1、凝血功能障礙患者區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛管理的專家共識（2014）,麻醉科 張亮 2015年12月24日,1,78歲老年男性，擬行右側(cè)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，一年前行冠脈支架植入術(shù)，現(xiàn)長期服用阿司匹林和氯吡格雷，現(xiàn)一般情況可，心肺功能正常，余無特殊。請問麻醉科會診后如何建議： A.停用阿司匹林和氯吡格雷，一周后椎管內(nèi)麻醉 B.不停藥，直接全麻 C.與家屬溝通，交代風(fēng)險，征求家屬意見 D.與外科醫(yī)生溝通，建議轉(zhuǎn)院 E.停用阿司匹林和氯吡格雷，低分子肝素替代，一周后椎管內(nèi)麻醉 F.其它,2,2020/9/15,一、常用抗凝藥的基本藥理 二、常用凝血功能檢測指標(biāo) 三、使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估及建議,3,2020

2、/9/15,凝血的基本過程,4,2020/9/15,一、常用抗凝藥的基本藥理,1、間接凝血酶抑制劑 (1)肝素（UFH） 主要通過與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，增強(qiáng)后者對活化的、和凝血因子的抑制作用。 阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成 阻止凝血酶原變?yōu)槟?抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白 UFH在低劑量（5000U）使用時即可抑制a，因此監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（aPTT）可以了解其抗凝程度。 此外，UFH可能會引起血小板減少，長時間使用需復(fù)查血小板計數(shù)。 可被魚精蛋白中和而失去抗凝活性，血管外科及心臟外科手術(shù)中常用藥物。,（一）抗凝血酶藥,5,2020/9/15,(2)低

3、分子肝素（LMWH） 低分子肝素具有很高的抗凝血因子a活性和較低的抗凝血因子a活性。針對不同適應(yīng)證的推薦劑量，低分子肝素不延長出血時間。在預(yù)防劑量，它不顯著改變aPTT。既不影響血小板聚集也不影響纖維蛋白原與血小板的結(jié)合。 臨床應(yīng)用無需常規(guī)監(jiān)測aPTT，如需監(jiān)測，使用抗因子Xa活性單位。較少誘發(fā)血小板減少癥。 臨床應(yīng)用廣泛，如急性冠脈綄合征治療，心血管介入治療、血液透析的抗凝、缺血性腦梗死治療、下肢深靜脈血栓的預(yù)防以及肺栓塞的治療。 常用的LMWH制劑有克塞、法安明和速碧林等。,6,2020/9/15,（3）選擇性因子Xa抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉（Fondaparinux）、利伐沙班（Rivarox

4、aban,拜瑞妥）、阿哌沙班（Apixaban） a、磺達(dá)肝癸鈉：一種人工合成的選擇性因子Xa抑制劑，不能滅活凝血酶，并對血小板沒有作用。磺達(dá)肝癸鈉在2.5mg劑量時，不影響常規(guī)凝血實驗如aPTT，活化凝血時間（ACT）或者凝血酶原時間（PT）/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），也不影響出血時間或纖溶活性?？鼓Ч深A(yù)測。已被批準(zhǔn)用于骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防。較低分子肝素可降低50%VTE的風(fēng)險。 b、利伐沙班（Rivaroxaban，拜瑞妥）：利伐沙班是一種高選擇性，直接抑制因子Xa的新型口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。利

5、伐沙班并不抑制凝血酶，也并末證明其對于血小板有影響?？裳娱LPT及aPTT。在臨床常規(guī)使用利伐沙班時不需要監(jiān)測凝血參數(shù)。,7,2020/9/15,2、維生素K拮抗劑（AVKs） 常用藥物：華法林屬香豆素類抗凝藥，通過抑制肝臟維生素K依賴的凝血因子、的合成發(fā)揮作用。 還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集反應(yīng)的功能。 華法林的最大療效多于連續(xù)服藥45d后達(dá)到，停藥57d后其抗凝作用才完全消失?？捎肐NR監(jiān)測。大多數(shù)手術(shù)可以在INR1.4時進(jìn)行，術(shù)前需停藥45d。,8,2020/9/15,3、直接凝血酶（因子a）抑制劑 重組水蛭素衍生物（地西盧定、來匹盧定、比伐盧定）

6、：可逆地抑制游離和結(jié)合凝血酶。是肝素替代藥物，可用于不穩(wěn)定型心絞痛患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入的治療。其較肝素引起大量出血的風(fēng)險低。 阿加曲班（Argahroban）：阿加曲班是L-精氨酸衍生物，通過可逆地抑凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白酶C的活化，及血小板聚集發(fā)揮其抗凝血作用?？裳娱LPT及aPTT。藥物消除半衰期為21min，停藥2小時后aPTT可恢復(fù)正常。 達(dá)比加群（Dahigatran）：是強(qiáng)效、競爭性、可逆性、直接凝血酶抑制劑，也是血漿中的主要活性成分。達(dá)比加群可抑制游離凝血酶、與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。達(dá)比加群可延長凝血酶時間和aPTT。,9,2020/9/1

7、5,1、NSAIDS 常用藥物為阿司匹林，其不可逆地抑制環(huán)氧合酶（COX）的合成，從而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2誘導(dǎo)的血小板聚集。由于該抑制不可逆，在血小板的生存期內(nèi)（710d），其功能始終下于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)氧化酶功能正常。臨床應(yīng)用十分廣泛。 2、ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（Clopidogrel，波立維）、噻氯匹定（Ticlopidin，抵克力得）、普拉格雷、替卡格雷等。 氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物選擇地抑制二磷酸腺苷（ADP）與其血小板P2Y12受體的結(jié)合及繼發(fā)的ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/a復(fù)合物的活化，因此抑制血小板聚集。由于結(jié)合不

8、可逆，暴露于氯吡格雷血小板的剩余壽命（大約為（710d）受到影響。 氯吡格雷較阿司匹林延長出血時間?；颊呖赡馨l(fā)生紫癜、鼻衄甚至嚴(yán)重出血。,（二）抗血小板藥,10,2020/9/15,3、GPIIb/IIIa抑制劑如阿昔單抗（abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替羅非班（Tirofiban）。 依替巴肽是通過阻止纖維蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘連的配體與GPIIb/IIIa的結(jié)合來可逆地抑制血小板聚集。當(dāng)靜脈給藥時，依替巴肽抑制離體血小板聚集呈劑量和濃度依賴性。依替巴肽靜脈滴注停止后血小板聚集抑制是可逆的。 4、其他抗血小板藥 如雙嘧達(dá)莫（潘生丁）：雙嘧達(dá)莫抑制血

9、小板聚集，高濃度可抑制血小板釋放。它往往與阿司匹林合用于中風(fēng)的預(yù)防和短暫性腦缺血發(fā)作的治療。,11,2020/9/15,這類藥物包括鏈激酶（Streptokinase）、尿激酶(Urokinase)、瑞替普酶（Reteplase）、拉諾替普酶（Laonteplase）、葡激酶（Staphylokinase）、替奈普酶（Tenecteplase）。 1、鏈激酶 為外源性纖溶系統(tǒng)激活劑，具有激活體內(nèi)纖溶系統(tǒng)作用，可與纖溶酶原結(jié)合，能促進(jìn)體內(nèi)纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的活力，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶。引起血栓內(nèi)部崩解和血栓表面溶解。 2、尿激酶 直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶

10、酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因了等，從而發(fā)揮溶栓作用。,（三）纖維蛋白溶解藥,12,2020/9/15,一些草本藥物如大蒜、銀杏、人參可能會引起出血。大蒜不可逆地抑制血小板聚集并具有纖溶活性。銀杏可抑制血小板活化因子。人參干擾血小板聚集。其他一些草藥抗凝血劑還包括小白菊、綠茶、七葉樹、貓爪草、姜、胡蘆巴和甘菊。魚油補(bǔ)充劑已經(jīng)被掃道顯著提高出血風(fēng)。雖然目前沒有良好的對照研究為其提供確鑿的證據(jù)，但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕這些藥物可能的出血風(fēng)險。,（四）中草藥,13,2020/9/15,AARIs選擇性抑制突觸前膜對羥色胺（5-HT）的回收，這類藥物包

11、括氟西?。ò賾n解）、氟伏沙明(蘭釋)、帕羅西汀、舍曲林（左洛復(fù)）、西酞普蘭、氯米帕明、曲唑酮。非選擇性血清素再攝取抑制劑包括阿米替林、丙咪嗪、多慮平。這些藥物通常用于抗抑郁、焦慮等心理狀況。研究已經(jīng)表明，SSRIs與NSAIDs、阿司匹林或其他抗凝藥合用時可增加出血風(fēng)險。,（五）選擇性血清素再攝取抑制劑（AARIs）和其他抗抑郁藥,14,2020/9/15,抗凝藥的基本藥理圖,15,2020/9/15,二、常用凝血功能檢測指標(biāo),1、凝血酶原時間（PT） PT是檢查外源性凝血因子的一種過篩試驗，是用來檢查先天性或獲得性纖維蛋白原、凝血酶原、和凝血因子、的缺陷。 2、PT的國際化比值（INR） I

12、NR是凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI次方（ISI：國際敏感度指數(shù)）。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性。目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量。 3、活化部分凝血活酶時間（aPTT） aPTT檢查內(nèi)源性凝血因子的一種過篩試驗，用來證實先天發(fā)生 或獲得性凝血因子、的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物。同時，aPTT也可用來檢測凝血因子、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以aPTT成為監(jiān)測普通肝素首選指標(biāo)。,16,2020/9/15,4、血小板計數(shù)（PLT） 正常值為100300109/L

13、。 血小板的功能為保護(hù)毛細(xì)管完整性并參與凝血過程。 它在止血生理過程和血栓栓塞的發(fā)病中有重要的意義。 如果血小板計數(shù)50109L。且血小板功能正常，則手術(shù)麻醉過程不至于出現(xiàn)大量出血；當(dāng)血小板計數(shù)50109/L時，輕度損傷引起皮膚粘膜紫癜，手術(shù)麻醉后可能出血；當(dāng)血小板計數(shù)20109/L時，常有自發(fā)性出血。,17,2020/9/15,通過監(jiān)測凝血指標(biāo)，以評估患者行區(qū)域麻醉的風(fēng)險性，見表13-1,18,2020/9/15,三、使用抗凝藥行區(qū)域麻醉的風(fēng)險評估及建議,1、阿司匹林 大量研究已證明單獨(dú)服用阿司匹林不增加施行椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險； 盡管如此，對未停用阿司匹林的患者行椎管內(nèi)麻醉時，應(yīng)該盡可能減少穿

14、剌次數(shù)和損傷，術(shù)中控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測周圍神經(jīng)功能； 謹(jǐn)慎起見，擇期手術(shù)患者在術(shù)前可考慮停用阿司匹林7d； 另外一些急性冠脈綜合征（ACS）與冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）后的患者需用雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷；金屬裸支架4周，藥物洗脫支架612個月）。當(dāng)阿司匹林與其他NSAIDS/氯吡格雷、華法林、LMWH/肝素合用時，出血風(fēng)險增加。接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者方案調(diào)整取決予外科手術(shù)的緊急程度和患者發(fā)生血栓和出血的風(fēng)險，需要多學(xué)科（心臟專科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、血液科和外科醫(yī)師）會診選擇優(yōu)化治療策略。如未停藥則應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。,19,2020/9/15,2、普通肝素 無論是皮下預(yù)防還是靜

15、脈治療時，都應(yīng)在行椎管內(nèi)麻醉前停用4h并監(jiān)測aPTT正常。 在血管及心臟手術(shù)中，腰麻或硬膜外置管后短時間內(nèi)靜脈應(yīng)用普通肝素較為常見。此時應(yīng)遵循指南建議時間，置管后4h可恢復(fù)肝素治療，停藥4h后可撤管。期間嚴(yán)密監(jiān)測是否有進(jìn)展為椎管內(nèi)血腫的指征，保持高度警惕。 如肝素使用超過4d，則椎管內(nèi)阻滯和撤管前還需檢查血小板計數(shù)。,20,2020/9/15,3、低分子肝素（LMWH） 行區(qū)域麻醉前，預(yù)防劑量的LMWH需停藥至少12h，治療劑量的LMWH需停藥至少24h，麻醉后的12h內(nèi)不繼續(xù)LMWH治療。但如果阻滯或置管較困難，出血偏多的話，需延遲到24h。建議施予神經(jīng)阻滯后的頭24H只給予單次預(yù)防劑量的L

16、MWH。撤管前需停藥12h。 4、華法林 口服華法林治療的患者，一般需要在阻滯前45d停用，使INR降低到1.4以下。若INR1.4但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（12mg）維生素K，使INR盡早恢復(fù)正常。對于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在房顫等血栓高危因素的患者，圍手術(shù)期的抗凝治療存爭議。一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用LMWH或普通肝素至少進(jìn)行過渡性抗凝冶療，再按照LMWH和肝素術(shù)前停藥的方法進(jìn)行，同時監(jiān)測INR和aPTT。如果有必要在術(shù)后鎮(zhèn)痛留置導(dǎo)管期間使用予防劑量的華法林，則需每天監(jiān)測INR及神經(jīng)癥狀。IRN1.4時可移除置管，INR在1.53時撤管需謹(jǐn)慎，INR3時暫緩撤管并將華林減量。,

17、21,2020/9/15,5、ADP受體抑制劑 如氯吡格雷（波立維）行區(qū)域麻醉前應(yīng)停用至少7d，噻氯匹定（抵克力得）需停藥14d。 6、GPIIb/IIIa抑制劑 行區(qū)域麻醉前應(yīng)停藥，使血小板功能恢復(fù)（替羅非班和依替巴肽為8h，阿昔單抗 為2448h）。 7、溶栓/纖溶藥物 出血的風(fēng)險極高，應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉。根據(jù)阻滯部位謹(jǐn)慎應(yīng)用外周神經(jīng)阻滯。,22,2020/9/15,23,2020/9/15,區(qū)域麻醉阻滯部位風(fēng)險由順序,區(qū)域麻醉時，按阻滯部位考慮，風(fēng)險由高到低的順序為： 留直導(dǎo)管的硬膜外麻醉，單次硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，椎旁神經(jīng)阻滯(椎旁神經(jīng)阻滯、腰叢神經(jīng)阻滯、頸叢深叢阻滯)，深層神經(jīng)阻

18、滯（近端坐骨神經(jīng)阻滯等），淺表血管周圍經(jīng)阻滯(股神經(jīng)阻滯，腋路臂叢神經(jīng)阻滯等)，筋膜神經(jīng)阻滯（髂腹股溝神經(jīng)阻滯，髂腹下神經(jīng)阻滯，腹橫肌平面阻滯等），淺表神經(jīng)阻滯（頸叢淺叢阻滯等）。 留置導(dǎo)管技術(shù)較單次阻滯風(fēng)險更高。同時要重視移除導(dǎo)管時可能出現(xiàn)血腫的風(fēng)險。由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生施行超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉，可降低穿破血管的幾率。,24,2020/9/15,合并疾病對凝血功能的影響,1、創(chuàng)傷 當(dāng)發(fā)生重大創(chuàng)傷時，由于組織創(chuàng)傷、休克、血液稀釋、低溫、酸中毒等因素，患者往往伴有凝血功能障礙。所以擬行區(qū)域麻醉時應(yīng)對凝血功能障礙進(jìn)行評估。擬行留置導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛時要考慮留置導(dǎo)管期間患者凝血功能的變化，慎重選擇拔除導(dǎo)管時間。 2、敗血癥在敗血癥的不同時間可能出現(xiàn)高凝或低凝狀態(tài)。對這類患者，嚴(yán)禁行椎管內(nèi)麻醉，因為硬膜外膿腫和腦膜炎的發(fā)生率可能增加。擬行其他區(qū)域麻醉如外周神經(jīng)阻滯時，應(yīng)根據(jù)阻滯部位和當(dāng)時的凝血功能評估風(fēng)險。,25,2020/9/15,3、尿毒癥尿毒癥患者往往伴發(fā)貧血，血小板減少。慢性尿毒癥患者定期透析時常使用肝素。對該類患者術(shù)前需關(guān)注血小板數(shù)量和凝血功能。必要時