1、痛風病人的護理,郭喜榮 2016年2月25日,痛風的定義 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 痛風診斷 治療方案及原則 護理和日常飲食,提 綱,痛風的定義,痛風:是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病 ，與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。痛風特指急性特征性關節(jié)炎和慢性痛風石疾病，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關節(jié)破壞、腎功能受損. 痛風的屬性:屬于代謝性風濕病范疇,痛風臨床表現(xiàn),痛風的常見并發(fā)癥,心血管損害。,高血脂。,糖尿病。,痛風的成因,高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎 尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果 痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關,尿酸的排泄,內(nèi)源性尿酸,外源性尿酸,80%,

2、20%,每天產(chǎn)生750mg,尿酸池(1200mg),腎臟排泄 2/3,腸內(nèi)分解 1/3,進入尿酸池,60%參與代謝,每天排泄500-1000mg,血尿酸水平升高的原因,排出減少 合成增加 混合,成年人的 高尿酸血癥,排出減少占90,血尿酸水平與痛風發(fā)病率,痛風病程分期, 急性發(fā)作期 間歇發(fā)作期 慢性痛風石病變期,痛風性關節(jié)炎,急性關節(jié)炎是痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn) 尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織,痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制,尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶導致細胞壞死釋放出更多的炎性因子引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷急性發(fā)作。,痛風急性發(fā)作誘因,飲酒

3、過度疲勞 創(chuàng)傷 受涼 藥物 高嘌呤飲食 手術（術后35天） 放療,痛風性關節(jié)炎受累關節(jié),跖趾關節(jié) 膝 足背 腕 踝 指 足跟 肘,痛風性關節(jié)炎臨床特點,急、快、重、單一、非對稱 第一跖趾關節(jié)多見， 數(shù)日可自行緩解 反復發(fā)作，間期正常,痛風性關節(jié)炎臨床特點,反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié) 大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液 最終造成關節(jié)畸形,痛風間歇發(fā)作期,痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床癥狀。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。 間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短,慢性痛風石病變期,痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，

4、也常見拇跖、指腕、膝肘等處。 痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志,痛風性腎病,痛風性腎病： 慢性高尿酸血癥腎?。阂鼓蛟龆?、低比重尿、血尿、蛋白尿。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。 急性尿酸性腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管、腎盂、輸尿管，造成廣泛嚴重的尿路阻塞，表現(xiàn)為少尿、無尿、急性腎功能衰竭，尿中可見大量尿酸結(jié)晶和紅細胞。 尿酸性腎結(jié)石：20以上并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。,輔助檢查,血尿酸、相關血脂、血糖 尿尿酸、PH值 關節(jié)液鑒別晶體、炎性 組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶 X線骨質(zhì)破壞,血尿酸,成年男性血尿酸值約為3.5-7

5、.0mg/dl（1mg/dl=59.45mol/L），女性約為2.5-6.0mg/dl 急性發(fā)作時也可正常,關節(jié)液,量增多，乳白色不透明 細胞數(shù)常50 000/ul,中性粒細胞75 細菌培養(yǎng)陰性 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細胞吞 噬或游離、針狀、負性雙折光,X線,早期正常 軟組織腫脹 關節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損,影像學,B超 關節(jié)B超 腎臟B超,CT 雙能量CT,雙能量CT,痛風診斷,痛風診斷應包括病程分期、生化分型、是否并發(fā)腎臟病變、是否伴發(fā)其他相關疾病等內(nèi)容。 原發(fā)性痛風的診斷需要排除繼發(fā)性因素 痛風各期的診斷常有賴于急性發(fā)作史，因此急性痛風性關節(jié)炎的診斷最為重要,治療目的,1. 迅速有

6、效地控制痛風急性發(fā)作 2. 預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。 3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積 促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風 4. 治療其他伴發(fā)的相關疾病。,一般治療,低嘌呤飲食 多飲水 堿化尿液 急性期休息 避免外傷，受涼，勞累 避免使用影響尿酸排泄的藥物 相關疾病的治療,急性痛風性關節(jié)炎的治療,按照痛風自然病程，分期進行藥物治療 沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用 藥物選擇： 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids),急性痛風性關節(jié)炎的治療-秋水仙堿,是有效治療急性發(fā)作的

7、傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每12小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。 低劑量（如0.5mg1mg Bid）使用對部分患者有效 盡早使用：對癥狀出現(xiàn)在24 h內(nèi)的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天則療效不佳。 腎功能不全者應減量使用。 毒副作用明顯，50%80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反應 在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA 的首選藥, 而更多地使用NSAID 。,急性痛風性關節(jié)炎的治療-糖皮質(zhì)激素,治療急性痛風有明顯的療效 適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。 單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素 對

8、于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松2030mg/d 為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。,及早、足量使用，癥狀緩解后減停 急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥 已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥 降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應,急性痛風性關節(jié)炎治療的注意事項,間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療,生活方式調(diào)整 在開始降尿酸治療的同時，可預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日12次 最小有效劑量，1個月-6個月,急性痛風復發(fā) 多關節(jié)受累 慢性痛風

9、石性關節(jié)炎或受累關節(jié)出現(xiàn)影像學改變 尿酸性腎石病 痛風石形成 尿酸性腎石病，腎功能受損,降尿酸藥物應用指征,治療目標是使血尿酸6mg/dl,急性發(fā)作平熄至少2周 小劑量開始，逐漸加量 長期甚至終身使用 在開始使用降尿酸藥物同時，服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1 個月 監(jiān)測不良反應 目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛風石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,降尿酸藥物使用注意事項,降尿酸藥物,堿化尿液的 必要性, 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液,枸櫞酸口服液：枸櫞酸140g枸櫞酸鈉 98g蒸留水1000ml 口服碳酸氫納：一次2片

10、，一天3次。,痛風的飲食和日常護理,控制總熱能攝入：控制每天總熱能的攝入，少吃碳水化合物。此外，還要少吃蔗糖、蜂蜜，因為它們含果糖很高，會加速尿酸生成。蔬菜中的嫩扁豆、青蠶豆、鮮豌豆含嘌呤量高，也要限制食用。,飲食和日常護理,限制蛋白質(zhì)攝入：多選用牛奶、奶酪、脫脂奶粉和蛋類，它們所含嘌呤少；盡量別吃肉、禽、魚類，如一定要吃，應將肉煮沸后棄湯食用。這是因為嘌呤易溶于水，湯中含量很高。豆制品雖然蛋白質(zhì)含量較高但痛風患者不宜食用，因為含嘌呤成分較高，例如：黃豆、豆腐、豆干等都是禁止食用的。,飲食和日常護理,限制嘌呤攝入：動物性食品中嘌呤含量較多。要避免或禁食動物內(nèi)臟、蝦蟹、濃肉湯、食用菌類、海藻類、

11、鳳尾魚、沙丁魚、蛤類等高嘌呤類食物。,飲食和日常護理,多吃堿性食品：如蔬菜、馬鈴薯、水果（青梅、檸檬）等，可以降低血和尿液的酸度。西瓜和冬瓜不但是堿性食品，對痛風患者更有利。發(fā)面面食放堿的粥類，因含堿性物質(zhì)可促進尿酸排泄，保護腎臟，倡導食用。,飲食和日常護理,多飲水保障尿量充沛：平時應多喝白開水、礦泉水、和果汁（不要喝濃茶，濃茶容易引起痛風發(fā)作）等，促進尿酸排泄。 限制鹽的攝入：吃鹽量每天應該限制在2克至5克以內(nèi)。,飲食和日常護理,避免飲酒：酒精具有抑制尿酸排泄的作用。特別是啤酒。 少吃辣椒等調(diào)料：辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等調(diào)料均能興奮植物神經(jīng)，誘使痛風發(fā)作，應盡量少吃。,飲食和日常

12、護理,調(diào)查證明：涮一次火鍋比一頓正餐攝入嘌呤高10倍，甚至數(shù)十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血壓病人患痛風可能性會增加10倍。痛風與糖尿病一樣是終生疾病。關鍵是自己控制飲食，多食堿性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、魚等酸性食物，做到飲食清淡，低脂低糖，多飲水，以利體內(nèi)尿酸排泄。,飲食和日常護理,如果是痛風急性發(fā)作期，不能進行熱敷，需要進行冷敷。因為急性發(fā)作期，局部溫度高，血管也是擴張的，熱敷使得溫度更高，血管擴張更厲害，加重局部腫脹及疼痛；而用冷敷正好可以收縮血管，減輕疼痛。可加硫酸鎂濕敷，鎂離子可抑制中樞興奮，減少疼痛。,抬高患肢，多休息，避免負重。,飲食和日常護理,對于痛風患者應該如何運動的問題，專家表示，痛風發(fā)作期不運動，而緩解期運動，但不是劇烈運動，如參加比賽，而是低強度、有節(jié)奏和持續(xù)長的有氧運動如散步、快走、騎自行車等；運動量合適：每天2次，每次30分鐘，每周3-5