1、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案實施計劃一、科學設定護理質(zhì)量管理目標臨床護理質(zhì)量評價指標反映護理質(zhì)量在一定時間和條件下，科學動態(tài)地反映護理質(zhì)量的基礎、過程與結果。臨床護理質(zhì)量評價指標，由指標名稱和指標數(shù)值組成。涉及護理專業(yè)范疇的基礎和?？?。建立科室的護理質(zhì)量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續(xù)的護理質(zhì)量評價監(jiān)測，則是實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進的重要手段。也是對護理質(zhì)量改進的定義、測量、考核的要求與努力。指標設定包括：評價指標名稱、對象選擇、計算公式、改善標準【基礎護理質(zhì)量指標】1、護理工作滿意度（%）l 所有住院患者l 護理工作滿意度（%）=調(diào)查問卷中滿意、很滿意票數(shù)總和/調(diào)查問卷項目總和l 比率提高

2、2、基礎護理合格率（%）l 所有住院患者l 基礎護理合格率（%）=單位時間內(nèi)檢查的基礎護理達到90分的患者總數(shù)/單位時間內(nèi)檢查的患者總數(shù)l 比率提高3、特護、一級護理合格率（%）l 所有特級、一級護理患者l 特護、一級護理合格率（%）=單位時間內(nèi)檢查的特護、一級護理達到95分的患者總數(shù)/單位時間內(nèi)檢查的特護、一級患者總數(shù)l 比率提高4、護理文書書寫合格率（%）ll 護理文書書寫合格率98%（95分合格）l5、急救物品合格率（%）l 所有急救物品、藥品l 急救物品合格率（%）=單位時間內(nèi)檢查合格的急救物品、藥品總數(shù)/單位時間內(nèi)檢查的急救物品、藥品總數(shù)l 比率提高6、壓瘡（可避免的）發(fā)生率（%）l

3、 所有收住院的患者l 壓瘡發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)收治患者院內(nèi)新發(fā)生壓瘡病人例數(shù)/單位時間內(nèi)收治患者的總數(shù)l 比率下降7、跌倒發(fā)生率（%）l 所有收住院的患者l 跌倒發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)收治患者院內(nèi)發(fā)生跌倒病人例數(shù)/單位時間內(nèi)收治患者的總數(shù)l 比率下降8、高危患者入院時壓瘡的風險評估率（%）l 所有收住院入院時壓瘡高危的患者l 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率（%）=單位時間內(nèi)收治患者入院時壓瘡高危病人評估的例數(shù)/單位時間內(nèi)收治壓瘡高危患者的總例數(shù)l 比率增加9、高危患者入院時跌倒的風險評估率（%）l 所有收住院入院時跌倒高危的患者l 高?；颊呷朐簳r跌倒的風險評估率（%）=單位時間內(nèi)收治患者

4、入院時跌倒高危病人評估的例數(shù)/單位時間內(nèi)收治跌倒高?；颊叩目偫龜?shù)l 比率增加10、洗手依從性（%）l 全體護士l 洗手依從性（%）=檢查中護理人員洗手的次數(shù)/檢查中護理人員應洗手的次數(shù)l 比率提高11、洗手正確率（%）l 全體護士l 洗手正確率（%）=檢查中護理人員洗手正確的次數(shù)/同期護理人員洗手的總次數(shù)l 比率提高12、用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序（%）l 全體護士l 用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序（%）=檢查中用藥過程核對環(huán)節(jié)正確核對的次數(shù)/同期用藥過程核對環(huán)節(jié)的總次數(shù)l 比率提高13、護理不良事件上報率（%）【?？谱o理質(zhì)量指標】 二、落實護理質(zhì)量持續(xù)改進方案的實施計劃方案內(nèi)容具體計劃責任人完成時限

5、一、落實醫(yī)院、病區(qū)、科室三級質(zhì)量控制小組的職責，發(fā)揮三級質(zhì)量控制的作用。1、修訂各項質(zhì)量標準，達成質(zhì)量管理的共識。2、將質(zhì)量管理的理念傳達到每個護士，人人參與管理。3、每月按計劃完成各級質(zhì)量控制。朱永健病區(qū)護士長2013.1每月二、全面護理質(zhì)量督導與重點部門定期巡查相結合。1、每季度對全院各護理單元的護理質(zhì)量進行綜合督導檢查。1）分三組，科護士長參與2）重點為近期強調(diào)的、目前存在問題較多的內(nèi)容2、每月對手術室、急診科、ICU、血液凈化劑中心、消毒供應中心等重點部門進行巡查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。3、科護士長對分管科室的護理質(zhì)量每月綜合督導。4、科室護理質(zhì)量檢查方案詳見科室質(zhì)量檢查說明。朱永健科護士

6、長病區(qū)護士長每季度每月每月每月三、有計劃進行護理質(zhì)量專項追蹤檢查，保證護理工作重點環(huán)節(jié)的安全。1、護理部、科護士長、科室質(zhì)控小組每月至少一項進行專項追蹤。追蹤的項目包括：查對制度的執(zhí)行、壓瘡高?；颊叩墓芾?、跌倒/墜床高?；颊叩墓芾怼⑹中l(wèi)生專項管理、護理工作中需要改進的項目專項管理等。2、夜間值班護士長每月專項追蹤患者基礎護理質(zhì)量、藥品安全管理、患者安全管理等其中一項，每季度循環(huán)一次，以獲得持續(xù)的可比較的數(shù)據(jù)進行分析、改進。朱永健科護士長病區(qū)護士長朱永健每月每月每月每月五、落實患者安全目標的各項措施，重視護理不良事件的主動上報及持續(xù)改進。1、落實入院患者一般評估、壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預

7、防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒/墜床等意外事件的發(fā)生。2、落實ICU患者及其他?？频陌踩繕斯芾?。3、住院患者跌倒專項改進。4、每月匯總護理不良事件上報質(zhì)量管理處。5、每季度對護理不良事件進行分析，提出改進措施，在護士長例會通報。6、每半年對全員護理人員通報，起到警示作用。7、完善突發(fā)情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。8、完善醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)，使用不良事件上報專用郵箱（），為護理人員上報不良事件開通渠道。病區(qū)護士長病區(qū)護士長安全管理組鄭慧朱永健朱永健病區(qū)護士長閆赟全年全年2013.3每月每季度2013.6/12實時上報六

8、、重點落實急危重癥患者的護理。1、護理部每日臨床訪視危重患者，查看護理措施落實情況，訪視率達100%。2、科護士長每日臨床訪視危重患者，給予專業(yè)指導，訪視率達100%。3、護士長日查房重點關注病危、病重患者。4、進行危重患者的護理查房。5、發(fā)揮護理專業(yè)小組作用進行護理會診。朱永健科護士長病區(qū)護士長病區(qū)護士長專業(yè)組組長日常日常日常實時實時七、發(fā)揮護理文書質(zhì)控系統(tǒng)的作用，規(guī)范護理文書的記錄。1、護理部、科護士長、病區(qū)三級護理文書自動質(zhì)控。2、護理部、科護士長、病區(qū)三級護理文書手工質(zhì)控。3、護理文書組及時發(fā)現(xiàn)護理文書存在問題。4、完善信息化護理各項評估表格。每月每周每季度2013.3八、發(fā)揮各職能部門間的協(xié)作，共同解決臨床護理工作中存在的問題。1、與藥劑科共同監(jiān)管臨床科室的藥品管理。2、與檢驗科共同監(jiān)管血標本采集的環(huán)節(jié)質(zhì)量。3、與輸血科共同監(jiān)管輸血的各環(huán)節(jié)，完善輸血記錄，保證用血安全。九、針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。1、每月護理部有質(zhì)量分析，并在護士長例會通報。2、科護士長每月有質(zhì)量分析，再評價改進情況。3、病區(qū)每月質(zhì)量分析上傳護理部，并落實整改。4、對