1、有關(guān)住院病歷質(zhì)量評分標準的說明（一）根據(jù)2016年衛(wèi)生部頒發(fā)的新版病歷書寫基本規(guī)范，為了認真貫徹執(zhí)行該規(guī)范，進一步提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量，特制定住院病歷質(zhì)量評分標準。（二）住院病歷評分權(quán)重值為100分，根據(jù)所得權(quán)重分值劃分病歷等級：90分為甲級病歷；89分75分為乙級病歷；74分為丙級病歷。（三）本評分標準將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對住院病歷書寫提出明確要求的內(nèi)容作為單項否決的項目，單項否決的項目是病歷書寫中最基本和重點的要求，各級醫(yī)師必須做到。（四）根據(jù)問題病歷的嚴重程度，單項否決分為單項否決丙級和單項否決乙級兩種。（五）病歷中存在一項單項否決乙級者，應(yīng)繼續(xù)評定以最后評分定級；病歷

2、中存在兩項單項否決乙級者為丙級病歷。（六）本標準中單項否決丙級22條，單項否決乙級34條。四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（2016年版）項目基本要求扣分標準扣分分值病案首頁10分1、 基本項目填寫完整準確規(guī)范。2、 患者基本信息填寫完整準確規(guī)范。3.門（急）診診斷、出院診斷、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照。4、出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序。5、手術(shù)操作名稱正確、主次排列有序。6、入院時情況、出院情況按要求填寫。7、藥物過敏、血型、輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫。8、麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫。9、有病理診斷報告首頁應(yīng)

3、填寫。10、醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。11、首頁其他項目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。12.首頁費用信息準確、完整。1、首頁空白單項否決（丙級病歷）2、患者基本信息錯填或漏填1分/項3、患者基本信息填寫不規(guī)范0.5分/項4.門（急）診診斷漏填或錯填2分5、出院主要診斷錯填5分6、出院其他診斷漏填或錯填2分/項7、主要手術(shù)操作名稱漏填或錯填5分8、其他手術(shù)操作名稱漏填或錯填2分/項9、入出院情況漏填或錯填 1分/項10、藥物過敏、血型、輸血反應(yīng)漏填或錯填2分/項11麻醉方式、切口愈合等級漏填或錯填2分/項12、有病理報告，主要病理診斷

4、漏填或錯填2分13、首頁醫(yī)師未簽名或簽名錯誤0.5分/項14、首頁其他項目未填寫、填寫錯誤或填寫不規(guī)范0.5分/項15首頁費用信息漏填或錯填0.5分/項入院記錄20分1、主訴要突出病人主要癥狀體征時間，概括準確、描述清楚。2、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾?。?）發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因。（2）主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及病情變化的發(fā)展情況。（3）伴隨發(fā)病癥狀：病情進展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀。（4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查、診斷、治療以及療效。（5）一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。（

5、6）描述必須符合規(guī)范性語言要求。有鑒別診斷資料。3、既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括即往一般健康情況、疾病史、傳染病史、藥物或食物過敏史、各種手術(shù)史、預防接種史等），以及診治情況，平時健康狀況。4、個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。5、婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。婦產(chǎn)科?？撇v應(yīng)詳細描述婚育史及月經(jīng)史。6、家族史：與本病有關(guān)的遺傳史。主要親屬成員的健康狀

6、況。7、體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有?？苹蛑攸c檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄。8、輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。10、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)

7、過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評分標準同入院記錄）11、入院診斷：上級醫(yī)師首次查房確定的診斷12、初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨時修正診斷13.有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成1、無入院記錄（或再次入院記錄）單項否決（丙級病歷）2、入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在24小時內(nèi)完成單項否決（乙級病歷）3、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽名單項否決（丙級病歷）4、主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符3分5、現(xiàn)病史記錄不全及陳述者未簽字2分/項6、無完全民事行為能力的患者填寫為病

8、史陳述者單項否決（乙級病歷）7、發(fā)病時間未記錄2分8、起病緩急描述不清2分9、未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺2分10、未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀 3分11、未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果或欠缺2分12、未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺2分13、未描述既往疾病史2分14、未描述既往傳染病史2分15、未描述既往預防接種史2分16、未描述既往手術(shù)外傷史2分17、未描述既往輸血史2分18、未描述既往食物或藥物過敏史2分19、未描述個人史5分20、未描述婚育史2分21、未描述家族史2分22、兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長

9、發(fā)育史2分23、無體格檢查單項否決（乙級病歷）24、查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項 2分/項25、查體遺漏主要陽性體征或有鑒別意義的陰性體征2分/項26、無?？企w格檢查單項否決（乙級病歷）27、入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確或描述不清2分28、入院記錄無入院初步診斷5分29、入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏 5分30、入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名 5分31、再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)2分病程記錄25分1、首次病程記錄突出病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃，記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完

10、成。2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊扣病

11、例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對治療中的難點進行分析討論。4、病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、處理意見及效果。5、重要診療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。6、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等）的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。7、上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成，記

12、錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師意見，對病情的分析，對診斷治療及預后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。8、長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。9、治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理。10、更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果。11、交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。會診記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)填寫完整并有會診標識，住院時間超過30天應(yīng)有階段小結(jié)。12、新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄。13、有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄。14、有搶救醫(yī)

13、囑時應(yīng)有搶救記錄。15、自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人委托人或家屬的簽名。16、死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。17.輸血治療知情同意書是指輸血前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血病例病程記錄中應(yīng)有輸血前9項檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有輸血前評估記錄、輸血中記錄、輸血記

14、錄，內(nèi)容包括輸血原因、輸血成分、血型、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)，輸注后效果評價等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該記錄輸血量和出血量是否一致。18.病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷保存。放棄搶救、自動出院應(yīng)有患者或患者家屬簽字確認。19.產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄。1、未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄單項否決（乙級病歷）2、首次病程記錄無病例特點3分3、首次病程記錄無診斷依據(jù)單項否決（丙級病歷）4、首次病程記錄

15、無鑒別診斷單項否決（乙級病歷）5、首次病程記錄無診療計劃單項否決（乙級病歷）6、首次病程記錄診療計劃不全面、不具體5分7、首次病程記錄診斷依據(jù)不全3分8、病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名5分/次9、病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄5分10、病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄6分11、病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次）及時完成病程記錄8分12、病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全5分/次13、病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見3分/次14、重

16、要的治療措施未記錄或記錄不全3分/次15、病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析3分/次16、無重要輔助檢查記錄、無對檢查結(jié)果異常的分析或檢查不合理3分/次17、無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見、無危急值報告3分/次18、重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善3分/次19、未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明5分/次20、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南單項否決（乙級病歷）21、抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指南無指征使用抗菌素或者越級使用抗菌藥物單項否決（丙級病歷）22、修改診斷時，未記錄修改理由3分23、無病危（重）通知書單項否決（乙級病歷）24、病危（重）通知書描述不清（患者姓名、性

17、別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存）2分/項25、病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄單項否決（乙級病歷）26、入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄單項否決（乙級病歷）27、入院72小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄或上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃及缺病情評估3分28.上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見或住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；上級醫(yī)師查房內(nèi)容與下級醫(yī)師查房完全雷同，教學病歷上級醫(yī)師內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展。2分/次29.上級

18、醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名3分/次30.未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄單項否決（乙級病歷）31、搶救病人無搶救記錄單項否決（丙級病歷）32、搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間及措施及搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）或搶救記錄無標題2分/項33、確診困難或療效不佳病歷無疑難病例討論記錄5分34、疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見）2分/項35.死亡病人無死亡通知書2分36、死亡病人無死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進行討論5分37、死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加

19、人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名、無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見）2分/項38.死亡病例無是否尸檢告知1分39、無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄5分40、有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名）2分/項41、無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成（接班記錄24小時）單項否決（乙級病歷）42、交（接）班記錄未按規(guī)定書寫3分43、轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄單項否決（乙級病歷）44、無階段小結(jié)或階段小結(jié)未

20、按規(guī)定書寫3分45、會診病人無會診記錄（會診單）單項否決（乙級病歷）46、會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名），會診單無標識3分/項47.申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況5分48、常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時內(nèi)完成5分49、急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）3分50、輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名單項否決（丙級病歷）51、輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號

21、、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)生簽名并填寫日期）2分/項52、輸血病人未做輸血前相關(guān)九項檢查單項否決（乙級病歷）53、輸血病人無輸血前評估、輸血記錄、輸血后評價記錄、輸血反應(yīng)或輸血記錄單填寫不全等5分54、無特殊檢查、特殊治療記錄5分55、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名單項否決（丙級病歷）56、重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知5分/次57、自動出院、放棄治療無記錄5分58、未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽字2分59、無出院前一天或

22、當天的病程記錄，或無上級醫(yī)師同意出院的意見2分60、患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄61.無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）單項否決（乙級病歷）62.新生兒性別錯誤單項否決（丙級病歷）手術(shù)科室相關(guān)記錄10分1、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；術(shù)前討論；手術(shù)風險評估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者術(shù)后及時完成。術(shù)后當天的病程記錄要及時完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房。2、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病

23、程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。3.手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。1、手術(shù)無術(shù)前小結(jié)5分2、術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并

24、記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）2分/項3、病情較重的患者或難度較大的手術(shù)（根據(jù)本醫(yī)院具體規(guī)定）無術(shù)前討論單項否決（乙級病歷）4、無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人（被委托人）簽名單項否決（丙級病歷）5、手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）或缺被委托人簽名2分/項6、無麻醉同意書或無簽名單項否決（丙級病歷）7、麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意

25、見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）2分/項8、無術(shù)前一天手術(shù)者查看病人的病程記錄或無麻醉術(shù)前訪視記錄5分9、麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）2分/項10、無麻醉記錄單單項否決（丙級病歷）11.麻醉記錄描述不清（應(yīng)符合ws329-2011）2分/項12、無手術(shù)記錄或24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄單項否決（丙級病歷）13、手術(shù)記錄描述不清一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷

26、、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中標本處理、出血量、輸血量、入出量應(yīng)與麻醉記錄相一致，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理3分/項14.主刀醫(yī)師或助醫(yī)師書寫手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名 5分15、無手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風險評估表（越級開展手術(shù)）單項否決（丙級病歷）16、手術(shù)安全核查記錄描述不清（按國家衛(wèi)計委規(guī)定的手術(shù)安全核查相關(guān)內(nèi)容逐項核查）1分/項17、術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項）2分/項18、無術(shù)后首次病程記錄或無麻醉術(shù)后訪視記錄5分19、術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄或無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄2

27、分/項20、無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄單項否決（乙級病歷）21、麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）2分/項22.手術(shù)計劃核準書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批單項否決（乙級病歷）23.急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄單項否決（乙級病歷）24.手術(shù)風險評估表未能術(shù)前完成單項否決（乙級病歷）25.手術(shù)風險評估表內(nèi)容記錄缺項、不規(guī)范或缺相關(guān)人員簽名1分/項出院（死亡）記錄10分1、出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡24小時內(nèi)完成，內(nèi)

28、容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書。2、出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。1、出院病人無出院記錄或死亡病人無死亡記錄單項否決（丙級病歷）2、患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄單項否決（丙級病歷）3、患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄單項否決（丙級病歷）4、出院記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

29、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）2分/項5、死亡記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘）2分/項6.無死亡證明書5分7、出院記錄（死亡記錄）無醫(yī)師簽名5分8、出院記錄（死亡記錄）無入院診斷或入院診斷錯誤2分9、無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果2分10、無主要診治經(jīng)過4分11、治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯）或無治療效果2分12、無出院診斷單項否決（乙級病歷）13、出院診斷填寫錯誤5分14、無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全3分15、出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給

30、藥途徑、用藥時間或藥名、劑量寫錯）2分/項16、出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決（乙級病歷）17、死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑體溫單不符 3分18、出院診斷名稱不全或主次錯誤 3分知情同意書10分1. 使用自費項目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（應(yīng)有是否進口、國產(chǎn)和價格范圍的選擇）2. 患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重）通知書”3. 選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書4. 每位患者必須簽署離院責任書5. 患者外出檢查應(yīng)簽署患者外出檢查風險告知書6. 非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書1.使用自費項目、特殊用藥、高耗材

31、無患者簽名的知情同意書 2分2.病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)5分3.放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決（乙級病歷）4.無患者簽署的離院責任書5分5.無患者簽署的外出檢查風險告知書5分6.非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托書簽署知情同意書單項否決（乙級病歷）7.無特殊檢查、特殊治療同意書單項否決（乙級病歷）8.特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名）2分/項9.無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書單項否決（乙級病歷）輔助檢查5分1、住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2、腫瘤病人應(yīng)有病理報告單。3.手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、hbgag、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）4.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報告單回報一致5.住院期間檢查報告單完整無遺漏1、無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告。單項否決（乙級病歷）2、凡