1、輸血不良反應(yīng),幾種常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng) 南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科 陽(yáng)志勇,一、概念 在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用 原來(lái)的疾病不能解釋的新的癥狀和體征。,二、分類(lèi) 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi) 按發(fā)生時(shí)間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天 免疫反應(yīng)：血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜 按發(fā)生機(jī)制 非免疫反應(yīng),表1 輸血不良反應(yīng)的分類(lèi),表2 403次輸血不良反應(yīng)分析(美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告),發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)(FNHTR),發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）是 指在輸血中或輸血后體溫升高1，并以發(fā) 熱、寒戰(zhàn)等為主要臨床表現(xiàn)，且能排除溶血、 細(xì)菌污染、嚴(yán)重過(guò)敏等引起發(fā)熱的一類(lèi)輸血反 應(yīng)。,【

2、病因和發(fā)病機(jī)制】 （一）致熱原 任何可以引起發(fā)熱反應(yīng)的物質(zhì)。 （二）免疫反應(yīng) 66%-88%FNHTR由HLA抗體、HNA抗體或 HPA抗體引起，其中以HLA抗體最為多見(jiàn)。 （三）血液保存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子 FNHTR發(fā)生率隨血液貯存時(shí)間延長(zhǎng)而增加， 可能與血液保存中產(chǎn)生的細(xì)胞因子有關(guān)。,【臨床表現(xiàn)】 常發(fā)生于輸血期間至輸血后1-2小時(shí)內(nèi)，發(fā)熱的高低與輸注速度、輸入的白細(xì)胞數(shù)量和致熱原成正比。體溫可達(dá)38-41，伴寒戰(zhàn)、頭痛、全身不適、惡心、嘔吐、顏面潮紅、畏寒、脈率增快等，血壓多無(wú)變化。,【診斷與鑒別診斷】 診斷無(wú)特異性檢查，通常采用排除性 診斷。排除其他原因（自身所患發(fā)熱性疾病如感染、藥物、

3、溶血性輸血反應(yīng)、血液制品細(xì)菌污染、輸血相關(guān)性急性肺損傷等）引起的發(fā)熱。,表3 FNHTR與細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的鑒別,【預(yù)防】 1、采、輸血器具和制劑應(yīng)無(wú)致熱原 2、輸注去白細(xì)胞的血液制品,溶血性輸血反應(yīng),受血者接受不相容紅細(xì)胞或存在同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生破壞而引起的反應(yīng)稱(chēng)為溶血性輸血反應(yīng)（HTR）。 1、按發(fā)生原因分為免疫性溶血反應(yīng)和非免疫性溶血 反應(yīng)； 2、按發(fā)生緩急分為急性溶血性輸血反應(yīng)（24h內(nèi)）和 遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)(310天); 3、按發(fā)生部位分為血管內(nèi)溶血和血管外溶血。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,（一）急性溶血性輸血反應(yīng) 大多是由ABO血型系統(tǒng)不相容輸血

4、引起，人為差錯(cuò)是其主要原因。 大多由IgM抗體引起，少數(shù)為補(bǔ)體結(jié)合性IgG。,（二）遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng) 多由IgG抗體引起，一般不激活補(bǔ)體，所致溶血多為血管外溶血，或者只能激活C3，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)水平很低。,【臨床表現(xiàn)】,急性反應(yīng)多于輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)煩躁、發(fā)熱，有時(shí)伴有畏寒、胸部或背部疼痛、面色發(fā)紅、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速及血壓下降、全身出血及血紅蛋白尿、黃疸。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎功能衰竭、休克及彌散性血管內(nèi)凝血，甚至死亡。 全身出血表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、穿刺處出血和手術(shù)傷口滲血。,遲發(fā)反應(yīng)一般較輕，以血管外溶血為主，但也有致死性。主要表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、貧血、黃疸，偶見(jiàn)血紅蛋白血癥及血紅蛋白

5、尿、腎功能衰竭、DIC。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】,檢查血液儲(chǔ)存條件是否正確，血袋及血液標(biāo)本有無(wú)溶血。 對(duì)輸血前和輸血后的標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)ABO及Rh血型。 重復(fù)抗體篩查。 過(guò)去24小時(shí)內(nèi)輸入患者體內(nèi)的供者血標(biāo)本分別與輸血前及輸血后的患者血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血。 直抗試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞表面的抗體，間抗檢測(cè)血清中抗體。 吸收放散試驗(yàn)檢測(cè)抗體的存在。 測(cè)定血清中游離血紅蛋白、膽紅素、尿素氮、肌酐、尿血紅蛋白及含鐵血黃素，進(jìn)行外周血涂片檢查、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血試驗(yàn)等。,自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥 葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏癥 廉形細(xì)胞貧血 微血管病性溶血性貧血 陣發(fā)性睡眠性血

6、紅蛋白尿 藥物性溶血 機(jī)械損傷等,【鑒別診斷】,【預(yù)防】 嚴(yán)格而準(zhǔn)確地進(jìn)行輸血前血型血清血檢查，包括ABO正反定型、RhD定型、意外抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)。,過(guò)敏性輸血反應(yīng),過(guò)敏性輸血反應(yīng)是常見(jiàn)的輸血不良反應(yīng)，約占全部輸血反應(yīng)45%。輸注各種血液制品后可發(fā)生輕重不等的過(guò)敏反應(yīng)，特別是在輸注血漿蛋白制品后，輕者只出現(xiàn)蕁麻疹，重者可發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡，其中以蕁麻疹最為多見(jiàn)。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,（一）IgA抗體 近年來(lái)認(rèn)為這是過(guò)敏反應(yīng)最主要原因。輸注全血、血漿、濃縮血小板、冷沉淀或Rh免疫球蛋白等，均可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。 （二）其他蛋白抗體 過(guò)敏反應(yīng)還可能由其他血清蛋白抗體所致。,（三）過(guò)敏體質(zhì)

7、 對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的受血者，輸血特別是輸注血漿或含有變性蛋白的血液可引起過(guò)敏反應(yīng)，常為中或重度蕁麻疹。 （四）被動(dòng)獲得性抗體 有過(guò)敏體質(zhì)的供血者，將其體內(nèi)的抗體輸給受血者，當(dāng)受血者接觸相應(yīng)抗原時(shí)可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。,（五）低丙種球蛋白血癥患者 這類(lèi)患者即使是在肌注免疫球蛋白也易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，甚至休克。 （六）新生兒輸血后綜合癥 在多次換血和施行胎兒輸血、換血的新生兒中，可發(fā)生短暫斑丘疹并伴有嗜酸粒細(xì)胞增多和血小板減少的良性綜合征。,【臨床表現(xiàn)】,可分為無(wú)并發(fā)癥的過(guò)敏反應(yīng)；類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。 無(wú)并發(fā)癥過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為單純蕁麻疹 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)常發(fā)生于輸血后45分鐘內(nèi)，后果 嚴(yán)重，需要立即識(shí)別并給予積

8、極治療。 類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)介于兩者之間，臨床表現(xiàn)為皮膚瘙 癢、蕁麻疹、紅斑、血管神經(jīng)性水腫。重者支 氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、發(fā)紺、過(guò)敏 性休克、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉。,【診斷與鑒別診斷】,類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)特別是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)注意與循環(huán)超負(fù)荷、輸血相關(guān)性急性肺損傷、溶血反應(yīng)、細(xì)菌污染反應(yīng)、受血者某些基礎(chǔ)疾病等鑒別。,【預(yù)防】,輸血前詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，有血漿過(guò)敏史者，輸血前可用抗組胺藥或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防，必要時(shí)輸注洗滌紅細(xì)胞，對(duì)缺乏IgA且血中存在IgA抗體者，輸注IgA缺乏獻(xiàn)血員的血液或經(jīng)生理鹽水充分洗滌的紅細(xì)胞。,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病,輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）是輸血最嚴(yán)重的并發(fā)癥

9、之一，是 指受者輸入含有供者免疫活性淋巴細(xì)胞的 血液成分后，不被受者免疫系統(tǒng)識(shí)別和排 斥，供者淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，增殖 并攻擊破壞受者體內(nèi)的組織器官及造血系 統(tǒng)，是致命性的免疫性輸血并發(fā)癥。,【病因與發(fā)病機(jī)制】,三個(gè)條件： 供者與受血者HLA不相容。 供者血液中存在免疫活性細(xì)胞。 受血者免疫無(wú)能，不能排斥供者細(xì)胞。,三類(lèi)易患人群： 明確的高危易感者：造血干細(xì)胞移植受者、先天性免疫缺陷者、聯(lián)合免疫缺陷者、換血治療的新生兒和早產(chǎn)兒、宮內(nèi)輸血等。 低危者：化療或放療的實(shí)體瘤、惡性血液病等。 免疫應(yīng)答能力“相對(duì)”正常的患者：如正常新生兒、心臟手術(shù)、動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)及膽囊摘除術(shù)等。,研究表明，一次輸入1

10、06個(gè)免疫活性異基因T淋巴細(xì)胞，可能引起免疫缺陷者發(fā)生TA-GVHD。輸入白細(xì)胞總數(shù)為5.4109/L以及免疫缺陷兒童輸入104/kg淋巴細(xì)胞均可導(dǎo)致TA-GVHD。 引起TA-GVHD的血制品包括富含活性淋巴細(xì)胞的全血、紅細(xì)胞懸液、濃縮粒細(xì)胞、濃縮血小板，其所含的淋巴數(shù)均2.0109/L具有誘發(fā)TA-GVHD的可能性。,【臨床表現(xiàn)】,TA-GVHD臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，癥狀極不典型，缺乏特異性。 一般在輸血后10-14天起病，最短于輸血后2天，最長(zhǎng)于輸血后30天起病。 主要受損器官有皮膚、肝、胃腸道和骨髓，表現(xiàn)為高熱、皮疹、肝功能異常、黃疸、腹瀉、全血細(xì)胞減少、骨髓增生低下。,【診斷】,TA-G

11、VHD的診斷主要依據(jù)易感人群有血制品輸注史、臨床癥狀和體征與皮膚的組織病理表現(xiàn)等。,【預(yù)防】,TA-GVHD發(fā)病率0.01%-0.1%，病死率高達(dá)90%以上，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。 （一）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，加強(qiáng)成分輸血 在輸血前充分權(quán)衡利弊，盡量避免親屬之間的輸血，更不能濫用新鮮血。 （二）血制品輻照 目前最有效預(yù)防TA-GVHD的方法就是輸血前應(yīng)用射線進(jìn)行輻照血液制品。,大量輸血的并發(fā)癥,死亡三聯(lián)癥 酸中毒 是組織低灌注和供氧不足的標(biāo)志。 低體溫 由于低體溫干擾止血過(guò)程，因此在大量輸血超過(guò)5U、輸血速度大于50ml/min、換血療法時(shí)、受血者體內(nèi)存在強(qiáng)冷凝集素、患者發(fā)生靜脈痙攣輸血時(shí)針刺部位

12、發(fā)生疼痛等情況下血液需要加溫處理。 凝血功能紊亂,代謝變化,循環(huán)超負(fù)荷 血鉀改變 高血氨 枸櫞酸鹽中毒 肺微血管栓塞,細(xì)菌性輸血反應(yīng),細(xì)菌性輸血反應(yīng)是由于細(xì)菌污染血液制品并在其中增殖，輸入患者血循環(huán)時(shí)引起嚴(yán)重的細(xì)菌性敗血癥。 【病因與發(fā)病機(jī)制】 血液采集、成分制備、保存及輸注等環(huán)節(jié)都可能發(fā)生細(xì)菌污染。,【臨床表現(xiàn)】,細(xì)菌性輸血反應(yīng)的臨床表現(xiàn)取決于污染細(xì)菌的種類(lèi)、進(jìn)入人體的細(xì)菌數(shù)量、患者的原發(fā)病以及免疫功能狀況等。 主要癥狀包括面色潮紅、寒戰(zhàn)、高熱、煩躁不安、干咳及呼吸困難等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、急性腎功能衰竭及DIC。,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 細(xì)菌性輸血反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括 直接涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)。

13、 【診斷與鑒別診斷】 發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng) 急性溶血性輸血反應(yīng),【治療】 立即停止輸血，保持靜脈通路通暢。 盡早聯(lián)用大劑量廣譜抗生素。 治療并發(fā)癥如急性腎功能衰竭、休克及DIC。 對(duì)癥支持治療等。,【預(yù)防】,選擇正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格的一次性采血、輸血器材產(chǎn)品。 采血、成分制備、貯存、運(yùn)輸及輸注過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。 可疑細(xì)菌污染的血制品不得發(fā)出、不能輸注。 存在感染病灶的獻(xiàn)血員應(yīng)暫緩獻(xiàn)血。 輸血過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)及時(shí)終止輸血。,含鐵血黃素沉著癥,含鐵血黃素沉著癥又稱(chēng)血色病，是體內(nèi)鐵負(fù)荷過(guò)多的一組疾病。輸血所致的含鐵血黃素沉著癥是由于長(zhǎng)期反復(fù)輸注全血、紅細(xì)胞使體內(nèi)鐵負(fù)荷過(guò)重的一種輸血不良

14、反應(yīng)。,【病因與發(fā)病機(jī)制】 每毫升血約含鐵0.5mg，如果長(zhǎng)期反復(fù)輸血，不可避免地引起體內(nèi)鐵負(fù)荷過(guò)重。過(guò)剩的鐵以含鐵血黃素的形式沉積在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織細(xì)胞中，引起多個(gè)臟器包括肝臟、心臟、胰腺、下丘腦及甲狀腺等的損害。,【臨床表現(xiàn)】 輸血所致的含鐵血黃素沉著癥常發(fā)生于長(zhǎng)期反復(fù)輸血治療累計(jì)輸血量超過(guò)10000ml的慢性貧血患者。 皮膚色素沉著：通常為首發(fā)表現(xiàn) 肝臟病變：肝腫大、肝纖維化，進(jìn)而肝硬化等 心臟病變：心律失常、心衰 胰島病變與糖尿病 其他器官病變：甲亢、關(guān)節(jié)畸形等,【實(shí)驗(yàn)室檢查】 鐵負(fù)荷過(guò)重的實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鐵升高；血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高：可高達(dá)80%-100%；血清鐵蛋白：往往7

15、00g/L。 組織器官受累的實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能異常、血糖異常等,【診斷】 根據(jù)患者的病史、輸血史、臨床癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，含鐵血黃素沉著癥的診斷比較容易建立。,病 例 分 析,簡(jiǎn)要病史： 患者，男性，47歲，血型A型RhD（+），診斷為右側(cè)腦占位性病變，無(wú)輸血史。術(shù)中申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞3U，輸注第一袋懸浮紅細(xì)胞時(shí)，出現(xiàn)血壓下降，皮膚輕微紅疹，輸?shù)诙鼞腋〖t細(xì)胞時(shí)，患者血壓持續(xù)下降，紅疹由淺至深，出現(xiàn)心律失常。 輸血科會(huì)診意見(jiàn)及臨床處理： 立即停止輸血，輸血科會(huì)診建議輸注去白紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞，臨床醫(yī)生給予腎上腺素、甲潑尼龍靜脈推注加滴注后，患者癥狀有所改善。,實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果： 輸血科復(fù)查血型為A型RhD（+），配血相合，復(fù)查抗體篩查結(jié)果為陰性。 綜合判斷： 根據(jù)患者血壓持續(xù)下降，且紅疹由淺至深，及出現(xiàn)心律失常等癥狀，考慮輸注懸浮紅細(xì)胞所致過(guò)敏性休克。,相關(guān)知識(shí)鏈接： 過(guò)敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者可見(jiàn)皮膚紅斑、蕁麻疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)