1、新生兒復(fù)蘇培訓(xùn),.,2010流程圖,.,新流程圖的主要修改-快速評(píng)估,快速評(píng)估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評(píng)估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。,.,新流程圖的主要修改-快速評(píng)估,新教材： 快速評(píng)估：新生兒出生，要問(wèn)如下3個(gè)問(wèn)題：足月嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？去掉了“羊水清嗎？”1條。 把羊水胎糞污染的處理放在了初步復(fù)蘇中： 如果新生兒出生時(shí)有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和/或心率100次/min，（即無(wú)活力），應(yīng)即刻氣管插管吸引胎糞，并在流程圖中加了號(hào)（氣管插管的標(biāo)志）。,.,新流程圖的主要修改-PPV的指證,初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑ù?/p>

2、是在缺氧和缺血的情況下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制），或心率100次/min，應(yīng)應(yīng)即刻給予正壓通氣（PPV）輔助呼吸。 用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。,.,新流程圖的主要修改-紫紺的處理,初步復(fù)蘇后如心率、呼吸正常，僅有紫紺，不再評(píng)估膚色及常壓給氧，理由： 研究證明新生兒出生后由宮內(nèi)到宮外的正常轉(zhuǎn)變，血氧飽和度（Spo2）由大約60%（正常宮內(nèi)狀態(tài)）增加至90%以上（最終轉(zhuǎn)變?yōu)榻】敌律鷥旱暮粑鼱顟B(tài)）需要數(shù)分鐘的時(shí)間。 因此，新生兒出生后的頭幾分鐘可以有輕微的紫紺，會(huì)自行恢復(fù)，不必給氧。見(jiàn)表：,.,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后110mi

3、n的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,.,新流程圖的主要修改-給CPAP,如果新生兒有呼吸，心率100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和度監(jiān)測(cè)，可給持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。 CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。,.,新流程圖的主要修改-矯正通氣,正壓通氣后如心率 60次/min） ，矯正通氣步驟， 采用首字母縮略詞，用6個(gè)縮寫(xiě)字母MRSOPA 幫助記憶通氣矯正步驟 M Mask adjustment R Repos

4、ition airway S Suction mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Aiway alternative,.,新流程圖的主要修改-矯正通氣,矯正步驟 操作 M 調(diào)整面罩 調(diào)整面罩保證與面部的良好 密閉 R 調(diào)整氣道位置 擺正頭位成鼻吸氣位 S 吸口腔和鼻 檢查并吸口鼻分泌物 O 輕微張口 稍張口并下頜向前移動(dòng) P 增加壓力 逐漸增加壓力直至每次呼吸 看到呼吸運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)到呼吸音 A 氣道選擇 考慮氣管插管或喉罩氣道,.,2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南的對(duì)策,我國(guó)2011年新生復(fù)蘇指南的流程圖對(duì)快速評(píng)估仍保留原來(lái)4項(xiàng)，未修改。

5、 對(duì)呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測(cè)，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。 其余部分采納了國(guó)際2010指南的修改意見(jiàn)。,.,2011中國(guó)指南,.,快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo) 1 .是否足月？ 2 .羊水是否清？ 3 .是否有哭聲或呼吸？ 4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,.,初步復(fù)蘇,保暖 擺正體位，清理氣道* 擦干，拿走濕毛巾 刺激呼吸 *表示羊水胎糞污染無(wú)活力，氣管插管吸引胎糞,.,關(guān)于羊水胎糞污染的處理,過(guò)去羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸。 現(xiàn)在的觀點(diǎn)是：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠

6、或稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無(wú)活力。 有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/min。以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無(wú)活力。,.,關(guān)于羊水胎糞污染的處理,新生兒有活力時(shí)，不插管吸引胎糞； 必要時(shí)可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎糞。 如無(wú)活力，生后立即采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 。,.,.,全身擦干 拿走濕毛巾 重新擺正體位 給予刺激,吸引胎糞后,.,繼續(xù)復(fù)蘇,如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，應(yīng)按以下部驟繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇。 評(píng)估：心率、呼吸,.,正壓人工通氣,指征： （1）呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示

7、患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制） 。 （2）心率 100次/min。 用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)脈搏和氧飽和度。,.,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。 新生兒復(fù)蘇時(shí)，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達(dá)到目標(biāo)氧飽和度（見(jiàn)表），在正壓通氣開(kāi)始前應(yīng)盡快連接氧飽和度儀，。 J Pediatr. 2008;152:756760,.,脈搏氧飽和度測(cè)定儀,.,脈搏氧飽和度測(cè)定儀,.,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專(zhuān)門(mén)為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后12min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。 脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手

8、腕或手掌的中間表面。）,.,結(jié)論,2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。 用氧飽和度儀指導(dǎo)用氧的濃度，達(dá)到正常足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。 如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，復(fù)蘇90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。,.,2010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議,開(kāi)始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%） 復(fù)蘇時(shí)用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測(cè)定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測(cè)經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（ 見(jiàn)表），當(dāng)氧飽和超過(guò)到95%時(shí)，停止用氧。,.,空氧混合儀,.,2011年中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（修訂稿）提出：,如暫時(shí)無(wú)空氣-氧混合儀

9、可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋 （氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。,.,.,正壓人工呼吸裝置,氣流充氣氣囊（麻醉氣囊） 自動(dòng)充氣氣囊 T-組合復(fù)蘇器,.,.,自動(dòng)充氣式氣囊不加儲(chǔ)氧器，可得到40%濃度的氧，加儲(chǔ)氧器得100（袋狀）、90（管狀）氧。,.,.,正壓通氣的壓力,正壓通氣時(shí)吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的壓力，避免不必要的高壓，建議復(fù)蘇囊安裝壓力計(jì)。 如果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓2025cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。 如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動(dòng)和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有獲得心率或胸壁運(yùn)動(dòng)的迅速改善，要提高壓力。,.,正壓通氣的

10、頻率,氣囊面罩正壓通氣頻率為 4060次/分,.,通氣手法：每分鐘4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸,.,嬰兒無(wú)改善，心率100次/分，胸廓無(wú)適當(dāng)擴(kuò)張，矯正通氣,可能原因 密閉不夠 氣道阻塞 壓力不夠,Click on the image to play video,.,胸廓運(yùn)動(dòng)不充分的原因和解決措施,原因 措施 密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬 氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查口咽分泌物，如有則吸引 通氣時(shí)使嬰兒口稍張開(kāi) 壓力不夠 增加壓力直到有可覺(jué)察到的胸廓運(yùn)動(dòng) 考慮氣管插管,.,矯正通氣MRSOPA 記憶法,矯正步驟 操作 M 調(diào)整面罩 調(diào)

11、整面罩保證與面部的良好密閉 R 調(diào)整氣道位置 擺正頭位成鼻吸氣位 S 吸口腔和鼻 檢查并吸口鼻分泌物 O 輕微張口 稍張口并下頜向前移動(dòng) P 增加壓力 逐漸增加壓力直至每次呼吸看到呼吸 運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)到呼吸音 A 氣道選擇 考慮氣管插管或喉罩氣道,.,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,.,早產(chǎn)兒輔助通氣的要求,早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，2025 cmH2O或更低，以避免肺損傷。 早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時(shí)最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，對(duì)抗肺損傷。,.,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,.,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置， 優(yōu)點(diǎn) 單

12、手操作 預(yù)設(shè)壓力控制 （預(yù)設(shè)PIP和PEEP） 可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 可延長(zhǎng)供氣時(shí)間 （如需）,.,胸外按壓-新流程圖的修改,30sec有效正壓通氣后，如心率持續(xù)60次/min，在正壓通氣的同時(shí)做胸外按壓。 強(qiáng)調(diào)氣管插管正壓通氣： 盡管在氣囊面罩正壓通氣時(shí)可進(jìn)行胸外按壓，此時(shí)改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。,.,胸外按壓-新指南的修改,當(dāng)開(kāi)始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。心率60次/min時(shí)脈搏氧飽和度儀不顯示。 隨心率的增加脈搏氧飽和度儀開(kāi)始工作，在其指導(dǎo)下調(diào)整（降低）給氧濃度使氧飽和度達(dá)到流程圖的目標(biāo)氧飽和度值。,.,胸外按壓-新指南的修改,研究指出為

13、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長(zhǎng)。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在至少4560秒后才能夠短時(shí)間停下來(lái)測(cè)定心率（胸外按壓的時(shí)間延長(zhǎng)至45-60秒）。 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用有助于在不停止按壓的情況下評(píng)估心率。,.,胸外按壓-新指南的修改,2010指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。 如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293297,.,胸外按壓：按壓位置,按壓胸骨

14、下三分之一段 避開(kāi)劍突, 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,.,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右, 2000 AAP/AHA,.,胸外按壓的手法：拇指法,壓力必須用在胸骨上, 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力,.,胸外按壓的手法：雙指法, 2000 AAP/AHA,雙指法正確和不正確的用力,.,胸外按壓的手法：雙指法,一只手的中指和食指或無(wú)名指的指尖按壓胸骨 另一只手支撐背部, 2000 AAP/AHA,胸外按壓時(shí)正確的手指位置,.,呼吸配合 胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。 按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓9

15、0次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時(shí)2秒。每次人工通氣后第1次按壓時(shí)呼氣。,.,.,氣管插管,適應(yīng)癥 羊水胎糞污染新生兒無(wú)活力需吸引胎糞者 氣囊面罩正通氣無(wú)效或延長(zhǎng)者 需要進(jìn)行胸外接壓者 需要?dú)夤懿骞芙o藥者 特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒,.,器械準(zhǔn)備,按體重計(jì)算管端至口唇的長(zhǎng)度,長(zhǎng)度為公斤體重?cái)?shù)加56（cm) 或插至聲帶線。,.,氣管導(dǎo)管管徑,., 2000 AAP/AHA,氣管插管是否成功的判斷 迅速的心率增加是導(dǎo)管插管位置正確并給予有效通氣的最好指標(biāo) 另一個(gè)氣管插管正確與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胸壁運(yùn)動(dòng)和雙肺呼吸音。 患兒的呼出氣CO2檢測(cè)是新指南推薦的檢測(cè)氣

16、管插管是否成功的有效指標(biāo)。,.,CO2 檢測(cè),.,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,即使對(duì)肺部的正壓人工呼吸有效且胸外按壓使心輸出得以改善，一小部分新生兒（ 2/1000）心率仍 60次/min。 這些患兒的心肌可能缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收縮。給予腎上腺素刺激心臟可能對(duì)這些患兒有益。 在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍60次/分，應(yīng)給腎上腺素。,.,通過(guò)臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑 3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管 無(wú)菌操作,放置臍靜脈導(dǎo)管,.,放置臍靜脈導(dǎo)管,在夾鉗下離皮膚線約12cm處用 手術(shù)刀切斷臍帶。 插入導(dǎo)管2-4cm 抽吸有回血 早產(chǎn)兒 插入導(dǎo)

17、管淺 插入過(guò)深可損害肝臟,.,擴(kuò) 容,患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn) ：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容 可用： NS或乳酸林格氏液 10ml/kg，510分鐘以上緩慢推入。,.,鈉絡(luò)酮,鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開(kāi)始復(fù)蘇的一部分。 對(duì)于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對(duì)持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。,.,納洛酮,如應(yīng)用，應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥： 1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。 2.母親在分娩前4小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。,.,納洛酮,途徑和劑量： 鈉絡(luò)酮可給靜脈或肌注。不推薦氣管內(nèi)給藥。 推薦劑量為：0.1mg/kg。,

18、.,2010年新生兒復(fù)蘇指南和新教材不推薦使用碳酸氫鈉。,.,復(fù)蘇后的護(hù)理,接受復(fù)蘇的新生兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。 繼續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。,.,復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測(cè)和處理,在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險(xiǎn)及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。 低血糖新標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒學(xué)第四版）：不論胎齡，低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。,.,復(fù)蘇后的問(wèn)題,缺氧缺血性腦病 肺動(dòng)脈高壓 肺的并發(fā)癥 代謝性酸中毒 低血壓,液