1、呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)及相關(guān)知識,一、定義,因喉部或其他鄰近組織的病變,使喉部通道(特別是聲門處)發(fā)生狹窄或阻塞,引起呼吸困難者，稱喉阻塞或喉梗阻（laryngeal obstruction)。,二、病因,炎癥 外傷 水腫 腫瘤,異物 畸形 麻痹 鄰近器官壓迫,病因,1、炎癥： 小兒急性喉炎 小兒急性喉、支氣管炎 急性會厭炎 鄰近組織感染：咽后壁膿腫、下頜下淋巴結(jié)炎、下頜下膿腫、口底蜂窩組織炎。 特殊感染：白喉、梅毒、結(jié)核、麻風(fēng)。,急性會厭炎 (Acute epiglottitis),病因,2、外傷： 喉外傷、喉內(nèi)傷如： 挫傷、擠壓傷、頸部或喉部的切割傷（刎頸或他殺）、扼勒（自縊或勒喉）

2、、火器傷、爆炸傷、理化及醫(yī)源性損傷。病理生理 早期：粘膜腫脹、軟骨骨折移位 后期：疤痕、粘連,病因,3、水腫： 血管神經(jīng)性水腫 藥物過敏（變態(tài)反應(yīng)）如服碘化鉀或乙酰水楊酸，偶可致喉水腫。 氣管插管時間過長或操作不當(dāng) 支氣管鏡檢查操作不當(dāng),病因,4、腫瘤： 喉囊腫、喉息肉 喉癌、小兒喉乳頭狀瘤,喉息肉,小兒喉乳頭狀瘤,喉癌,喉囊腫,病因,5、異物：,1歲女嬰 不明原因不愿進(jìn)食、流口水、嗆咳、喉喘鳴7月 8家醫(yī)院診斷:氣管炎 抗炎 治療無效 ？,喉側(cè)位X片 咽喉異物,頂針！,處理？,痙攣,病因,6、畸形 先天性喉蹼 先天性喉喘鳴,病因,7、麻痹： 聲帶癱瘓（或麻痹）單側(cè)癱瘓者喉梗阻不重或無梗阻現(xiàn)象

3、。 先天性心臟病常致左側(cè)喉返神經(jīng)癱瘓。 新生兒有時出現(xiàn)此癥，由于分娩時損傷頸部迷走神經(jīng)所致。兩側(cè)癱瘓者聲帶固定不動，吸氣時聲門不能張開，可發(fā)生嚴(yán)重喉梗阻。 甲狀腺手術(shù)偶可損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)。,聲帶癱瘓,病因,8、鄰近器官壓迫： 頸部或口咽部腫瘤的壓迫 地方性甲狀腺腫,二、臨床表現(xiàn),吸氣性呼吸困難。 吸氣性喉鳴。 吸氣性軟組織凹陷。 聲音嘶啞。 缺氧癥狀。 心力衰竭。 咳嗽聲：哮吼樣或犬吠樣。,1、吸氣性呼吸困難 表現(xiàn)吸氣運(yùn)動加強(qiáng)，時間延長，吸氣深慢費(fèi)力。 原理與聲門解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：聲門是喉腔最狹窄處，兩側(cè)聲帶向內(nèi)上傾斜，吸氣 時氣流向內(nèi)下推壓，使聲門更向內(nèi)下靠攏而變狹。,一、阻塞癥狀,表現(xiàn)：吸氣時

4、喉部鳴 響，重者隔室可聞。原理：吸氣時氣流通 過狹窄聲門， 產(chǎn)生摩擦 顫動 所致。,2、吸氣性喉喘鳴,表現(xiàn)：吸氣時胸骨上窩，鎖骨上窩,肋間隙，上腹部軟組織內(nèi)陷，稱四凹征。,3、吸氣性四凹征,臨床表現(xiàn),吸氣性呼吸困難 為喉梗阻的重要癥狀和體癥，主要表現(xiàn)為吸氣相延長，其機(jī)制為喉部因炎癥或壓迫使喉腔變窄，吸入空氣量減少，正常情況下，聲帶邊緣略長向上斜，因缺氧需要用力吸氣，聲帶邊緣被向下推移，使本已變窄得聲門變得更狹窄，致吸氣更困難。 兒童的會厭軟骨且向后傾，因用力吸氣使會厭更向后傾，致吸氣困難加重。,喉梗阻可分為4度,度：活動時出現(xiàn)吸氣性呼吸困難 安靜時無呼吸困難表現(xiàn)。活動或哭鬧時，有輕度吸氣性呼吸

5、困難，稍有吸氣性喉喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。 度：安靜時即有吸氣性呼吸困難 安靜時也有輕度吸氣性呼吸困難，吸氣性喉鳴和吸氣期胸廓周圍軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，亦無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。,喉梗阻可分為4度,度：度+煩躁不安 吸氣期呼吸困難明顯，喉喘鳴聲甚響，三凹征或四凹征顯著。并因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，不易入睡，不愿進(jìn)食，脈搏加快等癥狀。 度：度+明顯缺氧征象（手足亂動、出冷汗、面色蒼白、紫紺等） 呼吸極度困難。由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳增多，患者坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或發(fā)紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細(xì)弱，血壓下降，大小便失禁等。如不及時搶救，可因

6、窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。,【診斷說明】,根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，喉梗阻的診斷不難，檢查咽、喉、胸部以明確梗阻原因，并應(yīng)與下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鑒別。 如呼吸困難時主要在下胸部出現(xiàn)凹陷，應(yīng)考慮肺炎。 支氣管哮喘病及毛細(xì)支氣管炎的呼吸困難則以呼氣性為主； 氣管不完全梗阻表現(xiàn)為混合性呼吸困難。 胸部X線透視檢查以排除肺炎、肺不張及先天性心臟病等。 必要時可作纖維喉鏡或直接喉鏡檢查。 如認(rèn)為細(xì)菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培養(yǎng)。 破傷風(fēng)也易發(fā)生喉痙攣，但同時伴有其他肌痙攣，易于識別。 其他發(fā)生呼吸道梗阻的疾病，還有急性會厭炎及血管環(huán)壓迫氣管。,三種阻塞性呼吸困難的鑒別要點(diǎn),一度：明確病因，針對病因進(jìn)行

7、積極治療。如由炎癥引起者，應(yīng)積極使用抗生素和足量類固醇激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，一般可不做氣管切開術(shù)。 二度：積極治療病因，一般炎性疾病，用類固醇和抗生素治療，大都可以避免做氣管切開術(shù)，但因酌情做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備工作。若為呼吸道異物，應(yīng)立即取除。如為喉部腫瘤,喉外傷，雙側(cè)聲帶麻痹等可考慮作氣管切開術(shù)。,治療原則：,2020/8/28,31,可編輯,三度：因炎癥引起的喉阻塞，在嚴(yán)密觀察呼吸變化的情況下，可先試用藥物治療和給氧，并做好氣管切開術(shù)的準(zhǔn)備。若經(jīng)保守治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時間過長，全身情況較差者時，應(yīng)及早手術(shù)，以免造成窒息或心力衰竭。因腫瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行氣管切開術(shù)

8、，待呼吸困難解除后，再根據(jù)不同病因，給予相應(yīng)治療。 四度：立即行氣管切開術(shù)。若病情十分緊急時，可先行環(huán)甲膜切開術(shù)。,治療原則：,思考題,1.喉阻塞病因 2.喉阻塞臨床表現(xiàn) 3.喉阻塞分度 4.吸氣性呼吸困難與呼氣性呼吸困難鑒別 5.不同程度喉梗阻如何選擇治療方案,1、氣管插管術(shù),適應(yīng)證,1、急性喉阻塞：如新生兒呼吸困難、急性感染性喉阻塞、頸部腫塊壓迫喉氣管引起呼吸困難，緊急氣管切開術(shù)預(yù)先置入氣管插管以解除呼吸困難者。 2、需抽吸下呼吸道滯留的分泌物，或各種原因?qū)е碌暮粑δ芩ソ?，需進(jìn)行人工呼吸者。,常用氣管內(nèi)插管方法,（一）明視插管術(shù) 1、經(jīng)口腔明視插管 2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù) （二）盲探插管術(shù)

9、 1、經(jīng)口腔盲探插管術(shù) 2、經(jīng)鼻腔盲探插管術(shù) （三）清醒插管術(shù),麻醉,靜脈誘導(dǎo)插管法：常用藥有25硫噴妥鈉、羥乙酸鈉、安定及芬氟合劑等，可以配合肌松藥如琥珀膽堿作快速插管或加表面麻醉插管。 清醒插管：病人清醒或給予適量鎮(zhèn)靜及催眠藥的狀態(tài)下，施行完善的表面麻醉，然后插管。適用于呼吸道不完全性梗阻、飽胃、張口障礙等特殊情況的病人。,插管步驟1,插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉?xiàng)l件下按步驟操作：,插管步驟2,左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。

10、鏡片進(jìn)入咽喉部并見到會厭。 彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。 將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機(jī)。,注意事項(xiàng)1,插管操作中必須輕輕柔。 選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸交換。 導(dǎo)管尖端通過聲門后再深入56cm，使套囊全部越過聲門，但不要誤入一側(cè)支氣管或食道。,注意事項(xiàng)2,套囊充氣恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁 缺血壞死。 放置好手術(shù)體位后應(yīng)試行氣管內(nèi)吸引，并檢查導(dǎo)管是否通暢。,并發(fā)癥,1損傷： 牙齒松動或脫落、粘膜出血等。

11、 2神經(jīng)反射： 嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。3炎癥： 插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,氣管內(nèi)插管困難的原因,1、解剖因素：肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭（甲狀軟管上凹與頦中點(diǎn)的水平和垂直距離皆很?。┒际窃斐刹骞芾щy的解剖因素。其原因是無法消除經(jīng)咽部軸線所構(gòu)成的角度，甚至連會厭都無法暴露清楚。 2、病理因素：常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。,2、環(huán)甲膜切開術(shù)(c

12、ricothyroidotomy),環(huán)甲膜切開術(shù)適應(yīng)證,是用于需緊急搶救的喉阻塞的病人，來不及作氣管切開術(shù)的暫時性急救方法。,環(huán)甲膜切開術(shù)之切口,摸清甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨的位置，于甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨間隙作一長約34cm橫行皮膚切口。,環(huán)甲膜切開術(shù)之切口,分離頸前肌層，迅速行環(huán)甲膜處橫切口，長約1cm直至喉腔完全切通，用止血鉗撐開，插入氣管套管。,環(huán)甲膜切開術(shù)注意事項(xiàng),插管時間不超過48小時。 一旦有條件應(yīng)及時作常規(guī)氣管切開術(shù)。,3、環(huán)甲膜穿刺術(shù),環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證：,急性喉阻塞， 尤其是聲門區(qū)阻塞, 嚴(yán)重呼吸困難, 來不及建立人工氣道。 插管插不上。 無其他改善呼吸的條件。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作步驟

13、：,1. 患者取仰臥位，去掉枕頭，肩部墊起，頭部后仰。 2. 在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨之間正中處可觸到一凹陷，即環(huán)甲膜，此處僅為一層薄膜，與呼吸道相通，為穿刺位置。 3. 局部常規(guī)消毒后，以1%普魯卡因1ml局麻。,環(huán)甲膜穿刺術(shù)操作步驟：,4. 術(shù)者左手手指消毒后，以食、中指固定環(huán)甲膜兩側(cè)，右手持注射器從環(huán)甲膜垂直刺及，當(dāng)針頭刺入環(huán)甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空氣，患者可出現(xiàn)咳嗽反射。 5. 注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉劑，如地卡因等。然后再根據(jù)穿刺目的進(jìn)行其它操作，如注入藥物或換1518號大針頭刺入，以解除氣道阻塞造成的通氣障礙等 6. 如發(fā)生皮下氣腫或少量出血予以對癥治療。

14、,3、氣管切開術(shù),氣管切開術(shù)適應(yīng)癥：,喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。 下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、顱腦病變、重癥肌無力、多發(fā)神經(jīng)炎、呼吸道燒傷、胸部外傷。 某些手術(shù)的前置手術(shù)：頜面部、口腔、咽喉部手術(shù)，防止血流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸者。 某些下呼吸道異物 ， 可考慮施行氣管切開術(shù)后加以取除異物。,氣管切開術(shù)方法,體位：墊肩，頭后仰。 麻醉：局麻。 切口：縱切或橫切。 分離頸前帶狀肌。 暴露氣管。 切開氣管。 插入氣管套。 固定氣管套。 縫合切口。,經(jīng)喉氣管插管與氣管切開優(yōu)點(diǎn)比較,經(jīng)喉氣管插管的優(yōu)點(diǎn)： 簡單、快速地建立人工氣道，技術(shù)要求低避免手術(shù)早期并發(fā)癥：出血，氣管后壁損傷，避免手術(shù)晚期并發(fā)癥：傷口感染，復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)損傷，氣管狹窄放置費(fèi)用低（不考慮維持）,氣管切開的優(yōu)點(diǎn)：,造口建立后，方便保持口腔衛(wèi)生，減少感染源，吸引分泌物效果好，管腔阻塞發(fā)生率低；改善患者舒適性，鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)痛）需求少；保