1、,廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,外科基本操作技能廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 外科教研室,目錄,外科縫合法,外科打結(jié)法,外科常用器械,切開、分離、止血、結(jié)扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,常用器械,手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑷、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫合線等。,一、手術(shù)刀,執(zhí)刀方式,刀柄及刀片,手術(shù)刀的傳遞,刀鋒不要向著自己或別人，以免受傷,二、手術(shù)剪,正確,錯(cuò)誤,持手術(shù)剪的姿勢,手術(shù)剪傳遞與使用,三、血管鉗,血管鉗的傳遞與使用,四、手術(shù)鑷的傳遞與使用,五、持針鉗,持針,持針鉗的執(zhí)握方法,把抓式 指扣式,掌指法 掌拇法,六、其他常用鉗類器械,圈鉗,七、縫合針與手術(shù)用線,七、縫合針與手術(shù)用線

2、,手術(shù)用線,1可吸收縫線(absorbable suture) 主要有腸線(catgut)及合成纖維線。 2、不吸收縫線(non-absorbable suture) 有桑蠶絲線、棉線、不銹鋼絲、尼龍線、鉭絲、銀絲、亞麻線等數(shù)十種。,八、牽開器,目錄,外科縫合法,外科打結(jié)法,外科常用器械,切開、分離、止血、結(jié)扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,打結(jié),結(jié)扣分類,打結(jié)方法,打結(jié)注意事項(xiàng),1.無論用何種方法打結(jié)，相鄰兩個(gè)單結(jié)的方向不能相同，否則易作成假結(jié)而松動(dòng)。 2.打結(jié)時(shí)兩手用力點(diǎn)和結(jié)扎點(diǎn)三點(diǎn)應(yīng)成一條直線 3.選擇適當(dāng)長短和粗細(xì)的結(jié)扎線。 4.遇張力較大的組織結(jié)扎時(shí)，助手用一把無齒鑷夾住第一結(jié)

3、扣，待收緊第二結(jié)扣時(shí)再移除鑷子。,目錄,外科縫合法,外科打結(jié)法,外科常用器械,切開、分離、止血、結(jié)扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,縫合的基本步驟：,以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟（見圖）： 1、進(jìn)針 縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的頭端部分。,縫合的基本步驟,2夾針 可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后13弧處）。 3出針 順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。,縫合的基本步驟,縫合步驟

4、 （1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針,縫合的基本原則,1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合。 縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致。 2.注意縫合處的張力 結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊。 3.縫合線和縫合針的選擇要適宜,常見縫合方法,根據(jù)縫合后切口邊緣的形態(tài)分為單純縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合三種。 一單純縫合法： 使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法。,單純縫合方法,1.單純間斷縫合（interrupted suture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚

5、、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。,單純縫合方法,2.連續(xù)縫合法(continous suture)：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。,單純縫合方法,3.連續(xù)鎖邊縫合法(lock suture )：縫合過程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。,單純縫合方法,48字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，常用于腱膜等的縫合。,二.內(nèi)翻縫合法 使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑，常用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。,內(nèi)翻縫合法,1間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌

6、層。,內(nèi)翻縫合法,2.間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。,內(nèi)翻縫合法,3.連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法： 又稱庫興氏（ Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。,內(nèi)翻縫合法,4.連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。,內(nèi)翻縫合法,5.荷包縫合法： 在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。,三.外翻縫合法 縫合后切口外翻，內(nèi)面光滑常用于血管、腹膜、松弛皮膚等的縫合。,外翻縫合法,1.間斷垂直褥式外翻縫合法(

7、Horizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。,外翻縫合法,2.間斷水平褥式外翻縫合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮膚的縫合。,外翻縫合法,3.連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。,剪線,剪線是將縫合或結(jié)扎后殘留的縫線剪除，一般由助手操作完成。 正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手將剪刀微張開，順線尾向下滑動(dòng)至線結(jié)的上緣，剪刀傾斜3060度左右 ，然后將線剪斷。 剪線應(yīng)在明視下進(jìn)行，可單手或雙手完成剪線動(dòng)作。,為了防止結(jié)扣松開，須在結(jié)扣外留一段線頭，絲線留12mm，腸線及尼龍線留34mm，細(xì)線

8、可留短些，粗線留長些，淺部留短些，深部留長些，結(jié)扣次數(shù)多的可留短，次數(shù)少可留長些，重要部位應(yīng)留長。 留下線頭的長短，剪刀與縫線的傾斜角度越大，留的線頭越長。,拆線,拆線是指皮膚切口縫線的剪除，一切皮膚縫線均為異物，不論愈合傷口或感染傷口均需拆線。拆線的步驟如下： 用鑷子夾起線頭輕輕提起，用剪刀插進(jìn)線結(jié)下空隙，緊貼針眼，從由皮內(nèi)拉出的部分將線剪斷。向拆線的對側(cè)將縫線拉出。,（1）剪線 （2）正確抽線,（3）錯(cuò)誤抽線法（4）錯(cuò)誤抽線法,一般規(guī)定拆線,頭面頸 45天 下腹部、會(huì)陰部67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢1012天（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長）、減張縫合后14天拆線,目錄,外科縫合法,外

9、科打結(jié)法,外科常用器械,切開、分離、止血、結(jié)扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,切開（dissection）,切開是外科手術(shù)的重要步驟，正確選擇切口是做好手術(shù)的重要因素之一。 組織切開應(yīng)逐層進(jìn)行，切開皮膚時(shí)，應(yīng)盡量與該部血管、神經(jīng)徑路相平行，在切開各種組織時(shí)，應(yīng)順著其本身纖維方向，以便術(shù)后使局部組織功能得到充分恢復(fù)。,切口選擇原則,切口應(yīng)選擇在病變附近， 要夠大，便于顯露和通過最短途徑達(dá)到病變部位而不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)， 愈合后不影響生理功能； 還要考慮手術(shù)中必要時(shí)延伸切口。,皮膚切開的方法,切皮時(shí)術(shù)者右手持刀，左手拇指和食指分開固定切口上下端(或由助手固定切開上端)，使切口兩側(cè)的皮膚繃緊，

10、執(zhí)刀與皮膚呈垂直切開，適當(dāng)用力一刀切開皮膚全層，避免多次切割，不可使皮膚隨刀移動(dòng)。,分離（decollement）,銳性分離（sharpdecollement） 鈍性分離（bluntdecollement） 電刀、激光分離,銳性分離（sharpdecollement）,銳性分離常用器械有刀、剪，主要用于對致密組織如腱鞘、腱膜或瘢痕組織，對較大的腫瘤組織和粘連較牢固的組織也常用此法。應(yīng)用銳性分離必要在直視下進(jìn)行，動(dòng)作要精細(xì)、準(zhǔn)確、以免誤傷其他組織和器官。 用剪刀分離時(shí)，可將銳性分離與鈍性分離結(jié)合起來，先將剪刀閉合伸入欲分離的組織中，將剪刀分開在直視下看準(zhǔn)無重要組織，再用剪刀尖端將組織切開。,鈍性

11、分離（bluntdecollement）,常用器械：刀柄，血管鉗，剝離子，手指等。 鈍性分離，多用于分離疏松的組織，正常解剖間隙疏松的粘連、良性腫瘤等。鈍性分離時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴。硬性勉強(qiáng)的分離易造成組織器官的撕裂和損傷。 手指分離，可用于在非直視情況下深部組織的分離。借助于手指的“感覺”，分離病變周圍的組織，動(dòng)作不宜過大，否則可導(dǎo)致器官嚴(yán)重?fù)p傷或大出血。,電刀、激光分離,優(yōu)點(diǎn)：分離速度快，止血效果好，手術(shù)野顯露清楚。 缺點(diǎn)：電刀分離易發(fā)生意外損傷；激光分離器械體積大，價(jià)格貴，需要嚴(yán)格防護(hù)措施。,止血（hemostasia）,在手術(shù)過程中止血是一個(gè)重要步驟，出血多可威脅病人生命，手術(shù)野出

12、血，使術(shù)野組織界限模糊不清，造成手術(shù)困難和術(shù)后出現(xiàn)血腫，影響組織愈合，造成切口感染。本章節(jié)主要介紹手術(shù)時(shí)出血的止血。,壓迫止血,毛細(xì)血管滲血時(shí)刻用紗布直接按壓滲血部位以達(dá)到止血的目的。用熱鹽水紗布按壓有促進(jìn)血凝作用，可增強(qiáng)止血效果。亦可用可吸收行明膠海綿、止血紗布、止血粉、骨蠟填塞止血。 用紗布按壓止血在手術(shù)結(jié)束時(shí)要將紗布取出，切不可遺留。若出血較多，如較大血管破裂出血時(shí)，亦可用紗布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手術(shù)取出。例如，在有些肝外傷嚴(yán)重出血的患者可采用這種方法止血。,止血帶止血,用于四肢手術(shù)，減少術(shù)中出血。分為驅(qū)血和加壓兩步進(jìn)行。 首先用驅(qū)血帶將手術(shù)肢體側(cè)的血液經(jīng)擠壓包扎，

13、使血液回流到手術(shù)部位的近端，然后加壓包扎近端肢體，暫時(shí)阻斷手術(shù)肢體的血供。注意用止血帶時(shí)間不宜過長，否則可導(dǎo)致肢體缺血壞死。,電凝止血,對于較多較小的出血可用電凝法。即在直視下應(yīng)用高頻電刀直視點(diǎn)灼出血點(diǎn)，多用于皮膚切開后的皮下止血。其優(yōu)點(diǎn)是可節(jié)省手術(shù)時(shí)間。 包括用新的止血?jiǎng)┲瞥傻谋∧ぁ⒔q片、噴霧膠等制劑覆蓋出血點(diǎn)或創(chuàng)面。用于手術(shù)中止血。,止血?jiǎng)┲寡?（一）纖維蛋白粘合劑 有粘合蛋白和凝血酶組成，它含有適當(dāng)比例的纖維蛋白原，凝血酶，第VIII因子，鈣離子等成分，有效發(fā)揮止血作用。此外，它還有封閉缺損組織，促進(jìn)創(chuàng)傷愈和，防止組織粘連等功效。 （二）細(xì)微纖維膠原 由哺乳動(dòng)物體內(nèi)提取的變性膠原纖維制成

14、的薄膜和絨片。 （三）合成粘合劑 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW霧膠等。,結(jié)扎止血,是手術(shù)進(jìn)行過程中最常用的止血方法，不僅可以減少失血，而且還能保持手術(shù)野的清晰。 此法的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)，止血可靠。止血應(yīng)該分層次進(jìn)行。皮下組織完全切開后即可進(jìn)行止血，首先用紗布?jí)浩瘸鲅c(diǎn)，用血管鉗尖端斜著夾住出血點(diǎn)，應(yīng)盡量少夾住出血點(diǎn)周圍的組織，然后用單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎的方法止血。,結(jié)扎（ligation）,結(jié)扎的目的是封閉管腔或異常開口，防止其內(nèi)容物的繼續(xù)移動(dòng)。 以出血點(diǎn)的結(jié)扎為例：出血點(diǎn)夾住后即可開始結(jié)扎。助手先把血管鉗豎起以便術(shù)者將線繞過，隨即放低血管鉗使尖端翹起。待第一個(gè)結(jié)打好后，在助手松開移去血管鉗的同時(shí)，將

15、結(jié)繼續(xù)扎緊，再大第二個(gè)結(jié)，打成方結(jié)，剪線。,目錄,外科縫合法,外科打結(jié)法,外科常用器械,切開、分離、止血、結(jié)扎,無菌鋪巾及消毒,1,2,3,4,5,手術(shù)區(qū)鋪無菌單,1、鋪單目的：除顯露手術(shù)切口所必需的最小皮膚區(qū)之外，遮蓋手術(shù)病人其它部位，使手術(shù)周圍環(huán)境成為一個(gè)較大范圍的無菌區(qū)域，以避免和盡量減少手術(shù)中的污染。 2、鋪單原則：鋪單時(shí)，既要避免手術(shù)切口暴露太小，又要盡量少使切口周圍皮膚顯露在外。手術(shù)區(qū)周圍一般應(yīng)有六層無菌巾遮蓋，其外周至少有兩層；小手術(shù)僅鋪無菌孔巾一塊即可。,3鋪單順序 先鋪四塊治療巾：通常先鋪操作者的對面，或鋪相對不潔區(qū)(如會(huì)陰部、下腹部和頭部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)（如腹部手

16、術(shù)，鋪蓋順序先下方、對側(cè)、后上方、本側(cè)或先下方、上方、后對側(cè)、本側(cè)）。再在上方、下方各鋪一中單，最后鋪蓋大無菌單。 4鋪單范圍 頭端要鋪蓋過患者頭部和麻醉架，兩側(cè)及足端應(yīng)下垂超過手術(shù)臺(tái)邊緣30cm。,注意事項(xiàng),（1）在鋪巾前，應(yīng)先確定切口部位。鋪好4塊治療巾后，用巾鉗固定，防止下滑。 （2）無菌巾鋪下后，不可隨意移動(dòng)，如位置不準(zhǔn)確，只能由手術(shù)區(qū)向外移，而不能向內(nèi)移(以免污染手術(shù)區(qū))。 （3）消毒的手臂不能接觸靠近手術(shù)區(qū)的滅菌敷料，鋪單時(shí)，雙手只接觸手術(shù)單的邊角部。 （4）手術(shù)野四周及托盤上的無菌單為46層，手術(shù)野以外為兩層以上。 （5）無菌單的頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)和尾部應(yīng)下垂超過手術(shù)臺(tái)邊緣3

17、0cm。,（6）打開的無菌單與治療巾，勿使其下緣接觸無菌衣腰平面以下及其它有菌物品。鋪無菌單時(shí)如被污染應(yīng)當(dāng)即更換。 （7）鋪置第一層無菌單者不穿手術(shù)衣，不戴手套。 （8）鋪完第一層無菌單后，鋪巾者要再次用70酒精浸泡手臂3分鐘或用消毒液涂擦手臂、穿無菌衣、戴無菌手套后方可鋪其它層無菌單。 （9）固定最外一層無菌單或固定皮管、電灼線等不得用巾鉗，以防鉗子移動(dòng)造成污染，可用組織鉗固定。,手和前臂皮膚的消毒,洗必泰制劑手臂消毒法,該法是國內(nèi)新興的一種方法，其制劑有滅菌王、術(shù)必泰等，內(nèi)含15、18不等的洗必泰(雙氯苯雙胍已烷)。本品適用于過敏性皮膚的清洗消毒，禁忌與肥皂、甲醛、紅汞硝酸銀合用,（1）清

18、水沖洗雙手、前臂至肘上10cm后，用無菌刷蘸滅菌王35m1刷手到肘上10cm范圍，約3分鐘，只需刷1遍，流水沖凈。(刷法同肥皂刷洗法) （2）取無菌紗布(或小毛巾)擦干手及前臂，再取吸足滅菌王的紗布球涂擦手和前臂，待自然干燥即可形成滅菌屏障，然后穿手術(shù)衣、戴手套。,連臺(tái)手術(shù)洗手法,（1）如果無菌性手術(shù)完畢，需連續(xù)施行另一臺(tái)手術(shù)時(shí)，若手套未破，可不用重新刷手，僅需70酒精浸泡5分鐘，或取消毒劑35ml涂擦雙手及前臂，即可穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套。 （2）如雙手已被污染，或前一次手術(shù)為污染手術(shù)，則按洗手法重新洗手、消毒手臂。,注意事項(xiàng),（1）刷手時(shí)應(yīng)特別注意甲緣、甲溝、指蹼、大拇指內(nèi)側(cè)、手掌紋、前

19、臂尺側(cè)及皮膚皺折等處的重點(diǎn)刷洗。 （2）沖洗時(shí)應(yīng)始終保持手朝上肘朝下的姿勢，防止水從肘部以上流向前臂及手。 （3）普通肥皂液的陰離子可降低洗必泰類的殺菌效能，所以用前應(yīng)先將肥皂液徹底沖凈。 （4）擦手時(shí)注意毛巾用過的部分不能再擦用，擦過肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接觸毛巾用過的部分。,（5）經(jīng)消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，應(yīng)待其自干，不要用干無菌巾擦拭，可使其在皮膚上形成一薄膜，以增加滅菌效果。 （6）洗手消毒完畢后，手要保持拱手姿勢，遠(yuǎn)離胸部30cm以外。 （7）手臂皮膚經(jīng)化學(xué)消毒后，細(xì)菌數(shù)目大大減少，但仍不能認(rèn)為絕對無菌，在未戴無菌手套以前，不可直接接觸已滅菌的手術(shù)器械等物品。,手術(shù)

20、區(qū)皮膚消毒,消毒方法,（1）檢查消毒區(qū)皮膚清潔情況。 （2）手臂消毒后(不戴手套)，用無菌海綿鉗夾持紗球。（1個(gè)紗球蘸3碘酊，兩個(gè)紗球蘸70酒精）。 （3）先用3碘酊紗球涂擦手術(shù)區(qū)皮膚，待干后，再用70酒精紗球涂擦兩遍，脫凈碘酊。每遍范圍逐漸縮小，最后用酒精紗球?qū)⑦吘壍怍羶簟?消毒方式,（1）環(huán)形或螺旋形消毒：用于小手術(shù)野的消毒（2）平行形或迭瓦形消毒：用于大手術(shù)野的消毒。,消毒原則,（1）離心形消毒：清潔刀口皮膚消毒應(yīng)從手術(shù)野中心部開始向周圍涂擦。 （2）向心形消毒：感染傷口或肛門、會(huì)陰部的消毒，應(yīng)從手術(shù)區(qū)外周清潔部向感染傷口或肛門、會(huì)陰部涂擦。,手術(shù)野皮膚消毒范圍,（1）頭部手術(shù)皮膚消毒

21、范圍：頭及前額。（2）口、唇部手術(shù)皮膚消毒范圍：面唇、頸及上胸部（3）頸部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)至斜方肌前緣。 （4）鎖骨部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至頸部上緣，下至上臂上13處和乳頭上緣，兩側(cè)過腋中線。 （5）胸部手術(shù)皮膚消毒范圍：(側(cè)臥位)前后過中線，上至鎖骨及上臂13處，下過肋緣。,（6）乳腺根治手術(shù)皮膚消毒范圍：前至對側(cè)鎖骨中線，后至腋后線，上過鎖骨及上臂，下過肚臍平行線。如大腿取皮，則大腿過膝，周圈消毒。 （7）上腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至乳頭、下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線。 （8）下腹部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至劍突、下至大腿上13，兩側(cè)至腋中線。（9）腹股溝及陰囊部手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肚臍線，下至大腿上13，兩側(cè)至腋中線。,（10）頸椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至顱頂，下至兩腋窩連線。 （11）胸椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至肩，下至髂嵴連線，兩側(cè)至腋中線。 （12）腰椎手術(shù)皮膚消毒范圍：上至兩腋窩連線，下過臀部，兩側(cè)至腋中線。 （13）腎臟手術(shù)皮膚消毒范圍：前后過中線，上至腋窩，下至腹股溝。（14）會(huì)陰部手術(shù)皮膚消毒范圍：恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀，大腿上13內(nèi)側(cè)。 （15）四肢手術(shù)皮膚消毒范圍：周圈消毒，上下各超過一個(gè)關(guān)節(jié),穿無菌手術(shù)衣,手臂消毒后，取手術(shù)衣(手不得觸及下面的手術(shù)衣)，雙手提起衣領(lǐng)兩