1、心律失常緊急處理專家共識,廣東省中醫(yī)院 心律失常中心 丁春華 Email: D 院內短號：662023 ,共識 目的和背景,目的： 普及心律失常緊急處理知識， 推動心律失常緊急處理規(guī)范治療 聚集四大學會權威專家，廣泛征集臨床意見 中華醫(yī)學會心血管病學分會 中國生物醫(yī)學工程學會心律分會 中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會 中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會 2012年2月開始籌備，經(jīng)專家委員會多次討論 征詢2000多名臨床醫(yī)生意見 2013年5月中華心血管病雜志正式發(fā)表,目 錄,一、心律失常緊急處理的總體原則 二、各種心律失常的緊急處理 1. 竇性心動過速 2. 室上

2、性心動過速 3. 房性心動過速 4. 心房顫動和心房撲動 5. 室性期前收縮 6. 寬QRS波心動過速 7. 非持續(xù)性室性心動過速 8. 持續(xù)性單形性室性心動過速 9. 加速室性自主心律 10.多形性室性心動過速 11.心室顫動/無脈性室性心動過速 12.室性心動過速/心室顫動風暴 13.緩慢性心律失常 三、心律失常緊急處理常用技術 食管調搏術 臨時起搏術 電復律術,某男，21歲。運動后暈厥、心肺復蘇1小時入院。 查體：脈搏90次/分。血壓80/50mmHg?；颊呱裰厩?，呼吸促，兩肺呼吸音尚清，雙下肺少許濕羅音，心界不大，心率90次/分，可聞及頻發(fā)早搏。,心律失常緊急處理的總體原則,首先識別和

3、糾正血液動力學障礙 其次糾正與處理基礎疾病和誘因 衡量獲益與風險 兼顧治療與預防 心律失常本身的處理,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則一識別和糾正血液動力學障礙,血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定包括： 進行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等 在血液動力學不穩(wěn)定時： 不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。 嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。 對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全。 電復律不能糾正或糾正后復發(fā)，需兼用藥物。 心動過緩者需使用提高心率的藥物，或置入臨時起搏治療。 血液動力學相對穩(wěn)定者， 根據(jù)臨床癥狀，心律失常性質，選用適當治療策略

4、，必要時可觀察。,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則一識別和糾正血液動力學障礙,異位心動過速處理流程圖,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則二糾正與處理基礎疾病和誘因,心臟的基礎狀態(tài)不同，心律失常的處理策略也有所不同。 心律失常病因明確者， 在緊急糾正心律失常同時應兼顧基礎疾病治療， 有關基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南進行。 基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后， 取決于何者為當時的主要矛盾。 心律失常病因不明者或無明顯基礎疾病者， 也應改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒， 應用抗心律失常藥物要注意安全性，警惕促心律失常作用的發(fā)生。,心律失常緊急處理專家

5、共識,基礎疾病和誘因處理與心律失常處理的關系,在確定心律失常處理策略時要考慮基礎疾病和誘因的情況。 如急性房顫轉復：,心律失常緊急處理專家共識,糾正與處理基礎疾病和誘因首要顧及治療的主要矛盾,心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如 平時心動過緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰 處理原則：首先顧及主要矛盾方面， 即當前對患者危害較大的方面,心律失常緊急處理專家共識,舉例：急性心肌梗死伴心律失常,擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫 心律失常處理優(yōu)先 一旦穩(wěn)定，抓緊時機安排去導管室 擬行PCI，有室早 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預案 立即安排PCI 不可因處

6、理室早而耽誤PCI的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進行惡性心律失常的預防,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則三衡量獲益與風險,對危及生命的心律失常： 多考慮對患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對相對穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風險，用藥的安全性 治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則四兼顧治療與預防,心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。根本措施包括： 加強基礎疾病的治療 控制誘發(fā)因素 結合患者的病情確定是否采用抗心律失常藥物治療。 惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。 在緊急處理后應對心律失常遠期治

7、療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物， 如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則五對心律失常本身的處理,詢問簡要病史， 大致了解心律失常可能的原因。 血液動力學允許的情況下快速完成心電圖記錄，大致確定心律失常的種類 心率快慢 心律是否規(guī)整， QRS波時限寬窄， QRS波群形態(tài)是單形還是多形， QT間期是否延長， P、QRS波是否相關 終止心律失常 改善癥狀,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理的診療思路,是哪一種心律失常？ 有無血流動力學障礙？ （意識不清？低血壓？休克？心肌缺血癥狀？急性心衰？） 是否伴有器質性心臟病？ 是否

8、存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 電解質紊亂？低血鉀？ 血氣和酸堿平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理的病史采集流程,情況緊急時沒有充足的時間來詳細詢問病史和體檢 邊詢問邊搶救 病史采集和體檢要突出重點： 既往有無心臟??？ 既往有無類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時間？ 體檢集中于判定有無血流動力學障礙： 血壓，意識，胸痛，心衰,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理原則六急性期抗心律失常藥物的應用原則,根據(jù)基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質選擇抗心律失常藥物。 應用一種靜脈抗心律失常藥物后

9、療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。 序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)或其它頑固性心律失常處理時才考慮。,心律失常緊急處理專家共識,各種心律失常的緊急處理,竇性心動過速 室上性心動過速 房性心動過速 心房顫動和心房撲動 室性期前收縮 寬QRS波心動過速 非持續(xù)性室性心動過速 持續(xù)性單形性室性心動過速 加速室性自主心律 多形性室性心動過速 心室顫動/無脈性室性心動過速 室性心動過速/心室顫動風暴 緩慢性心律失常,多形性室

10、性心動過速,常見于器質性心臟病 一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?血流動力學不穩(wěn)定者應按心室顫動處理 血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長 伴QT延長者為尖端扭轉性室速（TdP） 不伴有QT延長多形性室速 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理,心律失常緊急處理專家共識,多形性室性心動過速處理流程,心律失常緊急處理專家共識,QT和QTc,在心電圖T波清楚的導聯(lián)測量 QT間期是從QRS起始部測量到T波的結尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計算： QTc=QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8 =0.45,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.4

11、8秒,QTc=0.74,尖端扭轉性室速持續(xù)發(fā)作,在監(jiān)護導聯(lián)上尋找長QT,異常T波，示QT延長,QT延長的原因,先天性QT延長綜合征 為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長： 有誘發(fā)因素,心律失常緊急處理專家共識,發(fā)生獲得性長QT的危險因素,老年 女性 心臟疾病 電解質紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常 心動過緩或伴長間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致,心律失常緊急處理專家共識,獲得性長QT的危險因素：疾病,心臟?。盒募∪毖?，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴重心動過緩性心律

12、失常， 突然發(fā)生長間歇 電解質紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾病 顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷） 可卡因或有機磷化合物中毒 酗酒 甲狀腺功能低下 液體蛋白飲食 感染性疾病和腫瘤等,心律失常緊急處理專家共識,藥物造成的長QT,32,2020/8/30,藥物造成的長QT,33,2020/8/30,長QT引起扭轉性室速的處理,停用以一切可引起QT藥物 靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，12克，稀釋后1520min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.51克/h持續(xù)輸注 靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0,心律失常緊急處理專家共識,長QT引起扭轉性室速的處理,心動過緩者可用臨時起搏

13、器(常需70-90次/分或更快頻率起搏 ） 等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌,心律失常緊急處理專家共識,不伴QT延長多形性室速的特點,一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒有QT延長，沒有短長短特征 患者多存在竇速 往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速,心律失常緊急處理專家共識,不伴QT延長多形性室速,心律失常緊急處理專家共識,不伴QT延長的多形性室速,病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，血流動力學不穩(wěn)定時及時電轉復,心律失常緊急處理專家共識,竇性心動

14、過速概述,任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速 疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因： 發(fā)熱 心衰 缺血 血容量不足 休克 甲亢 不適當竇性心動過速極少見 （能達到診斷標準的不適當竇性心動過速在臨床中不少見， 以Holter監(jiān)測平均心率超過95次分為標準粉色為我的注釋和觀點，供參考）,心律失常緊急處理專家共識,竇性心動過速診斷要點,竇性心動過速可以超過150次/分 在很快的竇性心動過速時，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆 其特點是開始逐漸加快，好轉時逐漸減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別,心律失常緊急處理專家共識,竇性心動過速的處理,糾正病因和誘因是唯一有效的治

15、療方法 在糾正病因的同時，可以適當使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量-阻滯劑， ） Ivabradin和射頻消融治療不適當竇性心動過速,心律失常緊急處理專家共識,竇性心動過速的處理,在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴重后果： 出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙 出現(xiàn)藥物的嚴重副作用（如嚴重竇緩，傳導阻滯等）,心律失常緊急處理專家共識,室上性心動過速概述,特指房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT) 一般有反復發(fā)作史 首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病 注意與房速和竇性心動

16、過速的鑒別,心律失常緊急處理專家共識,室上性心動過速的處理,迷走神經(jīng)刺激：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好 發(fā)作早期使用效果較好 刺激咽部致惡心 壓迫眼球（已少用） 壓迫頸動脈竇（已少用） （可以試用冰袋置于頸動脈竇處）,心律失常緊急處理專家共識,室上性心動過速的藥物治療,一定要有除顫器在場！有護士和搶救車在。 維拉帕米和普羅帕酮是首選 維拉帕米： 2.55mg稀釋后2min緩慢靜注。無效者每隔1530min后可再注射510mg。累積劑量可用至2030mg 。 普羅帕酮： 12mg/kg（一般可用70mg），10min內緩慢靜注。單次最大劑量不超過140mg。無效者1015min后可重復一次

17、，總量不宜超過210mg。 使用時應注意避免低血壓、心動過緩。 腺苷：起效快、作用消除迅速 36mg稀釋后快速靜注，如無效，間隔2min可再給予612mg快速靜注 心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。 對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用。 在上述方法無效，或伴有器質性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥物。 以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥,心律失常緊急處理專家共識,室上性心動過速食管心房調搏術終止,可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜

18、合征） 可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調搏終止 食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質,心律失常緊急處理專家共識,特殊情況下室上性心動過速的治療,伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調搏術。也可選洋地黃類藥物。 伴竇房結功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調搏術。調搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備 伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 孕婦 ： 需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。 首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調搏終止室上性心動過速

19、。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用,心律失常緊急處理專家共識,房性心動過速診斷要點,房性心動過速可見于器質性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質性心臟病者。 房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易誤為心房顫動。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房性心動過速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導阻滯者應排除洋地黃過量。,心律失常緊急處理專家共識,房性

20、心動過速的處理,短陣房性心動過速如無明顯血液動力學影響：可觀察，糾正引起房性心動過速的病因和誘因。 持續(xù)房性心動過速：藥物治療。 可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當無法終止或有藥物禁忌時，考慮控制心室率 。 慢性持續(xù)性房性心動過速： 急性處理主要以維持血液動力學穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。 可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達到一定負荷劑量時才有效。 急性處理慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應用受體阻滯劑。 建議行射頻消融根治房性心動過速。,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動的分類,初發(fā)性

21、（Primary）:初次發(fā)作 陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉回竇性心律 持續(xù)性(Persistent):不能自動轉回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉回竇律 持久性(long-standing persistent) :房顫持續(xù)超過1年，難以轉回竇律，但準備導管消融 永久性（permanent）：超過1年，難以轉復 上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動的診斷要點,心律失常緊急處理專家共識,房顫處理流程,引自2010年歐洲房顫處理指南,心房顫動急性發(fā)作期的治療目的,1.防止

22、血栓栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀,心律失常緊急處理專家共識,急性心房顫動的血栓栓塞預防,以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝 考慮復律（無論電復律還是藥物復律） 使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） 瓣膜病伴心房顫動 具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等）,心律失常緊急處理專家共識,房顫合并血栓栓塞的危險因素,瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟?。篊HADS2評分決定抗凝治療 血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF）1分 高血壓（Hypertension） 1分 年齡 7

23、5 歲（ Age）1分 糖尿?。―M） 1分 既往卒中或TIA（Stroke ）2分 （1分者均應抗凝治療；2分者為高?；颊撸?心律失常緊急處理專家共識,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動緊急處理血栓栓塞預防 抗凝劑的使用,普通肝素： 負荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時750-1000u開始，3小時后根據(jù)APTT調整，達到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時皮下注射一次： 0.1ml/10kg體重 60kg體重：0.6ml 80kg體重：0.8ml,心律失常緊急處理專家共識,除發(fā)作小于48小時，CHARD2評分1分者，都應至少抗凝4周（口服華法林），

24、并需請心內科評價是否需要長期抗凝 最好在房顫治療開始時抽血查INR 若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）,心房顫動緊急處理血栓栓塞預防 抗凝劑的使用,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動緊急處理：室率控制,心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80100次/分。 不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者： 靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米） 合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物 合并急性冠狀動脈綜合征患者： 首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。 在靜

25、脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動室率控制的藥物應用,不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者： 阻滯劑： 美托洛爾: 5mg靜注，每5分鐘重復，總量15mg（注意每次測心率，血壓） 艾司洛爾:0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動室率控制的藥物應用,不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者： 鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55mg ，2min iv，每1530分鐘

26、可重復510mg，總量20-30mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時維持,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動室率控制的藥物應用,合并心衰： 靜脈胺碘酮： 靜脈負荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快！） 然后以50mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動室率控制的藥物應用,合并心衰： 洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4-0.6mg緩慢靜脈推注 無效可在20-30分鐘后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時一定

27、要查電解質，以防因低血鉀造成洋地黃中毒,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動急性復律的指征,伴有血液動力學障礙的心房顫動： 合并心肌缺血：ACS 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血壓或休克 預激合并快速房顫 室率控制無法緩解患者的癥狀 血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間48小時），如沒有轉復的禁忌證，也可復律。 以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動患者的轉律流程,心房顫動的電復律,指征：血液動力學不穩(wěn)定的心房顫動 血液動力學穩(wěn)定的心房顫動在藥物復律無效或不適用 患者自愿選擇電復律。 操作步驟：

28、取得家屬簽字同意 復律前應取血查電解質，但緊急復律不需等待結果。 神志清醒者應給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達唑侖） 直至意識朦朧狀態(tài)后進行電復律。 推薦復律前給予胺碘酮。但若血液動力學狀態(tài)不允許，應即刻復律 電復律應采用同步方式。起始電量100200J(雙相波)，200J(單相波)。一次復律無效，應緊接進行再次復律(最多3次)。再次復律應增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J 轉復前建議備鼻咽通氣管或插入，以防舌后綴，轉復后注意呼吸,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動緊急處理的復律治療,根據(jù)血流動力學是否穩(wěn)定，是否有器質性心臟病確定轉復策略,房顫發(fā)作48小時,血流動力學是否穩(wěn)定

29、,否,電復律,器質性心臟病,穩(wěn)定,有,無,靜脈胺碘酮,靜脈普羅帕酮或伊布利特,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動緊急處理的藥物復律,血流動力學穩(wěn)定，無器質性心臟?。?普羅帕酮： 2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復。 最大可用280mg 伊布利特： 成人體重60kg者， 1mg稀釋后靜脈推注10min，無效10min可重復同樣劑量，最大累積劑量2mg 成人體重60kg者，0.01mg/kg，按上法應用 無論轉復是否成功，都要進行4小時的心電圖監(jiān)護，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉性室速,心律失常緊急處理專家共識,心房顫動緊急處理的藥物復律,器質性心臟病

30、但血流動力學相對穩(wěn)定： 胺碘酮: 室率控制和轉復使用相同的方法，轉復需要的時間長，劑量大 靜脈負荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！） 維持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服 若短時間內未能轉復，考慮擇期轉復時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。,心律失常緊急處理專家共識,心房撲動概述,根據(jù)F波和傳導特點可以分為I型和II型 典型未經(jīng)處理的I性房撲一般為2:1下傳，頻率在150次/分左右 快速的心房撲動（2:1）下傳易被誤為室上速，仔細閱讀心電圖或食管心電圖有助于鑒別 固定為4:1下傳的房撲在聽診時

31、頻率在70-80次/分，整齊，易誤為竇性心率，需心電圖證實 心房撲動有關的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質性心臟病,心律失常緊急處理專家共識,心房撲動,心律失常緊急處理專家共識,72,2020/8/30,心房撲動的治療,心房撲動的總體治療原則與心房顫動基本相同 心房撲動的抗凝原則與心房顫動完全相同 心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大 心房撲動電復律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J開始 少數(shù)患者的陣發(fā)房撲可用食管調搏終止，但所給的頻率要超過房撲F波至少20次/分（350次/分左右）開始。 某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉復心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導加速而使心室率

32、突然加快，如導致癥狀加重，應立即電復律。 持續(xù)房撲藥物治療差，首選射頻消融治療。,心律失常緊急處理專家共識,預激綜合征合并心房顫動與心房撲動,房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率 旁路不應期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低） 發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想 預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷。 患者若有顯性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。,心律失常緊急處理專家共識,預激伴房顫,心律失常緊急處理專家共識,預激綜合征合并心房顫動與心房撲動,一般應立即電轉復 若考慮藥物

33、治療時： 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓） 。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑 復律后建議患者接受射頻消融治療,心律失常緊急處理專家共識,室性期前收縮（室性早搏）,室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結構正常者,心律失常緊急處理專家共識,室性期前收縮的處理,首先要明確和處理基礎心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病 心肌梗死再灌注治療 急性心衰的糾正 糾正電解質紊亂，低氧等內環(huán)境紊亂 室性期前收縮若非有血流動力學影響，不誘發(fā)更嚴重的心律失常，可以觀察

34、，不處理 經(jīng)基礎疾病的處理后仍有較多。復雜室性期前收縮，或造成血流動力學改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮 。,心律失常緊急處理專家共識,室性期前收縮的處理適可而止,使用抗心律失常藥的目標并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達到目的。 在糾正了基礎疾病和誘因后，及時減量直至停用 不伴有器質性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應靜脈應用抗心律失常藥。 頻發(fā)的室早可導致心功能下降，癥狀重或1萬/天，可以考慮射頻消融治療。,心律失常緊急處理專家共識,持續(xù)性單形性室性心動過速,定義： 發(fā)作持續(xù)時間30秒，或雖然30秒但伴血液動力學不穩(wěn)定。 伴有器質

35、性心臟病的單形室性心動過速 不伴有器質性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。 診療： 有器質性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速 不間斷室性心動過速 無器質性心臟病的單形室性心動過速,心律失常緊急處理專家共識,伴器質性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速的治療,治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素 有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律 血液動力學穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律。 抗心律失常藥物： 首選胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持 不建議使用利多卡因,心律失常緊急處理專家共識,不間斷室性心動過速的治療,不間斷室性心動過速多數(shù)為持續(xù)單形性室性心動過速，室率120-160次/分，血液動力學相對穩(wěn)定， 可維持數(shù)天或十余天不等，電復律也不能終止，藥物治療無效 ?？梢娪?特發(fā)性室性心動過速， 結構性心臟病如心肌梗死后室性心動過速， 由抗心律失常藥物促心律失常作用引起。