1、第十二章 骨關節(jié)結核,總 論,癥狀：早期輕微，常有局部壓痛、腫脹和功能障礙，關節(jié)結核癥狀早于X線征象，脊柱結核癥狀于X線改變之后 發(fā)病隱潛，早期癥狀輕，骨骼破壞后34個月之后X線方有改變 自從抗菌素廣泛應用后，破壞與增生常同時存在 膨脹性改變以小兒短方骨多見，亦現(xiàn)于肋骨、鎖骨，胸骨、長管骨、坐骨、恥骨、髂骨及跟骨,第一節(jié) 骨結核,好發(fā)于30歲以前 短管骨及長骨骨骺及干骺端為好發(fā)部位 臨床癥狀輕，無或少有膜增生 病理分為增生型及干酪型 增生型：病灶以肉芽組織增生為主，病變多較局限，好發(fā)生于骨骺及干骺端，很少形成死骨 干酪型：在骨內(nèi)形成高蛋白的滲出物，常迅速發(fā)生廣泛干酪性并形成膿瘍，干酪物可形成沙

2、粒狀鈣化常向關節(jié)方向發(fā)展 兒童骨結核，不論長短管狀骨或扁骨，骨膜均可不斷增生，致骨干膨脹增粗，成人則可發(fā)生骨膜反應,第二節(jié) 長骨結核,骨骺與干骺端結核多見，分為中心型和周邊型 X線表現(xiàn)：中心型 在骨骺、干骺端或骨骺干骺端內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形破壞區(qū)，與正常骨分界清楚，無硬化緣 內(nèi)有沙粒狀鈣化 干骺端病灶常跨骺板向骨骺發(fā)展，表現(xiàn)為骨骺及干骺端均見破壞區(qū) 周圍骨質(zhì)疏松，較組織腫脹及少量骨膜增生。,（二）邊緣型1、病灶多見于骨骺板愈合的骨端，特別是長 管骨的骨突部位。2、早期為局部骨質(zhì)破損，邊緣模糊不清，病灶進展可形成“海灣狀”的骨缺損，可伴薄層硬化緣，并逐漸移行于正常骨組織。3、一般少見死骨。4、多數(shù)

3、骨破壞邊緣破碎不整或呈蜂窩狀。,二、長管骨骨干結核 （少見）,X線表現(xiàn) 多偏于骨干一側，呈局限性骨質(zhì)吸收或點狀彌散性骨質(zhì)稀疏區(qū)，繼而可出現(xiàn)單個或多個圓形、橢圓形骨破壞區(qū)，其長軸與骨干縱軸一致，邊緣清晰，有硬化緣 病變進行緩慢者，骨內(nèi)膜明顯增生，骨質(zhì)鈣化 累及骨皮質(zhì)，可引起骨膜增生，病骨稍膨脹，呈梭形增粗，類似短管狀骨結核的骨氣臌改變 可伴有周圍骨質(zhì)疏松及軟組織腫脹,第三節(jié) 短管骨及塊狀骨骨結核,5歲以下兒童多見 X線表現(xiàn) 常雙側多骨發(fā)病，累及多骨及多指 病變早期僅見骨質(zhì)疏松，軟組織呈梭形腫脹 病變發(fā)展于松質(zhì)骨內(nèi)出現(xiàn)圓形或卵圓形骨破壞，或呈多房性骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，其由于殘存骨嵴 大多位于骨干中

4、央，骨皮質(zhì)膨脹變薄，形成骨氣臌狀，周邊可見層狀骨膜增生，很多累及關節(jié),第五節(jié) 脊椎結核,X線表現(xiàn)1、骨質(zhì)破壞 主要為溶骨性骨破壞，骨質(zhì)增生硬化少見。中心型（椎體型），圓形、卵圓形破壞區(qū)，與正常骨分界不清，嚴重破壞可使椎體壓塌或整個椎體消失，殘余椎體及間盤一起嵌入鄰近椎體。,邊緣型（椎間型），病變始于椎間上下緣，范圍較局限，呈溶骨破壞，邊緣毛糙不整，其余部分正常，可直接侵犯間盤，兩椎體互相嵌插一起，宛如一個椎體。,韌帶下型（椎旁型），大多繼發(fā)于椎旁韌帶下膿液的侵蝕。極少數(shù)由血行感染而來，椎體前緣在前縱韌帶下膿液的侵蝕下，多個椎體出現(xiàn)凹陷破壞，并常累及數(shù)個椎體。附件型，較少見。,2、椎間隙變窄或消

5、失因相鄰兩椎體的軟骨板破壞，髓核常疝入椎體，使椎間隙變窄或消失，此征象幾乎見于所有脊椎結核，尤其是邊緣型，為診斷本病的重要依據(jù)。,3、脊柱曲度改變后突畸形為脊椎結核常見征象，多見于胸椎，脊柱側彎多見于腰椎結核。,4、冷膿腫形成,頸椎結核，冷膿腫流向咽后壁稱為咽后壁膿腫 胸椎結核，冷膿腫向椎旁流注稱椎旁膿腫 腰椎結核，冷膿腫向腰大肌流注稱腰大肌膿腫,第六節(jié) 關節(jié)結核,一、基本病理改變 分型 滑膜型：以關節(jié)腫脹及關節(jié)周圍骨邊緣破壞為主 骨型：骨骺及干骺端結核，侵入關節(jié)，即骨結核+滑膜結核。,滑膜改變 滑膜充血腫脹增生 關節(jié)腔內(nèi)充滿肥厚的滑膜和纖維滲出液,軟骨改變滑膜或骨的結核由肉芽組織逐漸侵及軟骨

6、，一般先開始于關節(jié)非持重面（關節(jié)骨邊緣），破壞緩慢（以月計算），故關節(jié)間隙狹窄出現(xiàn)較晚，且多不對稱。,骨改變主要表現(xiàn)為非持重面骨性關節(jié)面邊緣糜爛狀破壞，發(fā)生于肱骨頭局限性港灣狀破壞稱為干性骨膿瘍，為肉芽組織自關節(jié)囊附著處侵蝕軟骨及骨造成。,二、臨床表現(xiàn) 慢性進行性炎癥表現(xiàn)，關節(jié)周圍軟組織腫脹時間長，一般呈梭形腫脹周圍肌肉萎縮，多數(shù)表現(xiàn)為疼痛及跛行。,三、X線表現(xiàn),關節(jié)周圍軟組織腫脹，呈梭形，周圍肌肉萎縮。 關節(jié)間隙，早期增寬，晚期狹窄（以月計算）。 關節(jié)骨破壞，滑膜型常于關節(jié)非持重面骨破壞，開始呈糜爛狀，隨病變進展面積及深度擴大，骨型常見骨骺或干骺端骨破壞灶。 周圍骨質(zhì)疏松：由于慢性炎癥改變，可使關節(jié)周圍萎縮，顯示骨質(zhì)疏松。,四、化膿性關節(jié)炎與關節(jié)結核鑒別,化膿性關節(jié)炎 關節(jié)結核鑒別 病程 發(fā)病急（以天計算） 發(fā)病緩（以月計算） 關節(jié)腫脹 彌漫性 局限梭形 關節(jié)間隙 短時間狹窄 先增寬，幾月后狹窄 關節(jié)破壞 關節(jié)持重面 關節(jié)非持重面 破壞廣泛 破壞局限 周圍骨改變 周圍骨疏松不顯著 周圍骨明顯疏松 關節(jié)強直 骨性強直 纖維性強直,思考題,骨髓與干骺