1、,血管性認知功能障礙治療策略,卒中明顯影響生活質(zhì)量,1,0,Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 18391845 Burstrom K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621635,最佳健康狀態(tài),死亡,輕度卒中 0.751,哮喘 0.792,腰背痛 0.662,中度/重度卒中 0.391,再次卒中 0.121,卒中明顯影響生活質(zhì)量,1,0,Gage BF et al. JAMA 1995; 274: 18391845 Burstrom K et al. Qual Lif Res 2001; 10: 621635,最佳健康狀態(tài),死亡,輕度卒中

2、 0.751,哮喘 0.792,腰背痛 0.662,中度/重度卒中 0.391,再次卒中 0.121,“中堅男性”身體不行(北京晚報2007年6月15日) 慈銘體檢最新公布的父親節(jié)男性健康調(diào)查顯示，工作和生活壓力導致的“壓力病”、“應酬病”正逼近家庭中的頂梁柱，30歲至60歲的“中堅男性”血脂異常、血壓增高、心電圖異常都高出普通人群; 調(diào)查抽取了166,075名3060歲男性健康數(shù)據(jù)作為主體樣本。分析發(fā)現(xiàn)，患前列腺炎15.2 ，血脂異常34.0，血壓增高占27.5，血糖增高占2.5，超重或肥胖占44.9，谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常占14.0，心電圖異常占20.7。 其中血脂異常、血壓增高和心電圖異常的“中

3、堅男性”占總樣本比例，分別比普通人群(體檢人群)高出11.9、15.4和12.4。與工作和生活壓力大、應酬多，平時忽略自身健康有關(guān)。,救救男人？,女性TIA可能是良性事件,2002年回顧分析因TIA住院65歲以上122,000份病例； 女性患者TIA后30d內(nèi)腦卒中發(fā)生率比同年齡段男性低30%，心臟相應疾病發(fā)生率低14%，死亡率低26%； 研究提示要重視患者的性別差異；,2009年國際卒中大會,女性腦卒中后預后較好，癥狀 不典型的原因： 雌性激素對大腦有保護作用 不良生活習慣少,腦卒中的年輕化趨勢,全國青年腦卒中流行病學調(diào)查： 全國18省市區(qū)36家醫(yī)院流行病學調(diào)查共64,558例， 其中18-

4、45歲青年卒中6,305例，占卒中總數(shù)的9.77%。,畢齊. 中華流行病學雜志 2003，24（2）：106,預防血管病從娃娃做起,北京六家醫(yī)院對本市18歲以下人群調(diào)查 高血壓患病率9%； 血脂異?；疾÷?.8%； II糖尿病占兒童糖尿病43%，而10年前不足5%； 肥胖率接近10%，比2000年上升了47%。,北京青年報2008年4月4日A4,發(fā)達國家腦卒中發(fā)病在下降 中國的腦卒中發(fā)病在上升,2005-10-WHO,腦卒中的死亡率在下降 幸存者將面臨什么問題？,中國各種類型癡呆的患病率,Liu L, Dementia Geriatr Cog Disorders， 2003; 15: 226。

5、,阿爾茨海默病,(AD),57%,血管性癡呆,(VaD),31%,其他,12%,2008年世界卒中日的主題,小卒中，大麻煩 Little Strokes, Big Trouble,Stroke. 2008;39:2407-2408,Prof.Vladimir Hachinski,2007年世界卒中日的主題定為“卒中是可治療和可預防的疾病， 高血壓是其最常見同時也是最可治的危險因素”。 2008年世界卒中日特別強調(diào)的主題是 “識別、治療和預防血管認知障礙”,世界卒中日的主題,亞臨床（無癥狀型）卒中的發(fā)生是臨床卒中的5倍，可影響思維、情緒和人格”。,2008年世界卒中日的主題,如果小卒中被忽視，就

6、會發(fā)展成大麻煩,“無癥狀型”實屬用詞不當。對“無癥狀型”腦梗塞進行檢查均可發(fā)現(xiàn)輕微的神經(jīng)心理以及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失，“亞臨床卒中”更為恰當； 一次亞臨床卒中就意味著再次發(fā)生亞臨床卒中、臨床卒中和/或癡呆的幾率增加。 亞臨床卒中和亞臨床阿爾茨海默病變兩者共同構(gòu)成了卒中和癡呆共患的基礎(chǔ)。,Stroke. 2007;38:1396-1403,認知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早、最普遍、最敏感的臨床表現(xiàn) 認知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年齡和軀體損害更強有力的預測因子,提出認知功能損害作為預后指標的作用,把認知功能的地位提升至一個前所未有的高度，開創(chuàng)了全新的卒中治療理念,不僅僅是偏

7、癱或死亡,心血管 腦血管 周圍血管 代謝綜合癥,共同的病理生理基礎(chǔ)、發(fā)病機制、防治方法,血管病是全 身性疾病,二、血管病是全身性疾病,有缺血性事件史的病人事件再發(fā)的風險升高,* 猝死 的定義是記錄到的1小時內(nèi)的死亡，死因是冠心病 (CHD) 僅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死性MI,比普通人群的風險升高,心肌梗塞,腦卒中,57 倍 (包括死亡)3,34 倍 (包括 TIA)1,23 倍 (包括心絞痛和猝死*)1,9 倍2,4 倍 (僅包括致死性MI和其它CHD死亡)4,23 倍 (包括 TIA)2,缺血性卒中,心肌梗塞,周圍動脈疾病,1. Kannel WB. J Cardiov

8、asc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386.,初始事件,NCEP ATPIII ：動脈粥樣硬化性卒中/TIA應按冠心病等危癥處理,Meadows TA, et al.Circ Res. 2007;100:1261-1275,卒中/TIA,冠心?。盒慕g痛

9、、心梗,腎動脈狹窄或堵塞,外周動脈疾病,NCEP ATPIII： 動脈粥樣硬化是一種全身系統(tǒng)性疾病，基于動脈粥樣硬化性卒中、TIA應作為冠心病的等危癥處理。,Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001,285:2486-2497.,TIA發(fā)生10年后主要血管事件仍然保持高發(fā),Stroke 19%,CHD Death/MI 28%,Stroke, MI or Vascular Death 43%,0,10,20,50,Time （Years

10、 ）,0,2,4,6,8,40,30,10,290 TIA 非近期的事件發(fā)生率(%) Oxford 社區(qū)卒中項目,Clark TG et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:577,290名患者距上次 TIA后的中位時間 為 3.8 年。,全血管性疾病危險因素評估,不良行為方式 吸煙、酗酒、缺乏運動 遺傳易感性,危險因素 血壓、血糖、血脂、腹圍,亞臨床疾病和 生物學標記物出現(xiàn),2010年：1810萬人將死于血管性疾病 心臟病、卒中、MI、PAD,年齡 性別 種族 社會環(huán)境,Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:198

11、0-1987,創(chuàng)新性提出腦心同治理論,中醫(yī)解釋： 氣滯血瘀（中風/冠心?。?= 動脈粥樣硬化,腦心通具有抗動脈粥樣硬化,具有治療心腦血管疾病,具有腦心同治; 西醫(yī)解釋: 動脈粥樣硬化是心血管疾?。ㄒ怨谛牟橹鳎┖湍X血管疾?。ㄒ阅X卒中為主）的病因，也是兩類疾病的共同病理變化基礎(chǔ)。,腦心通抗動脈硬化的機制表現(xiàn)在：,保護血管內(nèi)皮 抗炎癥 降脂與抗凝 穩(wěn)定AS斑塊 提高腦組織和心肌抗缺氧能力,三.血管性認知功能障礙,預防癡呆從卒中開始！,認知功能障礙概念,認知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認知功能損害，從輕度的認知功能損害（MCI）到嚴重的癡呆。 認知功能障礙又稱為認知功能衰退、認知功能缺損或認

12、知殘疾。,認知功能障礙分類,根據(jù)認知功能障礙的病因?qū)W,認知功能障礙又 可分為: 變性病: 單純阿爾茨海默病(AD) 血管病：血管性認知功能障礙(VCI) 混合性認知功能障礙 近年的研究顯示，血管性危險因素在認知功能障礙發(fā)生方面起重要作用。,AD與腦血管病 由路人變?yōu)樾值?AD與腦血管病不再是陌路人不相識， 而是稱兄道弟，共同危害人類認知功能,認知功能障礙的危險因素,人口學因素,年齡、性別、家族史等,生活習慣,吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會退縮等,遺傳學因素,載脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉樣肽前體及Notch3基因等,個人史,教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等,血管性危險

13、因素,動脈粥樣硬化,腦卒中,高血壓,冠心病,血脂異常,糖尿病,可干預因素,不可干預因素,血管性危險因素 干預性較強、干預手段較為豐富,血管性危險因素,動脈粥樣硬化,腦卒中,高血壓,冠心病,血脂異常,糖尿病,Q1: 國際卒中管理模式已轉(zhuǎn)向組織化卒中醫(yī)療， 請問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務？,藥物治療 肢體康復 語言訓練 認知康復 心理康復 健康教育,卒中管理模式的轉(zhuǎn)變,單純生物醫(yī)學模式,生物心理社會 現(xiàn)代醫(yī)學模式,關(guān)注卒中后生存質(zhì)量,身體狀況,精神寄托,生活環(huán)境,社會關(guān)系,獨立能力,心理狀況,對卒中后認知和抑郁：更加重視,National Clinical Guidelines for Str

14、oke : Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,所有患者應盡快篩查是否存在認知損害。,每個卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認知損害。應進行常規(guī)篩查以確定認知損害的程度。,關(guān)于認知,非軀體功能康復,軀體功能康復,卒中后：非軀體 VS 軀體,同等重要,認知功能損害,抑郁,肢體殘疾,Q1: 國際卒中管理模式已轉(zhuǎn)向組織化卒中醫(yī)療， 請問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務？,藥物治療 肢體康復 語言訓練 認知康復 心理康復 健康教育,Q2: 關(guān)于卒中對認知功能的影響， 以下哪種

15、說法是錯誤的？,卒中后認知功能損害的風險明顯增高 與無卒中史的人相比，有卒中史的人發(fā)生認知損害的時間明顯提前 就危害性而言，卒中對認知功能的影響遠不及對軀體功能的影響 首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認知損害的風險增加,卒中后認知功能損害發(fā)生率明顯增高,Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,認知損害增加卒中患者的死亡危

16、險,卒中后產(chǎn)生認知功能損害的患者死亡危險增加2.8倍 卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11. 2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相對危險度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,Q2: 關(guān)于卒中對認知功能的影響， 以下哪種說法是錯誤的？,卒中后認知功能損害的風險明顯增高 與無卒中史的人相比，有卒中史的人發(fā)生認知損害的時間明顯提前 就危害性而言，卒中對認知功能的影響遠不及對軀體功能的影響

17、首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認知損害的風險增加,Q3: 認知功能損害是否應作為 卒中的一個重要預后指標？,是 否 不明確,Q4: 關(guān)于卒中后抑郁， 以下哪些說法是正確的？,屬于血管性抑郁的一種 是卒中患者的常見并發(fā)癥 影響患者康復，嚴重影響生存質(zhì)量 血管性抑郁對單純的抗抑郁藥治療 反應良好,來自大會的主題演講,George S. Alexopoulos, MD 紐約康奈爾大學精神病學教授 Weill-Cornell老年精神病學研究所創(chuàng)立人,“血管性抑郁”先驅(qū)者 Alexopoulos教授提出：,抑郁 是一種腦血管病嗎？,卒中后抑郁：觀察性研究的系統(tǒng)性綜述,Stroke 2005;36;1330-1

18、340,無論在康復早期、中期、后期， 卒中后抑郁都非常普遍,抑郁33% （95%CI 29% -36%）,腦卒中后抑郁對康復的影響,死亡率增加 自殺率增高 康復療效差 認知功能障礙增加 神經(jīng)功能缺失癥狀嚴重 影響生存質(zhì)量生活滿意度下降,隨訪10年卒中者 有抑郁者的存活率 下降50%,對有血管疾病者，西酞普蘭抗抑郁療效欠佳,Neuropsychopharmacology (2004) 29, 22782284,抑郁未緩解的患者比例,緩解天數(shù),Q4: 關(guān)于卒中后抑郁， 以下哪些說法是正確的？,屬于血管性抑郁的一種 是卒中患者的常見并發(fā)癥 影響患者康復，嚴重影響生存質(zhì)量 血管性抑郁對單純的抗抑郁藥治

19、療 反應良好,Q5: 卒中后認知功能損害和抑郁 的共同病因是什么？,血管損傷 遺傳因素 神經(jīng)元損傷 不良生活方式,SIVD：皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆,Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:724733,MID： 多發(fā)梗死性癡呆,多發(fā)梗死性癡呆,MID,SIVD,大血管閉塞,小血管閉塞,局部血管閉塞,低血壓,腦萎縮,大型皮質(zhì)梗死,腔隙性梗死,腦白質(zhì)損傷,血管危險因素，遺傳因素，年齡，生活方式,認知損害/癡呆/抑郁,血管病變是卒中后認知損害和抑郁的共同病因,Q5: 卒中后認知功能損害和 抑郁的共同病因是什么？,血管損傷 遺傳因素 神經(jīng)元損傷 不良生活方式,血管性認知功能障

20、礙的處理,生活方式控制,相關(guān)疾病控制,中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.,血管性認知功能損害的專家共識,2007年12月正式發(fā)布！,共識告訴我們什么？,血管性認知功能損害（VCI）具有重要的預防意義，因為引起VCI的各種血管性危險因素是可以預防和治療的 卒中是重要的血管性危險因素之一 重視血管性危險因素及腦血管疾病對認知的影響，糾正只注意軀體功能而忽視認知功能的傾向,中華內(nèi)科雜志. 2007;46(12):1052-1055.,預防VCI的關(guān)鍵在于早期識別和控制危險因素，如腦卒中,Q6: 現(xiàn)有藥物選擇中，從血管角度治療認知 功能損害并且有循證支持的藥物有哪些？,膽堿酯

21、酶抑制劑 興奮性氨基酸拮抗劑 鈣拮抗劑（尼莫地平） 銀杏葉 都可喜,現(xiàn)行治療認知功能損害的藥物,興奮性氨基酸拮抗劑,具有循證醫(yī)學證據(jù),膽堿酯酶抑制劑,鈣拮抗劑,多奈哌齊,卡巴拉汀,加蘭他敏,美金剛,尼莫地平,唯一一種 從血管角度、同時改善認知和抑郁的藥物,尼莫地平有效改善認知功能,尼莫地平90mg/d 治療12周，有效改善退行性、血管性和混和性癡呆患者的認知功能,Lopez-Arrieta;Birks, J. Nimodipine for primary degenerative,mixed and vascular dementia. The cochrane Database of Sys

22、tematic Reviews. 2002; (3): CD000147,Q6: 現(xiàn)有藥物選擇中，從血管角度治療 認知功能損害和血管性抑郁的藥物有哪些？,膽堿酯酶抑制劑 興奮性氨基酸拮抗劑 鈣拮抗劑（尼莫地平） 銀杏葉 都可喜,Q7: 以尼莫地平為基礎(chǔ)聯(lián)合抗抑郁藥物 是否能增強抗抑郁治療的效果？,有可能，但需等待循證醫(yī)學證實 否，機理不明確 是 不清楚,2005年循證醫(yī)學證據(jù),多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照臨床試驗 101例門診卒中后抑郁患者 尼莫地平組：氟西汀尼莫地平30 mg tid 對照組：氟西汀安慰劑 使用17題漢密爾頓抑郁評分對患者進行8個月隨訪,Int Psychogeriatr.

23、 2005 Sep; 17(3):487-498,抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預治療卒中后抑郁的隨機、雙盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,完全緩解后復發(fā)率,尼莫地平組,對照組,3.7%,35.7%,40%,20%,0,30%,10%,八個月內(nèi)復發(fā)率，尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一,P=0.006,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,Q7: 以尼莫地平為基礎(chǔ)聯(lián)合抗抑郁藥物是 否能增強抗抑郁治療的效果？,有可能，但需等待循證醫(yī)學證實 否，機理不明確 是，已有明確循證證實 不清楚,王志敏.二氫吡啶類鈣通道阻滯劑規(guī)范應用及其進展.中國醫(yī)療前沿，2007,2(

24、8):50-51.,二氫吡啶類CCB,硝苯地平控釋片,降壓強度,尼群地平,氨氯地平,尼莫地平,常用劑量及用法,30mg/d,1次/d,2060mg/d,23次/d,2.510mg/d,1次/d,90mg/d,3次/d,+,+,+,+,從降壓程度和使用劑量看各種二氫吡啶類CCB,尼膜同劑量最高，但降壓作用微弱，原因是其主要作用于腦血管而非外周血管,他汀在老年癡呆癥中的新證據(jù),一項實驗性、原理論證性研究的初步結(jié)果顯示，阿托 伐他汀80mg/日可改善阿爾茨海默氏病患者的認知功能6個月時ASAD-cog評分，阿托伐他汀組顯著優(yōu)于安慰劑組（P0.03) Arch Neurol. 2005;62:753-757 一項尸檢報告研究，提供了他汀治療改善阿爾茨海默 氏病神經(jīng)病理學進程的證據(jù)。 神經(jīng)原纖維纏結(jié)狀態(tài)，他汀治療 vs 非他汀治療 OR：0.44 (95% CI: 0.20 to 0.95). Neurology. 2007;69:878885,Stroke: 卒中與VCI - 多重機制,盲人摸象？,Stroke. 2007; 38: 1396-1403,現(xiàn)行治療認知功能損害的藥物,興奮性氨基酸拮抗劑,具有循證醫(yī)學證據(jù),膽堿酯酶抑制劑,鈣拮抗劑,多奈哌齊,卡巴拉汀