1、支 氣 管 哮 喘 診 斷 和 治 療,北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 張立山,內(nèi) 容,哮 喘 的 概 述 哮喘診 斷 哮 喘 治 療,哮喘概況,支氣管哮喘是一種嚴(yán)重危害人群健康的疾病，全世界約有近兩億人患哮喘，統(tǒng)計(jì)發(fā)病率因國別而異，大約在1%-5%之間，其中兒童和婦女占有重要比例。隨著工業(yè)化進(jìn)程和環(huán)境污染的加劇，哮喘的發(fā)病率和并發(fā)癥機(jī)率有上升趨勢。哮喘已成為嚴(yán)重的社會(huì)問題引起世界各國的重視。,哮喘患病率增高的原因,環(huán) 境 污 染誘因增多 遺 傳性易感人群增多 幼兒中患嚴(yán)重的呼吸道感染增多 診斷水平提高 哮喘診斷范圍的擴(kuò)大,哮喘氣道的慢性炎性疾病,一、定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、

2、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,氣道炎癥 ：與哮喘癥狀發(fā)展的關(guān)系,Cytokines,IgE,Mast Cell,Eosinophil,+ Allergen,Mediators of Inflammation,Inhaled Allergen,ASTHMA,Global Initiative for Asthma,Antigen Presenting and T-c

3、ells,Damage to epithelium Stimulation of nerves Swelling Mucus secretion Contraction of airway smooth muscle,Mechanisms Underlying the Definition of Asthma,Risk Factors (for development of asthma),INFLAMMATION,Airway Hyperresponsiveness,Airflow Obstruction,Risk Factors (for exacerbations),Symptoms,哮

4、喘的診斷,診斷哮喘,(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染,運(yùn)動(dòng)等有關(guān). (2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。 (3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解 (4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。,診斷哮喘,(5)癥狀不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12以上，且FEV1增加絕對值200m1；(3)最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20。 符合14條或4、5條者,可以診

5、斷為支氣管哮喘。,哮喘嚴(yán)重程度分級(jí),常用藥物,控制藥物：激素、緩釋茶堿、 長效2受 體激動(dòng)劑 白三烯受體拮抗劑 色甘酸鈉 緩解藥物：2受體激動(dòng)劑 短效茶堿: 抗膽堿能藥物: 全身激素,吸入糖皮質(zhì)激素：,吸入糖皮質(zhì)激素常用藥物,氣霧劑：必可酮、英福美 干粉劑：普米可都保,必可酮?dú)忪F劑250 通用名二丙酸倍氯米松 適應(yīng)癥局部作用于肺，無明顯全身作用，可用于哮喘的治療和預(yù)防。 劑型氣霧劑 規(guī)格每撳含丙酸倍氯米松250微克 包裝80撳/支,普米克系列產(chǎn)品普米克氣霧劑，普米克都保，普米克令舒 普米克，自1981年研發(fā)上市以后，給支氣管哮喘治療帶來了新希望。作為新一代的吸入型糖皮質(zhì)激素，它的局部高效以及全

6、身安全的特點(diǎn)使它能在這一治療領(lǐng)域鶴立雞群，特別是1987年都保具有革命性的吸入裝置的開發(fā)成功使得普米克都保的銷售迅速增長，并向COPD（慢性阻塞性肺病）的治療領(lǐng)域擴(kuò)展；而普米克令舒的成功上市，使得嬰幼兒哮喘，COPD急性加重期的治療跨前了一步，且成為目前國唯一可供選擇的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素。,舒利迭 沙美特羅替卡松粉吸入劑 用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘 干粉吸入劑 50微克/100微克(沙美特羅/丙酸氟替卡松),50微克/250微克(沙美特羅/丙酸氟替卡松) 60吸/盒,口服糖皮質(zhì)激素,適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用

7、激素治療后的序貫治療.,口服糖皮質(zhì)激素,一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘,可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式。潑尼松的維持劑量最好每天10 mg。,糖皮質(zhì)激素-靜脈用藥：,嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí),應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松(4001 000 mg/d)或甲潑尼龍(80160 mg/d) 。無激素依賴傾向者,可在短期(35 d) 內(nèi)停藥;有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。,茶 堿,具有舒張支氣管平滑肌作用 具有強(qiáng)心、利尿 和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用 興奮呼吸中樞和呼吸肌 為常用 平喘 藥 物 小劑量茶堿具有抗炎

8、和免疫調(diào)節(jié) 作用。 口服 常用劑型氨茶堿和控釋型茶堿，用于輕中度哮喘，用量通常在510m。 控釋型茶堿晝夜血濃度穩(wěn)定，作用持久，適用于 控制夜 間哮喘發(fā)作,茶堿,茶堿與糖皮質(zhì)激素，抗膽堿藥合用具有協(xié)妥作用。但 與b2激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)慎用，因?yàn)檫@樣易于誘發(fā)心律失 常，如欲兩藥合用應(yīng)適當(dāng)減少劑量. 靜脈用藥 靜脈用藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注 射（注射時(shí)間不得少于分鐘）或靜脈點(diǎn)滴，用于 哮喘急性發(fā)作 注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能過快，以 免引起心律失常、血壓下降、甚至突然死亡。,2受體激動(dòng)劑,舒張氣管平滑肌。增加粘液纖毛清除功 能, 降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì) 的 釋放

9、 短效2激動(dòng)劑，如沙丁胺醇、特布他林，通過 DI或干粉劑吸入，通常數(shù)分鐘即可見效，療 效維持?jǐn)?shù)小時(shí)。 全身不良反應(yīng)（心悸、骨骼肌震 、低血鉀）較輕可用于治療輕度哮喘急性發(fā)作,2受體激動(dòng)劑,過量可引起危及生命的心律紊亂。需要合用糖皮 質(zhì)激素。 新一代長效2激動(dòng)劑（salmeterol和formoterol）吸入后藥物作用持續(xù)個(gè)小時(shí)，適用于防治夜間和清 晨哮喘發(fā)作和加劇者。 近年來推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用,可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效,并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng),尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。

10、不推薦長期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。,口服 2受體激動(dòng)劑,服藥后分鐘起效。療效維持46小時(shí) 心悸、骨賂肌震顫等不良反應(yīng)較多 b2激動(dòng)劑的緩釋型及控釋型制劑療效維持時(shí)間較長 ，用于防治反復(fù)發(fā)作性 哮喘和夜間哮喘。 長期應(yīng)用b2激動(dòng)劑（包括吸入和口服）可造成b2受體 功能下調(diào)，藥物療 效下降。,萬托林氣霧劑 沙丁胺醇 本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)病人的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)或誘發(fā)的哮喘，其它過敏源誘發(fā)的支氣管痙攣。 (非氟利昂)氣霧劑 每噴含沙丁胺醇100微克 200噴/支,奧克斯都保每噴設(shè)置的劑量含富馬酸福莫特羅4.5g或9g，相當(dāng)于設(shè)定劑量6g或12g。奧克斯都保用于治療和預(yù)防可逆性氣道阻塞。在維持治療中，奧克斯都保也適用于作為抗炎藥治療時(shí)的附加藥物。,抗膽堿藥：,阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而 舒張支氣管 擴(kuò)張支氣管的作用較b2激動(dòng)劑弱，起效也較緩慢,但不良反應(yīng)很少。 本品與2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。本品對有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜,但對妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用,抗膽堿藥,愛全樂 （溴化異丙托品）,白三烯調(diào)節(jié)劑,可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其作用不如ICS,也不能取代糖皮質(zhì)激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物,本品可