1、丙肝篩查、診斷、治療的規(guī)范流程,丙肝的規(guī)范篩查、診斷,慢性丙肝的臨床診斷,有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史 抗HCV(+)和HCV-RNA(+) 維持6個(gè)月以上 伴ALT或ALT正常 慢性丙肝患者癥狀的嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比，即使沒(méi)有明顯癥狀，部分患者可能已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化，甚至早期肝硬化,HCV篩查、診斷流程,HCV RNA檢測(cè)（ ）,HCV RNA檢測(cè)（）,已經(jīng)自愈,HCV的基因型檢測(cè),基因1型,基因2/3型,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)丙肝防治指南,抗HCV檢測(cè)（）,HCV各項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義,鑒別患者基線特征 制定治療方案,治療過(guò)程,抗HCV檢測(cè),評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答,篩

2、查,診斷,評(píng)估病變程度,評(píng)估預(yù)后,HCV RNA定性檢測(cè),肝活檢,HCV RNA定量檢測(cè) HCV基因型檢測(cè),HCV RNA定量檢測(cè),各國(guó)指南均明確指出抗-HCV檢測(cè)對(duì)于丙肝篩查的重要意義,2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南 50%80% HCV急性感染者無(wú)法自愈 抗-HCV酶免疫法（EIA）適用于HCV篩查 第三代EIA檢測(cè)的特異度可達(dá)99%,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,抗-HCV EIA檢測(cè)技術(shù)不斷進(jìn)展,發(fā)

3、生HCV感染至HCV抗體檢出的窗口期不斷縮短,國(guó)產(chǎn)抗HCV EIA試劑效果良好,96.1%,96.0%,0,20,40,60,NAT或RIBA確定的陽(yáng)性率 (%),80,96.0%,97.3%,100,美國(guó) Ortho 3.8,任芙蓉, 莊輝, et al. Transfusion 2005;45:1816-1822.,北京 萬(wàn)泰 14.0,上海 科華 10.0,鄭州 華美 6.0,國(guó)產(chǎn)抗HCV EIA試劑調(diào)整S/CO比值界限，可達(dá)到與補(bǔ)充陽(yáng)性試驗(yàn)很好的相關(guān)性,96.1%,北京華大吉比愛(ài) 7.0,96.1%,廈門 英科 8.6,96.1%,北京 GKW 10.0,多數(shù)急性HCV感染無(wú)法自愈抗H

4、CV陽(yáng)性有必要檢測(cè)HCV RNA確診,中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病分會(huì)、感染病分會(huì)丙肝防治指南,ALT檢測(cè)值與丙肝病情進(jìn)展情況并不平行，30%慢性丙肝患者ALT水平正常,各國(guó)指南均推薦HCV RNA檢測(cè)用于丙肝的確診,2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南 有必要進(jìn)行HCV RNA檢測(cè)的人群： 抗-HCV陽(yáng)性者 出現(xiàn)明顯肝炎癥狀者,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,現(xiàn)行HCV RNA定量PCR試劑檢測(cè)限存在一定的差異,美肝會(huì)、歐肝會(huì)

5、推薦的檢測(cè)限為50IU,Cobas Amplicor HCV Monitor v2.0 (Roche),SuperQuant(NGI),LCx HCV RNA Assay (Abbott),Versant HCV RNA 3.0 (bDNA, Siemens),Cobas Taqman HCV (Roche),Abbot Real-time HCV (Abbott),Versant HCV RNA1.0 (kPCR, Siemens),10,102,103,104,105,106,107,108,109,HCV RNA臨床檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化,WHO確立了國(guó)際單位(IU)作為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 所有的檢測(cè)過(guò)程都

6、應(yīng)該包括內(nèi)參照樣品 目前，各種檢測(cè)試劑使用的定量單位尚未統(tǒng)一（pg/ml, copies/ml, IU/ml或Eq/ml），檢測(cè)結(jié)果需要經(jīng)過(guò)不同的公式換算 國(guó)產(chǎn)HCV RNA檢測(cè)試劑的檢測(cè)下限均高于美肝會(huì)和歐肝會(huì)推薦的下限閾值（50IU），有待改進(jìn),HCV RNA實(shí)時(shí)定量PCR檢測(cè)的優(yōu)勢(shì),無(wú)操作引起的污染 更高的靈敏度和精確性 定量線性范圍更廣 可重復(fù)性提高 自動(dòng)化操作，效率更高 盡可能避免人為誤差,2009年美肝會(huì)指南對(duì)抗-HCV和HCV RNA檢測(cè)結(jié)果的詳細(xì)解讀,及早篩查，及早診斷是邁向治愈丙肝的關(guān)鍵第一步,篩查,咨詢,檢測(cè),評(píng)估,治愈,治療,丙肝的規(guī)范治療,各國(guó)指南均以清除HCV RNA

7、作為丙肝治療的首要目標(biāo),2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南 丙肝治療的目標(biāo)就是清除HCV RNA 治療終點(diǎn)：持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）即為病毒學(xué)治愈 達(dá)到SVR從而改善或減輕HCV相關(guān)的肝損害及并發(fā)癥,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,越來(lái)越多不同類型的丙肝患者納入臨床規(guī)范治療范疇,約1/3的患者ALT指標(biāo)正常，臨床癥狀僅有乏力、惡心和腹痛，但肝臟病變?nèi)栽诓粩噙M(jìn)展； 隱匿性丙肝HCV RNA可能處于低水平復(fù)制，雖然無(wú)

8、法檢測(cè)，但對(duì)肝臟損傷并未停止,莊輝. 全國(guó)丙肝論壇.,2011年歐肝會(huì)指南提出的治療禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥 未獲控制的抑郁、精神病、癲癇癥狀 未獲控制的自身免疫性疾病 ChildPugh B7或更高 孕婦或不愿執(zhí)行避孕措施的夫婦 嚴(yán)重的合并癥：未獲控制的高血壓、心力衰竭、未獲控制的糖尿病、COPD,相對(duì)禁忌癥 血象指標(biāo)異常 (男性Hb1.5 mg/dl 顯著的冠心病 未經(jīng)治療的甲狀腺疾病 肝硬化失代償期治療應(yīng)謹(jǐn)慎,J Hepatol, 2011.,各國(guó)指南均推薦的首選用藥PEG-IFN+利巴韋林,2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南 慢性丙肝的首選治療方案是PEG-IFN +利巴韋林 201

9、1年歐肝會(huì)指南 慢性丙肝的一線治療方案是PEG-IFN +利巴韋林,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,派羅欣治療中國(guó)慢性丙肝初治患者療效顯著優(yōu)于普通干擾素,治療慢性丙肝初治患者,派羅欣+RBV,普通干擾素+RBV,0,20,40,60,80,100,SVR (%),57,20,81,71,88,1,2,3,4,5,46,43,36,24,48,75,6,53,7,24,30,P0.0001,60,30,22,32,31,32,P0.01,P0.0

10、5,38,16,P0.05,42,18,P0.01,44,18,20,30,P0.01,P0.05,1. 中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志 2006; 20(2): 42-5. 2.廣東醫(yī)學(xué) 2007; 28(12): 2016-7. 3.中國(guó)感染控制雜志 2009; 8(2): 107-9. 4.臨床薈萃 2008; 23(1): 49-50. 5.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué) 2007; 14(6): 815-6. 6.華西醫(yī)學(xué) 2009; 24(3): 646-8. 7.中國(guó)基層醫(yī)藥 2009; 16(2): 221-2.,12,24,48,72,96,4,繼續(xù)治療 至24周,HCV陽(yáng)性,繼續(xù)治療 至12周,H

11、CV陽(yáng)性,HCV陽(yáng)性 調(diào)整治療方案,繼續(xù)治療至48周,HCV陰性,24周隨訪,繼續(xù)治療至48周,HCV陰性,24周隨訪,繼續(xù)治療至72周,HCV陰性,24周隨訪,派羅欣 + RBV,時(shí)間 (周),HCV基因1型患者治療路線圖,Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74.,12,24,48,72,4,繼續(xù)治療 至12周,HCV陽(yáng)性,繼續(xù)治療至24周,HCV陰性,隨訪24周,繼續(xù)治療至48周,HCV陰性,隨訪24周,派羅欣 + RBV,時(shí)間 (周),HCV陽(yáng)性 調(diào)整治療方案,HCV基因2/3型患者治療路線圖,Ghany MG, et al; AASLD. Hepatology, 2009; 49(4): 1335-74. Willems B, et al. J Hepatol. 2007; 46(Suppl 1): S6,各國(guó)指南均推薦用藥結(jié)束后隨訪24周即可判定SVR,2004年中國(guó)指南、 2009年美肝會(huì)指南、 2011年歐肝會(huì)指南 治療結(jié)束時(shí)HCV RNA陰性，隨訪24周HCV RNA維持陰性，則獲得SVR，即病毒學(xué)治愈,1. 中華內(nèi)科雜志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepa