1、.附件 2長期護理保險服務標準與規(guī)范一、服務項目1. 基本生活照料包括： 頭面部清潔和梳理、洗發(fā)、指 /趾甲護理、手、足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助進食 /水、口腔清潔、協(xié)助更衣、整理床單位、排泄護理、失禁護理、床上使用便器、人工取便術、晨間護理、晚間護理、會陰護理、藥物管理、協(xié)助翻身叩背排痰、協(xié)助床上移動、借助器具移動、皮膚外用藥涂擦、安全護理、生活自理能力訓練、壓瘡預防護理、留置尿管護理、人工肛門便袋護理。2. 常用臨床護理包括： 開塞露 /直腸栓劑給藥、鼻飼、藥物喂服、物理降溫、生命體征監(jiān)測、吸氧、灌腸、導尿（女性） 、血糖監(jiān)測、壓瘡傷口換藥、靜脈血標本采集、肌肉注射、皮下注射、造口護理

2、、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（ picc）維護。二、服務標準與規(guī)范1. 頭面部清潔、梳理面部清潔（ 1）水溫適宜，擦洗動作輕柔；（ 2）顏面部干凈，口角、耳后、頸部無污垢，鼻、眼部無分泌物；（ 3）眼角、耳道及耳廓等褶皺較多部位重點擦拭；（ 4）尊重護理對象的個人習慣，必要時涂抹潤膚霜，防止干燥。梳頭（ 1）宜選擇圓鈍的梳子；.（ 2）由發(fā)根到發(fā)梢梳理，動作輕柔；（ 3）鼓勵護理對象每天多梳頭，起到改善頭部血液循環(huán)等作用。剃須（ 1）保持顏面部無長須；（ 2）剃須用具保持清潔；（ 3）涂剃須膏或用溫熱毛巾敷臉，軟化胡須；（ 4）動作輕柔，防止刮傷皮膚；（ 5）剃完后用溫水擦拭干凈，適當涂抹潤膚

3、霜；（ 6）定期消毒、更換剃須刀片，避免細菌滋生。2. 洗發(fā)（ 1）控制水溫 4045，操作者前臂內(nèi)側試溫后，用手掬少許熱水于護理對象頭部濕潤，洗發(fā)時防止水流入眼睛及耳朵；（ 2）使用洗發(fā)液（膏） ，由發(fā)際向頭頂部用指腹揉搓頭皮及頭發(fā)，力量適中，避免抓傷頭皮；（ 3）注意觀察護理對象面色、 脈搏、呼吸，操作中適時詢問護理對象，有異常時停止操作；（ 4）洗凈后吹干頭發(fā)，防止受涼；（ 5）衰弱護理對象不宜洗發(fā)。3. 指/ 趾甲護理（ 1）根據(jù)護理對象的病情、 生活自理能力以及個人生活習慣等， 適時進行護理，保持無長指（趾）甲；（ 2）選擇合適的指甲刀；動作輕柔，防止皮膚破損；（ 3）修剪過程中，應

4、注意指 /趾甲的長度，切不可過短，過短容易造.成嵌甲；同時，避免損傷甲床及周圍皮膚。修剪后指（趾）甲邊緣用銼刀輕磨；（ 4）如有灰指甲等，需要具備一定專業(yè)的人員進行處理。4. 手、足部清潔（ 1）洗手、洗腳用具應分開專用，即時清洗；（ 2）將手、腳放入調(diào)節(jié)好水溫的臉盆或水桶中充分浸泡；（ 3）用適量肥皂或洗手液等細致擦洗， 去除手腳部污垢和死皮，動作輕柔；（ 4）注意指 /趾縫的清洗；（ 5）尊重護理對象的個人習慣，必要時涂抹潤膚霜，防止干燥。5. 溫水擦浴（ 1）房間溫度控制在（ 242），盡量較少暴露，注意保暖和保護隱私；（ 2）保持水溫在 4050為宜，并根據(jù)護理對象耐受性及季節(jié)調(diào)溫，擦

5、浴的方法和順序正確；（ 3）擦浴過程中， 適時換水， 毛巾臉盆等用具應分開專用， 即時清洗；（ 4）擦浴時注意保護傷口和各種管路；（ 5）擦浴后檢查和妥善固定各種管路。6. 沐浴（ 1）評估護理對象一般情況，選擇合適的沐浴方式（淋浴或盆?。斏眢w不適或衰弱時不宜沐??；（ 2）沐浴前有安全提示： 避免空腹或飽餐時沐浴， 忌突然蹲下或站立；沐浴時間應適度；.（ 3）室溫控制在（ 24 2），注意浴室內(nèi)的通風，防止對流風；（ 4）沐浴前先調(diào)節(jié)水溫，水溫一般控制在 40 45，可根據(jù)護理對象耐受性及季節(jié)因素合理調(diào)溫，調(diào)節(jié)順序為先開冷水，再開熱水，沐浴過程中注意水溫變化，如需再次調(diào)節(jié)水溫應離開老人身體

6、；（ 5）沐浴時取舒適、穩(wěn)固的座位，肢體處于功能位，擦洗順序為先面部后軀體，沐浴過程中注意觀察護理對象身體情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，應防止燙傷、跌倒、著涼等不良事件的發(fā)生；（ 6）沐浴后身上無異味、無污垢，皮膚清潔；浴后適當飲水。7. 協(xié)助進食 / 水（ 1）用餐前護理對象和照護者須洗手；（ 2）對有咀嚼和吞咽功能障礙的護理對象， 要將食物切碎、 攪拌并提供對應的食物；（ 3）用餐時關注和糾正護理對象的進食姿勢 （坐位：身體微傾； 臥位：。宜抬高床頭20 30 ，斜側臥位或頭偏向一側。 ）；（ 4）保持正確的喂食姿勢， 并注意喂食時的速度、 總進食量及食物的溫度；（ 5）協(xié)助進食 /水時照護者位

7、于護理對象側面，由下方將食物/水送入口中；（ 6）每次進食前應先協(xié)助護理對象進湯或水；（ 7）協(xié)助進食時讓護理對象有充分時間咀嚼吞服，防止嗆噎；（ 8）進食完畢后給予護理對象漱口并維持原臥位2030 分鐘。8. 口腔清潔（ 1）評估護理對象的生活自理能力，鼓勵并協(xié)助有自理能力或上肢功.能良好的半自理護理對象采用漱口、自行刷牙的方法清潔口腔；對不能自理護理對象采用棉棒或棉球擦拭法；（ 2）協(xié)助護理對象取舒適體位，若有不適馬上告知。（ 3）指導護理對象正確的漱口方法， 避免嗆咳或者誤吸， 必要時協(xié)助；（ 4）遵醫(yī)囑選擇合適的口腔護理溶液濕潤棉球； 操作時擦拭手法正確，擦拭用具切忌傷及口腔黏膜及牙齦

8、；對昏迷患者應當注意棉球干濕度，禁止漱口。對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。使用開口器時，應從臼齒處放入。（ 5）擦拭時應夾緊棉球（或紗布） ，一次一個，棉球（或紗布）不應過濕，以不能擠出液體為宜，防止引起嗆咳；（ 6）操作前、后必須清點核對棉球（或紗布）數(shù)量。9. 協(xié)助更衣（ 1）了解護理對象的肢體功能，注意穿脫衣的順序（脫衣順序：無肢體活動障礙時，先近側，后遠側；一側肢體活動障礙時，先健側，后患側。穿衣順序：無肢體活動障礙時，先遠側，后近側；一側肢體活動障礙時，先患側，后健側。）；（ 2）保持肢體在功能位范圍內(nèi)活動，防止牽拉受損，防跌倒、墜地；（ 3）根據(jù)護理對象意

9、愿及時更換衣物，必要時隨時更換；（ 4）保護護理對象隱私。10. 整理床單位（ 1）床單位每日進行清掃擦拭；（ 2）每周定期更換床單、被套；（ 3）對大小便失禁的護理對象應隨時更換污染的床單被套等用品；.（ 4）被褥應經(jīng)常太陽下暴曬，以保持清潔、松軟；（ 5）保持床鋪的清潔、干燥、平整、柔軟，使護理對象舒適。11. 排泄護理（ 1）對有能力控制便意的護理對象適時提醒如廁，對行動不便的護理對象扶助如廁及協(xié)助使用便器；（ 2）對失禁的護理對象及時更換尿布，保持皮膚清潔干燥，無污跡；（ 3）對排泄異常的護理對象觀察二便的性狀、顏色、排量及頻次，作記錄；（ 4）便器使用后即時傾倒，定期消毒，污染尿片即

10、時置于污物桶內(nèi)，防止污染環(huán)境；（ 5）排泄后按需及時做好護理對象會陰部或肛周清潔；（ 6）排泄后適當通風，但要避免對流風；（ 7）保護護理對象隱私。12. 失禁護理（ 1）評估護理對象的失禁情況，準備相應的物品；（ 2）護理過程中，與護理對象溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私；（ 3）根據(jù)病情，采取相應的保護措施， 如女性患者可以采用尿墊等 （留置導尿除外），男性可采用尿套技術等；（ 4）鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練；（ 5）保持床單位清潔、干燥，注意局部皮膚的護理。13. 床上使用便器（ 1）根據(jù)護理對象的生活自理能力及活動情況，幫助或協(xié)助其使用便.器，滿足其要求；（ 2）準

11、備并檢查便器，便器表面無破損裂痕等，注意保暖，保護護理對象隱私；（ 3）排便時采取合適體位，置入便器時動作要輕柔，避免硬塞硬拽；（ 4）便器使用后即時傾倒，定期消毒；（ 5）便后觀察排泄物性狀及尾骶部位的皮膚；（ 6）保持床單位清潔、干燥。14. 人工取便術（ 1）評估護理對象的便秘嚴重程度和通便藥物的使用后情況及用藥反應；（ 2）右手帶手套，右手食指涂肥皂液潤滑；（ 3）操作時由淺入深，手法輕柔，注意保護隱私，操作過程中注意觀察老人的神志、面色；（ 4）操作后及時做好護理對象肛周清潔；（ 5）操作后適當通風，但要避免對流風。15. 晨間護理（ 1）協(xié)助護理對象排便、漱口（口腔護理） 、洗臉、

12、洗手、梳頭；（ 2）檢查皮膚受壓情況；（ 3）按需為護理對象更換衣、被、大單等；（ 4）觀察護理對象情況；（ 5）整理床單位，適時開窗通風；（ 6）操作時室溫、水溫適宜，服務對象舒適、安全，穿著適時。16. 晚間護理.（ 1）協(xié)助護理對象漱口（口腔護理） 、洗臉、洗手、擦洗背部、清洗會陰、洗腳；（ 2）酌情關閉門窗，放下窗簾，開地燈，關大燈，減少噪音，強光等不良刺激，協(xié)助護理對象處于舒適臥位，使其易于入睡；（ 3）經(jīng)常巡視居室， 了解護理對象睡眠情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)務人員、聯(lián)系家屬。17. 會陰護理（ 1）操作時水的溫度要適宜，避免燙傷；（ 2）女性應從前向后，由恥骨向肛門擦拭陰部；（ 3

13、）注意保暖，保護隱私；（ 4）操作時動作要輕柔。18. 藥物管理（ 1）根據(jù)護理對象的自理能力代為保管藥品；（ 2）設置專用藥柜或者放置藥物的專用容器， 藥品按規(guī)定儲存區(qū)分且均在有效期內(nèi)；藥品有外包裝，包裝上標明護理對象的姓名、床號等；養(yǎng)老機構接收自帶藥品時應有接收登記，并由接收者及家屬雙方簽名，精神類、鎮(zhèn)靜類等藥品應專柜上鎖保管，班班交接；（ 3）按醫(yī)囑分發(fā)藥品，特殊藥物發(fā)放時送藥到口或看服；（ 4）藥柜或者放置藥物的專用容器放置處環(huán)境整潔、 通風、干燥且專人保管。19. 協(xié)助翻身叩背排痰（ 1）根據(jù)護理對象不同的身體狀況及護理要求， 確定翻身的頻次、 體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具；.

14、（ 2）翻身時，給予護理對象叩背，護理服務人員的手指并攏彎曲，拇指緊靠食指， 手呈握杯狀， 以手腕力量有節(jié)律地叩擊， 每次叩擊 10 分鐘左右，促進排痰；（ 3）拍背原則：從下至上、從外至內(nèi)，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區(qū)，力度適宜密切觀察護理對象，及時清除口腔分泌物。在移動的過程中，避免拖拉拽，妥善處理各種管路；（ 4）有活動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低氣壓、嚴重骨質(zhì)疏松等，禁止背部叩擊。20. 協(xié)助床上移動（ 1）根據(jù)護理對象病情，肢體活動能力等，協(xié)助其在床上適度移動；（ 2）在移動的過程中，妥善處理各種管路；（ 3）做好安全保護措

15、施，避免拖拉拽，保護局部皮膚。21. 借助器具移動（ 1）根據(jù)護理對象照護等級的需求提供借助器具的坐立、 行走、上下樓梯的服務；（ 2）評估護理對象肢體活動能力， 告知家屬提供適宜的手杖、 助行器、輪椅、平車或其它輔助器具；（ 3）護理人員應掌握助行器、輪椅及其它輔助器具的正確使用方法；（ 4）告知借助器具移動的注意事項，取得護理對象的理解和配合；（ 5）助行過程中注意觀察護理對象器具使用適應情況， 發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理；（ 6）助行過程中注意保護護理對象安全；.（ 7）助行器具性能保持良好，如輪椅剎閘穩(wěn)固；有安全保護帶。22. 皮膚外用藥涂擦（ 1）遵醫(yī)囑選擇合適的外用藥；（ 2）根據(jù)用藥部

16、位選擇合適體位；注意保護護理對象隱私；（ 3）用藥時清潔雙手；（ 4）用棉簽蘸藥膏均勻涂抹于患處， 并告知護理對象盡量避免碰觸患處；（ 5）涂藥后應注意觀察局部反應，用藥后效果， 及時向醫(yī)護人員反饋。23. 安全護理（ 1）根據(jù)護理對象的病情、活動能力、環(huán)境等，做好墜床、跌倒、燙傷、誤吸、誤食、錯服藥物、出走、消極等意外的防護；（ 2）根據(jù)護理對象的病情、 活動能力需要使用保護用具保證其安全時，使用保護用具前應告知家屬并征得同意；（ 3）使用的保護用具松緊度適宜， 護理對象肢體處于功能位， 體位舒適；（ 4）保護期間定時放松，及時了解觀察護理對象的肢體血運狀況。（ 5）對護理對象進行安全教育，

17、 叮囑護理對象注意自身安全， 提高自我防范意識；（ 6）指導護理對象或其家屬根據(jù)安全要求， 改造居家設施， 消除不安全因素。24. 生活自理能力訓練（ 1）評估護理對象的日常生活自理能力；（ 2）合理布置環(huán)境，將床、椅放在適當?shù)奈恢?，所有生活用品也要?在適當?shù)奈恢?。?3）在康復醫(yī)生指導下，協(xié)助護理對象完成進食、個人衛(wèi)生、穿脫衣褲鞋襪、翻身、如廁等日常生活自理能力訓練，提高生活質(zhì)量。（ 4）訓練時讓護理對象處于舒適的位置， 護理人員處于可以清楚地觀察護理對象活動全過程的位置；（ 5）訓練時發(fā)布指令需緩慢、耐心，逐步講解過程，強調(diào)要點，及時糾正錯誤動作。活動量應逐漸增加，掌握時間，不宜過度疲勞

18、。25. 壓瘡預防護理（ 1）評估和確定護理對象發(fā)生壓瘡的危險程度；（ 2）采取預防措施：如定時翻身、氣墊減壓等；對需協(xié)助翻身的護理對象每 2 小時翻身 1 次，特殊情況根據(jù)需要可適當增加翻身頻次，掌握不同的翻身姿勢（如一般翻身側臥姿勢及偏癱者翻身側臥姿勢）；（ 3）保持護理對象皮膚清潔干燥，床單位整潔；（ 4）與護理對象及家屬溝通， 提供心理支持及壓瘡預防護理的健康指導。26. 留置尿管的護理（ 1）評估護理對象尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀；（ 2）鼓勵護理對象每日攝入足夠的液體， 以減少尿路感染和結石的發(fā)生；（ 3）防止泌尿系統(tǒng)逆行感染：保持尿道口

19、清潔，女性護理對象用安爾碘等消毒棉球擦拭外陰及尿道口，男護理對象用安爾碘等消毒棉球擦拭尿道口、龜頭及包皮，12 次/.天；更換集尿袋1 次 /天，定時排空尿袋，必要時記錄尿量；（ 4）留置尿管期間，保持引流通暢，避免導尿管受壓、扭曲、堵塞；妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱；（ 5）采用間歇性夾管方式， 協(xié)助長期留置尿管的護理對象進行膀胱功能訓練。夾閉導尿管，每 4 小時開放 1 次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能的恢復；（ 6）拔管后根據(jù)病情， 鼓勵護理對象多飲水，觀察護理對象自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。27. 人工肛門便袋護理（ 1）評估護理對象造口大小及周圍皮膚情

20、況，向護理對象做好解釋，以取得合作；（ 2）當便袋有滲漏或便袋內(nèi)容物超過三分之一時， 應將便袋取下清洗，替換另一便袋；（ 3）協(xié)助患者取平臥位、半坐臥位或坐位，揭去原有的便袋，撕離時要一只手按著皮膚，另一只手由上往下撕，以免扯傷皮膚；（ 4）更換便袋前先用溫水清潔造口及周圍皮膚， 不要使用酒精等刺激性強的外用藥擦洗；用軟紙輕輕擦干，確保皮膚干燥；（ 5）粘貼便袋時， 先除去膠片外面的粘紙貼于造口位置， 輕壓便袋膠片環(huán)及其周圍，使其與皮膚充分接觸緊貼，防止?jié)B漏；（ 6）更換便袋后將便袋兩旁的扣洞用腰帶扣上， 固定于護理對象腰間。28. 開塞露 / 直腸栓劑給藥（ 1）雙手洗凈并擦干，無長指甲或指

21、環(huán)；.（ 2）對護理對象進行核對解釋并說明栓劑的用法和采取的姿勢；（ 3）操作時動作輕柔，觀察護理對象用藥反應；（ 4）注意保暖，保護隱私。29. 鼻飼（ 1）鼻飼前做好核對解釋工作，以取得護理對象的合作；（ 2）鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)， 確認在胃內(nèi)后再進行鼻飼。 檢查的方法有三種：用注射器抽吸，有胃液抽出；用注射器從胃管注入 10ml 空氣，用聽診器聽胃部， 聽到氣過水聲；將胃管末端放于盛水碗中，無氣體溢出。（ 3）每次鼻飼前后檢查鼻飼飲食的種類，保證食品新鮮無污染；（ 4）每次鼻飼前后先注入少量溫開水， 沖洗管道， 避免食物積存在管腔中變質(zhì)，防止管道堵塞；（ 5）每次鼻飼量不超過 200

22、ml ，間隔時間不少于 2 小時，鼻飼飲食溫度為 3840；（ 6）鼻飼前應將床頭抬高 30- 50，每次鼻飼后應維持原臥位 20- 30 分鐘，以防嘔吐；（ 7）所有用物每日消毒一次；（ 8）長期鼻飼的護理對象，應做好口腔護理（2 次/日）；（ 9）注明置管時間，按期提醒醫(yī)生或家屬需更換導管。30. 藥物喂服（ 1）評估護理對象的病情、過敏史、用藥史、不良反應史；了解護理對象所服藥物的作用、不良反應以及某些藥物服用的特殊要求，如有疑問.應核對無誤后方可給藥；（ 2）遵醫(yī)囑協(xié)助護理對象服藥。 喂服前嚴格遵循查對制度， 仔細核對姓名、藥物名稱、劑量、有效期、服用方法等；（ 3）服藥時盡量讓服務對

23、象取坐位或半坐臥位，以利藥物進入胃內(nèi)；（ 4）一般服藥用水量以 50- 100 毫升溫水為宜；服藥時不可與茶水一起服用，服藥時速度適宜，必要時碾碎喂服；（ 5）為鼻飼護理對象給藥時，應當將藥物研碎溶解后由胃管注入；（ 6）觀察護理對象的服藥效果及不良反應。31. 物理降溫（ 1）評估護理對象病情、意識、局部組織灌注情況、皮膚情況、配合程度、有無酒精過敏史；（ 2）遵醫(yī)囑選擇合適的物理降溫方法 （物理降溫方法包括冰袋的使用、酒精擦浴、溫水擦浴等） ；（ 3）口頭告知護理對象物理降溫的目的及注意事項；（ 4）囑護理對象在高熱期間攝入足量的水分； 實施物理降溫時應觀察局部血液循環(huán)和體溫變化情況。重點

24、觀察護理對象皮膚狀況，如護理對象發(fā)生皮膚蒼白、青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止凍傷發(fā)生；（ 5）物理降溫時，應當避開護理對象的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊（男性）及足底部位；（ 6）半小時后復測護理對象體溫， 并及時記錄體溫和病情的變化， 告知家屬，及時與醫(yī)師溝通。32. 生命體征監(jiān)測（ 1）體溫：對老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，應.采取恰當?shù)臏y量方法或在床旁協(xié)助測量體溫。體溫計消毒方法符合要求。測腋溫、口溫、肛溫時，應選擇合適的體溫計，并注意將體溫計放置在正確的位置；（ 2）脈搏：一般患者可以測量 30 秒，脈搏異常的患者，測量 1 分鐘，避免在偏癱側、形成動靜脈瘺

25、側肢體、術肢等部位測量脈搏；（ 3）呼吸：測量呼吸時護理對象取自然體位，觀察護理對象胸部或腹部起伏，測量 30 秒。觀察護理對象呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況；（ 4）血壓：測量血壓時，協(xié)助護理對象采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于護理對象上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2- 3 厘米。正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔1- 2 分鐘后重新測量。長期觀察血壓的護理對象，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。33. 吸氧（ 1）評估護理對象病情、呼吸狀態(tài)、缺氧程度、鼻腔情況。強調(diào)不能自行調(diào)

26、節(jié)氧流量；（ 2）遵醫(yī)囑，選擇合適的氧療方法，調(diào)節(jié)合適的氧流量。密切觀察護理對象氧氣治療的效果；（ 3）使用氧氣時，應先調(diào)節(jié)氧流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管或面罩，再關閉氧氣開關；（ 4）使用氧氣時，應注意環(huán)境安全。34. 灌腸（ 1）評估護理對象的年齡、 意識、情緒及配合程度， 有無灌腸禁忌癥。.告知護理對象及家屬灌腸的目的及注意事項，指導護理對象配合；（ 2）核對醫(yī)囑，做好準備，保證灌腸溶液的濃度、劑量、溫度適宜。協(xié)助護理對象取仰臥位或左側臥位，注意保暖，保護護理對象隱私；（ 3）按照要求置入肛管， 置入合適長度后固定肛管， 使灌腸溶液緩慢流入并觀察護理對象反應。灌腸過程中，護理對象

27、有便意，指導護理對象做深呼吸，同時適當調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速；護理對象如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免發(fā)生意外；（ 4）灌腸完畢，囑護理對象平臥， 根據(jù)灌腸目的保持適當時間再排便，并觀察大便性狀。操作結束后，做好肛周清潔。35. 導尿（女性）（ 1）告知護理對象或家屬留置尿管的目的、 注意事項， 取得護理對象的配合。導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護護理對象隱私；（ 2）選擇合適的導尿管；（ 3）插入氣囊導尿管后向氣囊內(nèi)注入10- 15 毫升無菌生理鹽水， 輕拉尿管以證實尿管固定穩(wěn)妥；（ 4）尿潴留護理對象一次導出尿量不超過1000 毫升，以防出現(xiàn)虛脫和血尿；（ 5

28、）指導護理對象在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發(fā)生， 保持通暢。 保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平， 防止逆行感染。尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩(wěn)妥；（ 6）指導長期留置尿管的護理對象進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。護理對象留置尿管期間，尿管要定時夾閉。.36. 血糖監(jiān)測（ 1）告知護理對象監(jiān)測血糖的目的， 評估護理對象穿刺部位皮膚狀況；（ 2）確認血糖儀的型號與試紙型號一致， 正確安裝采血針， 確認監(jiān)測血糖的時間（如空腹、餐后 2 小時等）；（ 3）確認護理對象手指酒精消毒干透后實施采血， 采血量充足，應使試紙試區(qū)完全變成紅色；（ 4）將結果告知護

29、理對象 /家屬，做好記錄；（ 5）對需要長期監(jiān)測血糖的護理對象， 穿刺部位應輪換， 并指導護理對象血糖監(jiān)測的方法。37. 壓瘡傷口換藥（ 1）根據(jù)護理對象的病情及壓瘡傷口局部情況準備用物， 并做好有效溝通及心理護理；（ 2）根據(jù)壓瘡傷口情況選擇合適的傷口清洗液，并注意無菌操作；（ 3）必要時根據(jù)實際情況， 進行傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗， 根據(jù)結果合理使用敷料；（ 4）根據(jù)壓瘡創(chuàng)面床、 滲液的色質(zhì)量等情況選擇合適的敷料 （如自溶性清創(chuàng)、肉芽生長、爬皮、滲液管理等） ，并進行外敷料的妥善固定；（ 5）根據(jù)壓瘡傷口的情況及所選敷料的特性確定， 傷口換藥的間隔時間；（ 6）換藥過程中注意護理對象的

30、病情變化，如有異常及時處理。38. 靜脈血標本采集（ 1）評估護理對象的病情、靜脈情況，準備用物。若護理對象正在進行靜脈輸液、輸血，不宜在同側手臂采血；.（ 2）告知護理對象或家屬采血的目的及采血前后的注意事項，并協(xié)助護理對象，取舒適體位；（ 3）采血時，應正確選用真空試管，并按正確的順序和要求血量采集血標本。 采血后指導護理對象壓穿刺點5- 10 分鐘，勿揉，凝血機制差的護理對象適當延長按壓時間；（ 4）按要求正確處理血標本，盡快送檢。39. 肌肉注射（ 1）遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防、安全給藥原則；（ 2）評估護理對象病情、過敏史、用藥史，以及注射部位皮膚情況。告知護理對象藥物名稱及注意事項，取得護理對象配合；（ 3）選擇合適的注射器及注射部位， 需長期注射者， 有計劃地更換注射