nomalized ratio） 有時(shí)需備血（for 高風(fēng)險(xiǎn)患者） 患者及家屬談話

36、作有關(guān)檢查排除禁忌癥,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 常用藥物及特征 纖維蛋白選擇性 抗原性 低血壓 價(jià)格（）streptokinase + + 206 urokinase 3192 scu-PA + 未批準(zhǔn) t-PA + 2244 APSAC + + 1665 Streptokinase 鏈激酶 utokinase 尿激酶 scu-PA單鏈尿激型纖溶原激活劑 t-PA組織型纖溶酶原激活劑 APSAC 激活型纖溶酶原尿激酶激活物復(fù)合體,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 常用藥物及特征 90分鐘再通率 90天死亡率 中風(fēng)事件 (%) (%) (%) strep 73 10.5 0.3 t-PA 8

37、1 10.6 0.7 APSAC 73 10.3 0.6 來(lái)自GusTO trials Gusto試驗(yàn)說(shuō)明溶栓能明顯降低死亡率，每1000個(gè)接受溶栓治療的病人，可降低死亡數(shù)30人。 t-PA再通率高（90 m），但90天死亡率與其它相似可能遠(yuǎn)期受益（因?yàn)橛^察終點(diǎn)所限）中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)稍高,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 溶栓結(jié)果判斷 ECG抬高的ST段2h內(nèi)回降50% 胸痛2h內(nèi)基本消失 2小時(shí)出現(xiàn)再灌注失常 血清CK-MB峰值提前出現(xiàn) 也根據(jù)造影結(jié)果來(lái)判斷（TIMI分級(jí)）,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 根據(jù)造影結(jié)果來(lái)判斷再通程度（TIMI分級(jí)） 0級(jí) 梗塞相關(guān)血管完全阻塞，無(wú)灌注 1級(jí) 造影劑可通

38、過(guò)栓塞處，但遠(yuǎn)端無(wú)充盈 2級(jí) 造影劑可通過(guò)栓塞處，并且遠(yuǎn)端全部充盈 但排出延遲 3級(jí) 完全充盈，排出正常,心肌梗死治療具體措施,溶栓治療 溶栓后處理 口服ASP（阿司匹林）75375mg/d之間 口服或注射抗凝劑 華濁靈 低分子肝素,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌 介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀A(yù)成形術(shù)（PTCA） 從時(shí)機(jī)選擇上可分兩種類型 直接PTCA （direct PTCA） 溶栓后PTCA （PTCA after thrombolytic therapy) 后者又包括三種 常規(guī)PTCA 補(bǔ)救性PTCA 選擇性PTCA,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌-介入治療 直接PTCA是指用PTCA代替溶

39、栓治療 試驗(yàn)表明直接PTCA可降低死亡率，遠(yuǎn)期效果好。 對(duì)有溶栓禁忌者、充憑ECG不能明確診斷以及心源性休克者受益更多 常規(guī)PTCA指在溶栓后常規(guī)行PTCA，已有的臨床試驗(yàn)未證明其能降低死亡率，而且增加出血風(fēng)險(xiǎn) 補(bǔ)救性PTCA和選擇性PTCA仍能使患者受益,心肌梗死治療具體措施,再灌注心肌 外科手術(shù)治療冠狀動(dòng)脈旁路抬橋術(shù)（coronary arterg bypass graft CABG） 內(nèi)科介入治療時(shí)，應(yīng)有心外科支持（stand by） 對(duì)于3支或多支病變、左主干病變、心源休克以 及同時(shí)有乳頭肌斷裂，室壁瘤等并發(fā)癥者需手 術(shù)治療（體外循環(huán)更具可控性）,心肌梗死治療具體措施,消除心律失常 室

40、上性快速心律失常 洋地黃、維拉帕米 不能控制時(shí)直流電復(fù)律、起搏器 緩慢心律失常 阿托品 二度 or 三度房室傳導(dǎo)阻滯 人工起搏（臨時(shí)） 室性期前收縮或室速 利多卡因 室顫 非同步直流電除顫,心肌梗死治療具體措施,控制休克 最好監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)前提下糾正休克 補(bǔ)充血管量 藥物 右旋糖酐 葡萄糖 目標(biāo) CVP18cmH2O PCWP 15-18mmHg 右室梗塞時(shí)CVP升高不是補(bǔ)液禁忌 升壓藥物 多巴胺、間羥胺 擴(kuò)血管藥物 前提 血容量充足而呈冷休克表現(xiàn) 藥物 硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明 其它治療 糾酸，維護(hù)電解質(zhì)平衡，保護(hù)重要臟器功能 主A內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP） 根本治療 恢復(fù)心肌灌注,心肌梗死治療具體措施,心力衰竭 左心衰 24h內(nèi)避免應(yīng)用洋地黃 右心衰 慎用利尿劑 其它處理同心力衰竭（見(jiàn)心力衰竭一章）,心肌梗死治療具體措施,其它輔助治療 促進(jìn)心肌代謝藥物 coA,CoQ10,cytC等 梗化液 10% G S 500ml 10% Pot-chloride 10ml 20% Magnesium 10ml IU 8U 增加心肌細(xì)胞能量供應(yīng)，維持膜電位穩(wěn)定,心肌梗死